Rapport cétogène
Le rapport cétogène est défini comme le rapport entre grammes de matières grasses et grammes de glucides plus protéines. Des ratios plus élevés entraînent des degrés de cétose plus élevés. Traditionnellement, le KD a été calculé sur la base de ratios spécifiques, basés sur l’âge du patient. Les nourrissons et les adolescents ont généralement commencé avec un ratio de 3: 1 et les autres enfants avec un ratio de 4: 1. Le rapport alimentaire a été ajusté pour maintenir les cétones urinaires dans la fourchette modérée à élevée (80-160 mg / dL). Bien que des ratios plus élevés puissent conférer un meilleur contrôle des crises, ils peuvent également entraîner une plus faible tolérance du régime alimentaire (Nylen et al. 2005).
Une enquête sur l’utilisation mondiale du KD a montré que les centres en Inde et en Asie utilisent des ratios plus faibles avec un bon succès (Kossoff et McGrogan JR, 2005). De plus, les variations « plus récentes » du régime alimentaire, telles que le régime Atkins modifié et le régime à faible indice glycémique, ont des ratios significativement plus faibles, mais une efficacité similaire au régime traditionnel (Kossoff et al. 2003, Pfeifer et Thiele, 2005).
Des études ont évalué l’association entre des ratios cétogènes plus élevés et un meilleur contrôle des crises. Chez les animaux, des ratios plus élevés sont en corrélation avec une plus grande efficacité. Bough a nourri des groupes de rats KDs avec des rapports variant de 1:1 à 9:1 (Bough et al. 2000). Tous les régimes étaient limités en calories à environ 90% des besoins quotidiens normaux. Les animaux ont été maintenus au régime alimentaire de P37 à P57-58, lorsque des tests visant à déterminer la sensibilité aux crises aux crises induites par le pentylènetétrazole (PTZ) ont été effectués. La prise de poids et le degré de cétose ont été évalués pour chaque groupe. Des rapports plus élevés étaient significativement corrélés avec un gain de poids plus faible et des niveaux moyens plus élevés de B-hydroxybutyrate (p < 0,05 pour les deux). L’efficacité était significativement plus grande pour les animaux nourris avec des régimes supérieurs à un rapport 6: 1, par rapport à ceux nourris avec des rapports 4: 1 ou 5: 1 (p = 0,009 et p = 0,02), comme en témoigne une plus grande résistance aux crises.
Seo a comparé l’efficacité et la tolérabilité d’un régime 3:1 et 4:1 chez 76 enfants atteints d’épilepsie insoluble (Seo et al. 2007). Les groupes étaient comparables pour l’âge, le sexe et la fréquence des crises, mais le groupe 3: 1 avait plus de patients présentant des crises partielles. L’efficacité était plus élevée avec un rapport 4: 1 (p < 0,05) – à 3 mois, 55% dans le groupe 4: 1 contre 31% dans le groupe 3: 1 étaient sans crise. Dix des 22 enfants qui n’avaient pas de crise d’épilepsie au régime 4: 1 à 3 mois sont passés à un régime 3: 1 et tous sont restés sans crise d’épilepsie. Douze des 22 enfants qui n’étaient pas sans crises suivant un régime 3: 1 à 3 mois sont passés au régime 4: 1; alors que 75% ont connu une réduction supplémentaire des crises, aucun n’est devenu sans crises. Fait intéressant, aucune différence significative dans les niveaux de cétone n’a été trouvée entre les groupes 4: 1 et 3: 1. En ce qui concerne la tolérabilité, les enfants ont présenté une intolérance gastro-intestinale significativement moins élevée dans le rapport 3: 1 que dans le rapport 4: 1 (p < 0,05), bien qu’il n’y ait pas eu de différence significative dans les taux d’entretien entre les groupes. Les auteurs ont recommandé de commencer un régime à ratio plus élevé et de diminuer le ratio chez les personnes présentant une intolérance gastro-intestinale significative.
Le régime Atkins modifié n’a aucune restriction sur les protéines, les calories ou les liquides, et peut être une option pour les patients incapables de tolérer le KD traditionnel plus restrictif. Vingt enfants âgés de 3 à 8 ans ont été traités de manière prospective pendant six mois avec ce régime (Kossoff et al. 2006). Les glucides étaient initialement limités à 10 grammes par jour et les graisses étaient encouragées. À six mois, 80% sont restés au régime, 65% ont connu une réduction > 50% et 35% une réduction supérieure à 90% des crises. Ces résultats étaient comparables à ceux d’une vaste étude prospective de la KD traditionnelle, dans laquelle 51% avaient une > 50% et 32 % avaient une réduction supérieure à 90 % des crises (Freeman et al. 1998). Tous les enfants sous régime Atkins modifié ont atteint une cétose modérée dans les 4 jours suivant le début du régime. Alors que seulement 29% ont maintenu une cétose importante à long terme, 80% des personnes ayant perdu une cétose urinaire importante n’ont pas perdu le contrôle des crises, ce qui suggère que le degré de cétose peut être moins important qu’on ne le pensait auparavant.
Bien que le régime Atkins modifié semble tout aussi efficace que le KD traditionnel, la limite idéale de glucides de départ n’était pas connue. Kossoff a effectué une comparaison aléatoire et croisée des limites quotidiennes de glucides chez 20 enfants (randomisées à 10 ou 20 grammes/ jour) (Kossoff et al. 2007). À trois mois, 60% des 10 grammes contre seulement 10% des 20 grammes ont obtenu une réduction supérieure à 50% des crises (P = 0,03). Les taux de cétones et les rapports cétogènes n’étaient pas significativement plus élevés dans le groupe de 10 grammes et aucun des deux n’était prédictif de l’efficacité. Seize enfants ont croisé le bras opposé à 3 mois – 82% n’ont présenté aucun changement dans la fréquence des crises. Dans l’ensemble, la majorité (82%) a estimé que le régime de 20 grammes était plus tolérable. En conclusion, une plus grande restriction des glucides semblait améliorer l’efficacité au début, mais les glucides pouvaient être libéralisés à trois mois sans aggravation des crises.
Une forme encore moins restrictive du KD, le traitement à faible indice glycémique (LGIT), a été utilisée chez 20 patients atteints d’épilepsie réfractaire (Pfeifer et Thiele, 2005). Les glucides ayant un indice glycémique < 50 par rapport au glucose ont été autorisés, et les glucides totaux ont été limités à 40-60 grammes par jour. Onze patients ont été initiés de novo, dont huit (73%) ont connu une réduction supérieure à 50% des crises, et 4 (36%) ont atteint l’absence de crise. Neuf patients ont été passés au LGIT en raison de leur incapacité à tolérer un KD traditionnel – seulement 2 (22%) ont connu une aggravation des crises.
Les travaux ci-dessus suggèrent que de nombreux patients parviennent à un contrôle des crises avec des ratios cétogènes plus faibles que ceux utilisés traditionnellement, avec une meilleure tolérance du régime alimentaire. Cependant, dans une minorité, des ratios plus élevés se traduisent par une meilleure efficacité.
