Quelle est l’incidence de l’ulcération jéjunale développée après une gastrojéjunostomie de Roux-en-Y?
K.H. Fuchs, S.m. Freys, M. Fein, H. Tigges (Würzburg)
L’application la plus courante de la résection gastrique partielle a été le traitement de problèmes gastriques, tels que l’ulcère gastro-duodénal. L’application de la résection gastrique partielle et de la reconstruction de Roux-en-Y a été réservée dans de nombreux centres uniquement aux cas graves, parfois même après l’échec des procédures antireflux. Les données de suivi d’une série importante de patients présentant une résection gastrique partielle et une reconstruction de Roux-en-Y après un reflux gastro-œsophagien (RGO) sont très limitées. Dans la littérature sur la chirurgie gastrique après l’ulcère gastroduodénal, les informations sur la reconstruction de Roux-en-Y ne sont disponibles que dans quelques séries. La thérapie chirurgicale la plus populaire pour les ulcères gastroduodénaux était une reconstruction Billroth-II ou une reconstruction Billroth-I à côté de la vagotomie. Une récidive d’ulcère après une intervention chirurgicale pour un ulcère gastrique primaire est plutôt inhabituelle et a été rapportée dans moins de 4% des cas publiés. Chez les patients après une intervention chirurgicale pour la récidive de l’ulcère duodénal n’est que légèrement plus élevée après les cas réséqués. D’après plusieurs publications, le taux de récidive des ulcères après gastrectomie sous-totale sans vagotomie se situe dans la région de 4 à 5%.
Les raisons de la récidive de l’ulcère après résection gastrique et reconstruction de Roux-en-Y sont un antre distal insuffisant, dans de rares cas un syndrome de Zollinger-Ellison conservé ou une autre raison d’hypergastrinémie. Les facteurs aggravants qui contribuent également au développement d’ulcères récurrents au site anastomotique peuvent être une consommation excessive de tabac ou d’alcool, des médicaments ulcérogènes tels que des anti-inflammatoires non stéroïdiens ou un problème de vidange du reste gastrique dû à des problèmes de boucle jéjunale. Un reflux entérogastrique excessif du contenu duodénal, en particulier de la bile et du suc pancréatique, provoque des ulcérations dans le reste gastrique ou directement au niveau de la zone anastomotique, mais le reflux ne se produit généralement pas après les reconstructions de Roux-en-Y. Dans des cas extrêmement rares, il a été observé dans des reconstructions de Roux-en-Y avec une boucle efférente très courte à la jéjuno-jéjunostomie.
La raison la plus importante d’une ulcération jéjunale lors d’une reconstruction de Roux-en-Y après gastrectomie partielle est une résection gastrique inadéquate. Une partie substantielle de l’estomac, c’est-à-dire les 2/3 du volume gastrique, doit être réséquée pour réduire suffisamment la capacité de production d’acide de l’estomac pour permettre à la muqueuse jéjunale de compenser l’apport d’acide restant à l’anastomose. En Europe, au moins 60 à 80% du volume gastrique a été réséqué lorsqu’une reconstruction de Roux-en-Y a été envisagée. Aux États-Unis, la gastrectomie partielle avec reconstruction de Roux-en-Y consistait généralement en une résection maximale de 50% du volume gastrique généralement associée à une forme quelconque de vagotomie. Ce dernier, cependant, causait souvent des problèmes de motilité qui sont devenus connus sous le nom de syndrome de Roux-en-Y. Lors de l’examen d’une reconstruction de Roux-en-Y, une résection des deux tiers de l’estomac est nécessaire sans vagotomie combinée pour obtenir une réduction d’acide suffisante. Si seulement la moitié de l’estomac est réséquée, la récidive de l’ulcère peut atteindre 36%.
