La flucloxacilline est largement utilisée dans la pratique communautaire pour le traitement des infections cutanées et des tissus mous mineures et plus graves. Il est recommandé par les » Directives sur les antibiotiques » pour ces indications1 et, chaque année, plus d’un million de prescriptions sont subventionnées par le Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS). À bien des égards, la flucloxacilline est un médicament précieux et approprié pour les infections de la peau et des tissus mous. Il a un spectre d’activité étroit parfaitement adapté pour couvrir les pathogènes Grampositifs acquis dans la communauté, principalement Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes. Les effets indésirables sont relativement peu nombreux, l’intolérance gastro-intestinale supérieure et les éruptions cutanées étant les plus fréquentes.2
Cependant, en 1989, une association avec une hépatite cholestatique prolongée, souvent sévère et débilitante a été rapportée.3 Cela a été bientôt suivi par d’autres rapports dans la littérature médicale australie5 et une augmentation rapide de la sensibilisation à cet effet indésirable. En août 1994, 310 cas avaient été signalés au Comité consultatif sur les effets indésirables des médicaments (ADRAC), dont 17 décès, dont 9 semblaient être attribuables uniquement à cette réaction.6 L’incidence de cette réaction cholestatique est estimée entre 1 sur 12 000 et 1 sur 100 000. Selon des estimations suédoises récentes, le taux est de 1 pour 10 000 à 30 000 prescriptions. Les patients de plus de 55 ans et ceux qui prennent le médicament pendant plus de 14 jours ont un risque accru.
Étant donné que la réaction peut mettre la vie en danger, les autorités se sont senties obligées d’agir. Tout d’abord, un avertissement a été placé sous la liste de la flucloxacilline dans le calendrier PBS, mais les prescriptions n’ont pas diminué. En août 1994, la flucloxacilline est devenue un bénéfice limité pour les infections staphylococciques sévères, et une note spéciale a été placée à l’avant du calendrier. On envisage sérieusement actuellement d’inscrire la flucloxacilline comme « autorité uniquement » si ces restrictions ne réduisent pas son utilisation. Dans l’ensemble, l’histoire rappelle l’association entre le chloramphénicol et l’anémie aplasique, où une réaction relativement rare (1 sur 20 000 à 40 000), idiosyncratique, mais potentiellement mortelle, a conduit le médicament à disparaître de l’utilisation générale. Le chloramphénicol est maintenant largement confiné au traitement de la méningite bactérienne (en dehors de son utilisation topique populaire dans la conjonctivite).
La question se pose maintenant: qu’est-ce qui peut être utilisé à la place de la flucloxacilline pour les infections simples de la peau et des tissus mous dans la pratique communautaire? Un certain nombre d’options se présentent, bien qu’il y ait des problèmes potentiels avec elles toutes.
La céphalexine, une céphalosporine orale,7 comprend S. aureus et S. pyogenes dans son spectre, mais a un spectre plus large que la flucloxacilline en raison de son activité contre les bactéries gram-négatives courantes. Ainsi, son utilisation pour ces pathogènes Grampositifs est susceptible d’ajouter une pression sélective inutile sur la flore intestinale et d’augmenter les niveaux de résistance de ces bactéries Grampositives. Il y a moins de certitude dans l’esprit de certains cliniciens quant à son efficacité en tant que médicament antistaphylococcique, bien qu’il soit recommandé et largement utilisé comme substitut de la flucloxacilline chez les patients présentant une hypersensibilité à la pénicilline (sauf si le patient a eu une réaction accélérée, auquel cas toutes les céphalosporines sont contre-indiquées). La céphalexine est moins chère que la flucloxacilline.
Le céfaclor pourrait également être utilisé, mais comme il a un spectre plus large que la céphalexine7, il est probablement préférable de le réserver aux infections des voies respiratoires.
Des macrolides tels que l’érythromycine, et peut-être la roxithromycine, pourraient également être envisagés. Cependant, des souches résistantes à l’érythromycine de S. aureus sont maintenant courantes (28%) et émergent chez S. pyogenes (4,9 %).8 Une utilisation accrue pour les infections de la peau et des tissus mous est susceptible d’exacerber ce problème.
La clindamycine est un médicament éprouvé pour les infections à staphylocoques et à streptocoques. Cependant, il a été fortement associé à la diarrhée associée aux antibiotiques et à la colite pseudomembraneuse, avec une incidence estimée à 1%.9 Cette dernière complication peut être gênante et parfois mortelle; par conséquent, la clindamycine a été reléguée au traitement de deuxième ou de troisième ligne des infections plus graves. En outre, la possibilité d’une résistance croisée avec l’érythromycine, qui n’apparaît pas nécessairement lors des tests de laboratoire, suscite des inquiétudes.10 Pour cette raison, de nombreux laboratoires signaleront que tous les staphylocoques et streptocoques résistants à l’érythromycine sont résistants à la clindamycine, quel que soit le résultat du test de clindamycine.
