Discussion
La douleur référée est une perception de la douleur éloignée du site du stimulus, dont le mécanisme est mal compris. La douleur référée est une caractéristique bien reconnue de la douleur arthritique à la hanche. Cela est probablement dû à l’anatomie nerveuse du bassin et de la jambe. L’articulation du genou est innervée par les branches des nerfs fémoral et sciatique en avant et en arrière par les branches des nerfs sciatique, obturateur et saphène.2
Khan et al ont étudié la distribution de la douleur dans les membres inférieurs chez 60 patients en attente d’arthroplastie de la hanche. Ils ont constaté que non seulement la douleur antérieure au genou est rapportée chez 69% des patients, mais que la douleur sous le genou a également été rapportée dans 47% des cas, soulignant que la distribution de la douleur à la hanche peut être inattendue.1 Wang et al, dans une étude diagnostique, ont évalué 255 patients atteints d’une maladie de la hanche et d’une douleur ipsilatérale au genou avant et après une arthroplastie de la hanche. Ils ont observé que la maladie de la hanche est généralement associée à une douleur au genou ipsilatérale qui s’est améliorée après une arthroplastie de la hanche.3
Bien que la douleur au genou en tant que présentation de la douleur à la hanche soit reconnue dans la littérature et comprise, en partie, par l’anatomie, le retard dans le diagnostic reste un problème dû à l’incapacité d’apprécier ce phénomène connu. Yilmaz et al présentent un cas de douleur à la hanche se présentant comme une douleur isolée au genou, avec des examens radiologiques normaux du genou entraînant un retard de 9 mois dans le diagnostic d’un défaut cortical de la tête fémorale gauche.4 Emms et al présentent un cas extraordinaire d’un patient de 71 ans vu par sept spécialistes différents sur une période de 4 ans souffrant de douleurs au genou. Il a fait l’objet d’une enquête intensive, notamment par IRM du genou et arthroscopie du genou. Le patient avait besoin de 160 mg de MST par jour pour contrôler la douleur. Le diagnostic correct a finalement été posé en revenant au début — en entreprenant un examen clinique approfondi et un film pelvien simple, qui a montré de graves modifications dégénératives de son articulation de la hanche ipsilatérale. Le patient n’avait pas de douleur après une arthroplastie de la hanche.5
La présentation du cas présent (une chute sur le genou et une douleur et un gonflement associés au genou) explique pourquoi l’accent a été mis sur l’articulation du genou avec une préoccupation concernant le remplacement articulaire. Cependant, les bases de l’histoire couplées à un examen clinique généralisé semblent avoir été oubliées. Une radiographie montrant une articulation du genou bien préservée aurait dû provoquer une interrogation plus précoce du diagnostic initial plutôt que de répéter ultérieurement un test normal, avec une fixation sur l’articulation du genou. Un examen musculo-squelettique généralisé n’a pas été entrepris avant la quatrième présentation du patient, entraînant un retard de diagnostic de 6 mois. C’est la leçon de diagnostic. Il faut toujours revenir au principe d’un bon examen clinique et ne pas avoir peur d’interroger un diagnostic original, en particulier avec un patient qui réintègre avec une douleur qui s’aggrave.
Point de vue du patient
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» Après ma chute dans le jardin, je me doutais que j’avais endommagé mon remplacement du genou gauche alors je suis allé voir mon médecin généraliste. On m’a donné rendez-vous pour une radiographie du genou et de la crème pour me frotter contre la douleur. Bien que la radiographie soit revenue normalement, j’avais tellement mal que, après plusieurs semaines, je suis retourné voir mon médecin généraliste. On m’a envoyé une autre radiographie du genou, mais elle est toujours revenue normalement. J’ai continué du mieux que je pouvais mais je ne pouvais plus supporter la douleur, alors je suis retourné. Cette fois, un autre médecin m’a fait un examen très approfondi de ma région de la hanche ainsi que de mes genoux et est arrivé à la conclusion que cette douleur était causée par ma hanche, ce qu’une radiographie de l’hôpital a prouvé. »
Points d’apprentissage
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La douleur au genou peut être le symptôme de douleur prédominant de l’arthrite de la hanche.
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L’examen d’un patient présentant une douleur au genou n’est pas complet sans un examen de l’articulation de la hanche.
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Soyez toujours prêt à réévaluer un diagnostic original.
