Résultats à court terme pour les patients atteints d’arthroplastie totale du genou avec retard d’extension actif

Introduction

L’arthroplastie totale du genou (TKA) est la procédure la plus efficace pour les patients souffrant d’arthrite du genou débilitante au stade terminal, démontrant d’excellents résultats et une réduction de la douleur (1,2). Malgré ces résultats positifs, la force du quadriceps peut souvent ne pas retrouver des niveaux de cohortes saines et adaptées à l’âge des années après la chirurgie (3). Cela peut entraîner des conséquences fonctionnelles profondes telles que des troubles de l’équilibre (4), de la vitesse de marche (5), de la montée des escaliers (6) et un risque accru de chute (7). De plus, près de 50% des patients signalent des déficiences de la fonction physique 1 an après la TKA (8). Parmi ce groupe, la faiblesse du quadriceps peut se manifester par une limitation de l’extension active. Ceci est défini comme l’incapacité du patient à déplacer activement une articulation à sa limite passive (8), ce qui contraste avec une contracture de flexion dans laquelle les patients présentent des limitations pathologiques d’extension active et passive du genou. Plus précisément, le décalage Q peut être défini comme une incapacité à atteindre les 15 degrés finaux d’extension active du genou (9). Cette coupure était basée sur une étude démontrant une augmentation requise de 60% de la force de contraction du quadriceps de -15 à 0 degré d’extension, et en tant que telle est la plus sensible à la faiblesse du quadriceps (10).

Un retard d’extension actif peut survenir avant l’opération chez les patients souffrant d’arthrite sévère du genou. Dans une étude portant sur 348 femmes ayant subi une imagerie radiographique et des tests de résistance au quadriceps, Palmieri-Smith et al. (11) ont démontré que la force moyenne du quadriceps était 22% plus élevée chez les patients sans preuve radiographique d’arthrose que chez les patients souffrant d’arthrose (P < 0,05). Cette découverte a également été corroborée dans une étude observationnelle menée par Petterson et al. (12). Dans cette étude, composée de 132 personnes atteintes d’arthrose ipsilatérale, les auteurs ont découvert que l’activation du muscle volitif du quadriceps dans le membre arthrosique (0,76 ±0,21) était inférieure de 8% à celle du membre controlatéral sans arthrose (0,83 ±0,16) (P < 0,001). Une perturbation supplémentaire de la fonction du quadriceps peut également survenir en cours d’opération et pendant la période postopératoire immédiate après un TKA. Cela est dû à des lésions des tissus mous qui se produisent pendant le remplacement du genou (13), ce qui peut inciter à une inhibition musculaire secondaire à un échec du recrutement des unités motrices musculaires (14), contribuant ainsi à une mauvaise récupération de la force du quadriceps.

Il existe actuellement un nombre limité d’études évaluant les résultats à mi-parcours des patients atteints de TKA présentant un décalage Q persistant après la sortie d’une thérapie physique (PT). Par conséquent, le but de cette étude était d’évaluer les résultats à court terme des patients qui ont subi une TKA et ont été libérés de la PT avec Q-lag. Plus précisément, nous avons comparé: (I) les scores numériques de douleur à l’échelle de 1 à 10; et (II) les taux de réadmission à la PT chez les patients TKA qui présentaient un retard d’extension actif de 15 degrés ou plus après la sortie de la PT aux patients qui ne présentaient pas de décalage Q.

Méthodes

Sélection des patients

L’approbation exemptée de l’examen par le conseil d’administration de l’établissement a été obtenue pour l’examen rétrospectif de 168 patients continus ayant subi une arthroplastie totale du genou primaire dans notre établissement entre 2013 et 2015. Critères d’inclusion composés de patients âgés de 50 à 85 ans et ayant subi une TKA primaire unilatérale avec un suivi d’au moins 12 mois. Les patients ayant reçu un diagnostic d’arthrite inflammatoire (n = 6), de syndromes de douleur chronique (n = 3), d’antécédents d’abus d’opiacés ou de drogues illicites (n = 3), ont subi une révision de l’ACT et / ou une ACT bilatérale (n = 3) ou ont récemment (dans un délai de 1 an) subi une arthroplastie totale de la hanche ont été exclus de l’analyse (n = 3). Ces patients ont été exclus pour atténuer les variables de co-fusion qui influenceraient les résultats. Un total de 18 patients ont été exclus en laissant 150 pour analyse (112 femmes et 38 hommes) avec un âge moyen de 63,0 ans (intervalle, 50,0–85,0 ans) et un suivi moyen de 30,7 mois (intervalle, 18,0-47,0 mois) (tableau 1).

