Le prurit est un symptôme courant chez les patients atteints d’insuffisance rénale terminale (IRT). Dans les séries plus anciennes, jusqu’à 90% des patients étaient atteints de prurit, mais maintenant entre 20% et 50% sont touchés.1-3 Le prurit survient indépendamment de la cause de l’ESRD, et les patients sous péritonéale et hémodialysée présentent un prurit à des taux similaires. Toutes les races, les deux sexes et tous les âges peuvent développer un prurit ESRD.4 Les néphrologues ont reconnu et documenté l’impact significatif des démangeaisons sur la qualité de vie des patients atteints d’IRT. De plus, le prurit est un prédicteur indépendant de l’augmentation de la mortalité, probablement en raison de l’effet sur la qualité du sommeil d’un patient.
La base pathogène du prurit dans l’insuffisance rénale est inconnue. L’insuffisance rénale doit être sévère pour être associée à un prurit. La résolution des démangeaisons, quoique lentement dans certains cas, après une transplantation rénale suggère qu’un facteur normalement éliminé par le rein mais qui n’est pas efficacement éliminé pendant la dialyse joue un rôle. La xérose est fréquente chez les patients atteints d’IRT et peut contribuer au prurit. Le prurit ESRD est associé à une élévation de la protéine C-réactive et d’autres cytokines inflammatoires, ce qui suggère qu’il existe un composant inflammatoire dans cette forme de prurit. Les anomalies du métabolisme du calcium qui se produisent lors du réglage de l’ESRD peuvent entraîner la formation de cristaux de phosphate de calcium dans la peau. Ces cristaux peuvent stimuler les récepteurs des démangeaisons. Comme dans le prurit hépatique, les opioïdes endogènes peuvent jouer un rôle important dans la médiation de la démangeaison associée à l’ESRD. Une fois que le prurit chronique s’est produit, il peut y avoir des modifications secondaires des nerfs de la peau et peut-être du système nerveux central qui améliorent la perception / sensation de démangeaison (sensibilisation centrale).
Les caractéristiques cliniques du prurit ESRD sont variables.1 Le prurit peut être constant ou intermittent. Le dos est la zone la plus souvent touchée, mais les bras, la tête et l’abdomen sont également fréquemment touchés. Les excoriations sans lésions primaires et l’épargne de la zone papillon du dos sont typiques. Les patients atteints d’ESRD, en particulier s’ils sont attribuables au diabète sucré, développent fréquemment des nodules kératotiques qui, à la biopsie, montrent un trouble perforant. Ceux-ci représentent des nodules de prurigo et sont un marqueur de prurit sévère et à long terme.
Le traitement du prurit rénal est souvent gratifiant car le dermatologue dispose de nombreuses options, dont certaines sont généralement efficaces. Le traitement commence par des agents topiques. Le traitement de la xérose avec une hydratation et des soins de la peau doux peut être très bénéfique.5 L’ajout de produits topiques apaisants contenant du menthol ou de la pramoxine peut être essayé.6 La capsaïcine topique peut également être bénéfique pour les patients atteints de prurit localisé. Le tacrolimus topique a considérablement réduit le prurit de 80% dans une étude chez des patients atteints de prurit ESRD, mais le véhicule a donné un résultat similaire.7 Pour le prurit localisé, cela pourrait être considéré comme une option, mais pour les démangeaisons généralisées, l’absorption systémique et le coût sont des limites.
Les antihistaminiques standard de première et de deuxième génération ont généralement une valeur limitée. Cependant, la doxépine 10 mg une ou deux fois par jour s’est avérée efficace.8 Niveaux sanguins peuvent être surveillés améliorant la sécurité. La mirtazépine 15-30 mg / j est une autre option. Le montélukast et le cromolyn sodique, des agents utilisés dans les troubles allergiques, ont montré une efficacité dans le prurit ESRD.9,10
Une dialyse adéquate et efficace est essentielle pour soulager le prurit dans l’ESRD.10 Le contrôle du calcium et du phosphore semble particulièrement important.11 En outre, le traitement de la carence en fer sous-jacente peut atténuer les démangeaisons.12
L’administration de 300 mg de gabapentine après chaque dialyse a été démontrée dans de multiples études pour améliorer le prurit ESRD.13 La réponse au traitement, bien qu’elle ne soit pas universelle, est généralement durable et, lorsqu’elle est efficace, constitue un nouvel ajout très sûr pour le traitement du prurit ESRD. La prégabaline peut être également efficace.14
La photothérapie ultraviolette B (UVB), en particulier les UVB à large bande, est fréquemment efficace contre le prurit ESRD.15 NB-UVB et UVA seuls ne semblent pas aussi efficaces. Commencer trois fois par semaine et réduire à un entretien une ou deux fois par semaine peut souvent contrôler le prurit.
Les antagonistes opiacés standard, la naltrexone et le butorphanol, peuvent être essayés mais n’ont pas été universellement bénéfiques. La nalfurafine, un agoniste kappa, a montré une amélioration modeste et constitue une nouvelle option potentielle pour le traitement du prurit ESRD.16
Chez les patients réfractaires, de nouvelles approches peuvent être utiles. L’administration de 1 mg de ganisétron par voie orale deux fois par jour peut être efficace, mais un autre antagoniste des récepteurs de la sérotonine de type 3, l’ondansétron, est inefficace.17 L’administration de 600 mg de pentoxyfilline une fois après chaque dialyse, bien que mal tolérée par certains patients, s’est avérée raisonnablement efficace en petite série.2 La thalidomide à la dose de 100 mg par jour a réduit rapidement le prurit en une série et doit être envisagée chez les patients réfractaires, en particulier ceux présentant des nodules de prurigo.18 Chez les patients les plus gravement atteints, 5 mg de nicergoline par voie intraveineuse pendant la dialyse peuvent être essayés.3 L’acupuncture et d’autres modalités physiques peuvent être bénéfiques.1,19