L’amoxycilline / clavulanate de potassium est un concurrent plus récent pour remplacer la flucloxacilline. Le clavulanate de potassium est un puissant inhibiteur de la bêta lactamase staphylococcique, rétablissant ainsi l’activité de l’amoxycilline contre les 90% de la communauté acquise de S. aureus qui produisent cette enzyme. L’amoxycilline / clavulanate de potassium a un spectre très large et il n’est pas conseillé d’étendre ses indications de routine au-delà des recommandations actuelles des « Directives antibiotiques » pour les infections des voies respiratoires. Une utilisation intensive est susceptible d’ajouter de manière significative au « fardeau » des antibiotiques et à la sélection de la résistance actuellement observée chez des agents pathogènes courants tels que E. coli. De plus, l’amoxycilline/ clavulanate de potassium a récemment été associée à une hépatite11, bien que le pronostic puisse être plus bénin que pour l’hépatite due à la flucloxacilline.
L’acide fusidique a également été proposé comme alternative potentielle. Cependant, ce médicament a également un certain nombre de problèmes. Premièrement, il existe une préoccupation de longue date concernant le choix de la résistance pendant le traitement. La sélection de variantes résistantes se fait facilement in vitro. Néanmoins, l’acide fusidique a été largement utilisé au Royaume-Uni et au Danemark avec peu de preuves de résistance croissante.12 Les taux de résistance à l’acide fusidique en Australie sont actuellement très faibles.8 C’est peut-être parce que son utilisation est minime et principalement destinée aux infections à S. aureus multirésistantes acquises à l’hôpital (SARM), où il est invariablement associé à un autre médicament tel que la rifampicine. Plus important encore, l’acide fusidique a une faible activité contre S. pyogenes.13 Comme les infections à streptocoques sont souvent difficiles à distinguer cliniquement des infections à staphylocoques, l’utilisation empirique de l’acide fusidique peut entraîner une couverture inadéquate. Enfin, l’acide fusidique présente une incidence considérable de nausées sévères à la posologie actuellement recommandée et une incidence moindre, mais toujours fréquente, d’hyperbilirubinémie.14
La rifampicine est un médicament antistaphylococcique puissant. Il est utilisé pour le traitement des infections à SARM et également pour la prophylaxie de la tuberculose, de la lèpre et de la méningite. Il doit être réservé à ces indications en raison de son efficacité et de la sélection aisée de la résistance qui se dégage lorsqu’il est utilisé en tant que médicament unique. La rifampicine a également une faible activité contre les streptocoques, est coûteuse et présente un certain nombre d’interactions médicamenteuses gênantes liées à l’induction d’enzymes hépatiques.
La ciprofloxacine, bien qu’active contre presque toutes les souches de S. aureus acquises en communauté, a une activité limite contre S. pyogenes. L’émergence d’une résistance au SARM est déjà devenue un problème dans certaines régions d’Australie, et une utilisation généralisée peut entraîner une augmentation rapide de la résistance chez le S. aureus sensible à la méthicilline acquis dans la communauté. C’est aussi assez cher.
Les tétracyclines n’ont jamais joué un rôle majeur dans le traitement des infections de la peau et des tissus mous. Ils pourraient être utilisés, mais, malheureusement, la résistance est répandue à la fois chez S. aureus et S. pyogenes.8
La possibilité d’utiliser d’autres pénicillines antistaphylococciques doit également être envisagée. Actuellement, seule la cloxacilline est disponible en Australie. Il existe un certain intérêt pour les médicaments utilisés dans d’autres pays tels que l’oxacilline et la nafcilline à usage parentéral et la dicloxacilline à usage oral. Cependant, il y a également quelques mises en garde ici. Des réactions hépatiques ont été enregistrées avec l’oxacilline16 et la cloxacilline.17 Jusqu’à ce qu’il y ait des preuves suggérant que la fréquence des réactions est inférieure à celle de la flucloxacilline, il serait imprudent de suggérer un changement à l’un de ces médicaments.
Où cela laisse-t-il le prescripteur moyen? Il ne fait aucun doute que le médicament clé pour les infections staphylococciques graves devrait continuer à être la flucloxacilline. Dans ces infections, la morbidité et la mortalité potentielle sont élevées et les avantages de la flucloxacilline l’emportent clairement sur les risques. Pour les infections cutanées et des tissus mous moins graves, des alternatives à la flucloxacilline sont nécessaires. Les collectes de pus nécessitent un drainage qui peut éviter le besoin d’antibiotiques. Si des antibiotiques sont nécessaires, les deux meilleurs candidats sont la céphalexine et l’érythromycine (ou peut-être la roxithromycine). La céphalexine domine l’érythromycine en termes de tolérance et de manque relatif de résistance.