Tableau 1 Données démographiques des patients
Tableau complet

Intervention chirurgicale

Toutes les chirurgies ont subi une approche para-rotulienne médiale standard. Les coupes osseuses ont été faites perpendiculairement à l’axe mécanique à l’aide d’un système d’alignement intramédullaire. Le tibia proximal a également été coupé perpendiculairement à l’axe mécanique du tibia à l’aide de guides extramédullaires. Toutes les patelles ont été refaites. Un anesthésique rachidien a été utilisé pour tous les patients. Tous les genoux étaient fermés en flexion. Le garrot n’a pas été utilisé. Tous les patients ont suivi la même voie postopératoire. Les patients ont été renvoyés à domicile après avoir démontré un contrôle adéquat de la douleur et une capacité fonctionnelle. Tous les patients de l’étude ont été renvoyés en thérapie ambulatoire dans la semaine suivant la chirurgie. Après la chirurgie, chaque patient a reçu une prescription d’oxycodone 5 mg q4 – 6 PRN pour la douleur pendant 4 semaines avec 0 recharge. Aucun membre de la population à l’étude n’a demandé ni reçu de renouvellement d’ordonnance au-delà de l’ordonnance originale.

Protocole de PT ambulatoire

La chronologie d’un cours de rééducation postopératoire après une arthroplastie totale du genou est la suivante: (I) la PT hospitalisée aiguë dure de 1 à 3 jours; (II) la PT ambulatoire dure de 1 à 6 semaines en se concentrant sur l’amplitude passive des mouvements (ROM), la marche normale et l’amélioration de la force du quadriceps; (III) retour à une activité quotidienne normale en 4 à 8 semaines (14). Les modalités utilisées pour chaque patient ont été précédemment publiées sous le nom d’approche multimodale (15). La sortie de PT survient lorsque le thérapeute détermine que le patient a atteint une amélioration médicale maximale, qu’il n’y a plus de bénéfice de la PT continue ou qu’il est revenu à un niveau d’activité fonctionnelle quotidien.

Classifications des mesures des résultats

Les niveaux de douleur ont été mesurés sur une échelle numérique de 0 à 10, 0 étant l’absence de douleur et 10 étant la « pire douleur imaginable « . Une différence minimale de 2 a été désignée comme seuil de différence cliniquement importante minimale (MCID) (16-18). Les patients qui ont été inclus pour une réadmission en PT l’ont été si le chirurgien orthopédiste traitant a rédigé une ordonnance supplémentaire après le traitement initial après l’ACT. En règle générale, certaines des raisons de réadmission du patient peuvent inclure une augmentation de la douleur, une diminution de la ROM ou une instabilité.

Analyse statistique

Le décalage Q a été défini comme une perte de 15 degrés ou plus d’extension active du genou par rapport à l’extension initiale spécifique au patient. Toutes les données sur les patients ont été évaluées via des tableaux de patients avant la chirurgie et lors de la présentation au PT. L’extension active de base a été calculée comme la moyenne de l’extension active enregistrée par le patient à chaque visite à la clinique et avant la chirurgie. La normalité de tous les points de données a été évaluée au moyen d’une inspection visuelle du tracé Q-Q normal et de leurs histogrammes (16). La moyenne harmonique a été utilisée en raison de sa robustesse à des valeurs aberrantes significatives. Un test t sur échantillon indépendant a été effectué pour comparer les moyennes des variables dépendantes. Le test de Levene a été effectué post-hoc pour évaluer l’homogénéité de la variance dans laquelle une valeur de P > 0.05 était nécessaire pour accepter l’hypothèse nulle selon laquelle il n’y avait pas de différence de variance entre les deux groupes. Lors de l’évaluation des moyennes, une valeur de P à deux queues < 0,05 a été considérée comme le seuil de signification statistique. Toutes les analyses ont été effectuées à l’aide de la version 24 de SPSS (IBM corporation, Armonk, New York, États-Unis).

