Discussion
L’endométriose est principalement observée chez les femmes entre la ménarche et la ménopause en raison de taux fluctuants d’œstrogènes et de progestérone, nécessaires à la stimulation du tissu endométrial. Cette maladie affecte environ 6 à 10% des femmes en âge de procréer. En outre, cette pathologie peut être observée en période post-ménopausique de manière atypique pouvant entraîner de graves complications.
Trois types d’endométriose sont décrits selon la morphologie et la localisation: endométriose ovarienne, péritonéale superficielle et infiltrante profonde (DIE). La mort envahit le plus souvent l’espace rectovaginal, les ligaments utérosacraux, l’intestin ou les voies urinaires. Notre cas était une mort à cause de l’invasion urétérale droite.
Une atteinte des voies urinaires par endométriose est observée chez 1% des femmes atteintes d’endométriose pelvienne et l’organe urinaire le plus affecté est la vessie. L’endométriose urétérale (UE) est un phénomène grave rare et généralement asymptomatique pouvant provoquer une uropathie obstructive unilatéralement ou bilatéralement. Ceci peut être observé dans une maladie minimale ou étendue: l’UE est une expression de la MORT et est généralement liée à d’autres sites d’endométriose tels que l’espace rectovaginal, les ligaments utérosacraux, le tractus intestinal et le paramètre. Il est proposé que les segments distaux des uretères, généralement le côté gauche, soient plus fréquemment impliqués en raison des organes reproducteurs voisins. Dans notre rapport de cas, le segment urétéral envahi était également la partie distale, mais un point intéressant était qu’il se trouvait du côté droit. L’uretère gauche était normal et aucun signe d’endométriose n’a été observé. Nous n’avons suspecté aucun tissu endométrial pendant la chirurgie et n’avons effectué aucune biopsie pour la mise en scène de l’endométriose.
Il existe deux types pathologiques majeurs d’endométriose urétérale: intrinsèque et extrinsèque. Le type extrinsèque est le plus courant et causé par une invasion de l’adventice de l’uretère ou du tissu conjonctif environnant par des cellules glandulaires ou stromales de l’endomètre. D’autre part, le type intrinsèque d’endométriose urétérale peut être défini comme une atteinte de muscularis propria, de lamina propria ou de la lumière urétérale avec les tissus de l’endomètre. Notre patiente présentait une endométriose urétérale droite intrinsèque, confirmée par le résultat pathologique, l’invasion de la lumière provoquant une sténose focale.
Les symptômes de l’endométriose des voies urinaires peuvent prêter à confusion en raison de son large spectre. Bien que seulement présente dans 20% des cas, l’hématurie brute cyclique est pathognomonique pour l’endométriose vésicale. Si une femme en âge de procréer présente ces symptômes sans infection documentée, une endométriose doit être suspectée. Les symptômes sont particulièrement aggravés pendant les règles, car le sang augmente dans les organes envahis, ce qui peut distendre les tissus environnants ou le péritoine. Les symptômes de notre cas étaient uniquement une douleur au flanc droit, une dysurie et une douleur suprapubique. Elle n’avait aucune plainte de dysménorrhée, de dyspareunie ou d’infertilité. En outre, elle ne se plaignait d’aucun symptôme urinaire cyclique, suspect d’endométriose urinaire. Un examen vaginal doit être effectué chez toutes les patientes présentant une suspicion d’endométriose. Elle a subi un examen vaginal normal avant la chirurgie et lors de visites de suivi.
Les modalités de traitement de l’UE sont un dilemme; mais les principaux objectifs du traitement doivent être la préservation de la fonction rénale, le soulagement de l’obstruction et la prévention des récidives. L’hormonothérapie ne modifie pas l’obstruction secondaire au tissu fibreux et aux adhérences dans l’UE. Nous n’avons pas préféré une hormonothérapie chez notre patient en raison de l’obstruction urétérale et de l’hydrourétéronéphrose sévère. S’il y avait eu un retard dans le traitement de notre patient, la fonction rénale aurait pu être perdue. Bien que le traitement médical puisse être efficace dans certains cas de DÉCÈS, il existe un accord entre différents experts pour éliminer toutes les lésions endométriotiques visibles, en particulier les lésions endométriotiques profondes pendant la chirurgie.
Un traitement chirurgical est obligatoire chez les patients présentant des symptômes persistants et / ou une hydrourétéronéphrose. Les approches laparoscopiques telles que l’urétérolyse, l’urétérostomie, l’urétérectomie distale, la réimplantation urétérale ou les sténoses urétérales secondaires à l’UE peuvent être réalisées avec les avantages d’une exposition supérieure, d’une vue agrandie et d’une identification facile de la maladie dans le péritoine ou le bassin.
Les modalités chirurgicales de l’UE peuvent varier selon le type intrinsèque ou extrinsèque. Une urétérolyse élective par approche laparoscopique ou ouverte doit être indiquée chez les patients présentant une UE extrinsèque, en cas de lésion extrinsèque < 3 cm et / ou d’atteinte urétérale non obstructive. L’urétérolyse est contrindiquée chez les patients présentant une UE intrinsèque en raison d’un taux de récidive élevé et d’une sténose urétérale. Le traitement des patients ayant un UE intrinsèque comprend une résection de l’uretère, si le segment affecté est > 3 cm et en dessous du niveau des vaisseaux iliaques. Nous avons préféré une urétérectomie partielle ouverte et une urétéroneocystostomie avec lambeau de Boari pour notre cas en raison de l’UE intrinsèque, qui impliquait un segment > 3cm dans l’uretère distal droit. Le manque d’expertise en chirurgie laparoscopique reconstructive nous a fait préférer l’approche ouverte pour ce patient.