Il y a vingt ans, seuls quelques centres concentraient leur intérêt de recherche sur la reconstruction de Roux-en-Y. Par conséquent, les informations sur les résultats à long terme avec cette méthode de reconstruction font défaut. Actuellement, l’indication d’une reconstruction de Roux-en-Y et d’une résection partielle chez les patients atteints de RGO avancé ou présentant un ulcère gastro-duodénal complexe et une récidive sont extrêmement rares. La reconstruction de Roux-en-Y élimine les composants du reflux biliaire et pancréatique atteignant l’estomac. Cependant, en raison de la complexité du trouble fonctionnel sous-jacent, les succès dans la réduction des symptômes sont variables. Chez certains patients, les symptômes gastro-intestinaux supérieurs peuvent persister. Il est très important d’identifier individuellement les causes de ces problèmes car les symptômes restants et les ulcérations récurrentes telles que les ulcérations jéjunales dépendent de l’étendue de la résection, du degré de problèmes de motilité impliqués, ainsi que de la probabilité de problèmes de reflux restants.
Le syndrome de Roux-en-Y a été proposé comme trouble de la motilité basé sur le membre jéjunal provoquant des douleurs abdominales, une stase gastrique et des vomissements. Le potentiel d’accélération ectopique a été décrit après des gastrectomies de Roux-en-Y. Cependant, ce syndrome n’apparaît pas chez les patients chez qui une gastrectomie partielle est réalisée sans vagotomie. Cela a été prouvé dans un essai prospectif chez les patients après reconstruction de Roux-en-Y n’avaient pas de prévalence plus élevée de symptômes ou de mauvais résultat lors de la vidange gastrique par rapport aux patients témoins randomisés avec une gastrectomie Billroth-II standard.
Dans notre propre étude, une surveillance du pH gastrique de 24 heures a été utilisée pour évaluer l’environnement acide dans la lumière gastrique, c’est-à-dire le profil de pH gastrique de 24 heures dans plusieurs procédures de reconstruction. La figure 1 montre la raison de l’ulcération jéjunale dans la reconstruction de Roux-en-Y. Dans la majorité des cas de patients présentant une ulcération jéjunale, une acidité gastrique persistante a été documentée en 24 heures de surveillance du pH gastrique malgré le fait que l’estomac ait été partiellement réséqué. En conséquence, on pourrait recommander une enquête de surveillance du pH gastrique de 24 heures avant toute chirurgie gastrique pour déterminer la capacité acide de l’estomac. S’il y a une acidité gastrique persistante sévère, de préférence 7080% du volume gastrique doit être réséqué. Une autre étape pourrait être l’évaluation de l’acidité du reste gastrique après une résection gastrique partielle et une reconstruction de Roux-en-Y. S’il y a encore, pendant la période postopératoire, une acidité gastrique persistante, une couverture médicale supplémentaire réduisant une acidité intraluminale par des inhibiteurs de la pompe à protons ou des bloqueurs H2 est conseillée. Dans notre série, le taux d’ulcération jéjunale après résection gastrique partielle et reconstruction de Roux-en-Y avec une réduction de près de 80% du volume gastrique était inférieur à 1,5%.
En résumé, l’ulcération jéjunale après résection gastrique partielle et reconstruction de Roux-en-Y dépend de plusieurs facteurs. La raison la plus importante du développement de l’ulcération jéjunale est une capacité acide restante dans l’estomac qui ne peut pas être compensée par la muqueuse jéjunale. Dans la littérature, ce problème survient environ 4 à 5% après la résection gastrique des 2/3 du volume gastrique. Si seulement la moitié de l’estomac est réséquée, ce taux peut atteindre 36% dans les cas sans vagotomie combinée. Une vagotomie combinée cause des problèmes de motilité
et, par conséquent, devrait être abandonné. Le problème de l’ulcération jéjunale après résection gastrique partielle et reconstruction de Roux-en-Y peut être limité à environ 1% des cas si une partie suffisante de l’estomac est réséquée et que le membre de Roux-en-Y est suffisamment long.
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