Résultats

L’analyse initiale des données démographiques du groupe n’a montré aucune différence significative entre l’âge du patient (62,7 vs 63,4 ans; P = 0,579), l’indice de masse corporelle (IMC) (32,86 vs 33,21 kg / m2; P = 0,915) et la composition par sexe (72,5% de femmes et 27,5% d’hommes vs 76.3 % de femmes et 23,7 % d’hommes; P = 0,618) entre les deux groupes (tableau 2). L’évaluation du décalage d’extension actif a démontré un décalage Q moyen de 17,1 degrés (plage, 15,0-30,0 degrés) parmi la cohorte avec un décalage Q de 5,7 degrés (plage, 0,0–10,0 degrés) parmi la cohorte sans décalage Q. Bien qu’il n’y ait pas de différences significatives dans la ROM active préopératoire (107,5 vs 109,8 degrés; P = 0,321), il y avait une différence démontrable dans la ROM passive préopératoire entre les deux groupes (114,1 vs 117,6 degrés; P = 0,046).

Tableau 2 Caractéristiques du groupe
Tableau complet

L’analyse du Chi carré n’a montré aucune différence significative dans les taux de réadmission de PT entre les patients atteints de TKA présentant un décalage Q et les patients n’ayant pas de décalage Q (23,5 % vs 13,4 %; P = 0,118) (Tableau 3). L’analyse des scores moyens de douleur entre les groupes a démontré un MCID et des scores moyens de douleur différents statistiquement significatifs aux dates du dernier suivi (1,9 vs 3,9; P = 0,043).

Tableau 3 Taux de réadmission et scores de douleur pour les patients avec et sans décalage Q au plus tard suivi
Tableau complet

Discussion

Malgré l’efficacité de la TKA, les patients peuvent ne pas atteindre une ROM active préopératoire complète après l’opération. La prédisposition à ce phénomène a été bien décrite dans la littérature et a été attribuée aux changements dégénératifs progressifs présents dans l’arthrite progressive du genou. De plus, les lésions des tissus mous et des os subies au cours d’une procédure de TKA jouent un rôle dans le développement d’un retard d’extension actif (décalage Q) par inhibition de la douleur des unités motrices musculaires actives. Bien que l’étiologie sous-jacente du décalage Q associé à l’arthrite du genou et à l’ACT ait été décrite, il existe une absence de littérature comparant les résultats à moyen terme des patients atteints d’ACT avec et sans décalage Q. Cette étude compare les taux de réadmission et les scores de douleur de 150 patients TKA consécutifs (suivi moyen de 30,7 mois) sortis de PT avec un décalage Q de 15 degrés ou plus. Nos résultats ne montrent aucune différence dans les taux de réadmission; cependant, ont montré une différence statistique clinique de la douleur à la date du dernier suivi.

Certaines limites existaient dans cette étude. Cette étude est de nature rétrospective et est donc limitée dans sa capacité à contrôler les facteurs de confusion cachés. Ces facteurs de confusion incluent la motivation du patient et ses attentes en matière de rétablissement préopératoire (19). Heureusement, la ROM préopératoire du patient n’a pas joué de rôle dans les résultats. Ceci est démontré par le fait qu’il n’y avait pas de différence significative entre les ROM préopératoires entre les deux groupes. De plus, la douleur est d’origine multifactorielle et bien qu’il existe des mesures validées telles que l’échelle visuelle analogique (20), ces mesures ne tiennent pas compte des facteurs psychosociaux qui peuvent influencer la perception de la douleur. Nous encourageons donc les futurs chercheurs à évaluer les facteurs influençant la perception de la douleur en ce qui concerne les patients atteints de TKA. Malgré les limites de l’étude, cette étude est la première du genre et peut être utilisée pour guider les soins orthopédiques pour les patients TKA postopératoires atteints de Q-lag.

Bien que la littérature soit rare sur l’évaluation du décalage Q après TKA, il existe des études qui évaluent les facteurs associés à la réduction de la force et de l’activation du quadriceps. Ishii et coll. (21) ont préformé un essai contrôle randomisé évaluant la force du quadriceps à long terme chez des patients TKA bilatéraux ayant reçu des implants à maintien croisé (CR) d’un côté et des implants à port mobile de conception stabilisatrice postérieure (PS) de l’autre. Une cohorte de 68 genoux (34 patients) a été comparée à une cohorte de 70 genoux (35 patients) témoins appariés à l’âge évaluant la force moyenne du quadriceps à l’aide d’un dynamomètre. Les résultats ont démontré un rapport poids musculaire moyen significativement plus faible (MS/poids corporel) pour les genoux CR et PS, comparé aux témoins appariés à l’âge (3,3 vs 3,4 vs 4,6; P = 0,0032). L’étude en conjonction avec notre recherche actuelle démontre la nécessité continue d’améliorer la force du quadriceps après l’ACT.

Thomas et coll. (22) a évalué la force et l’activation du quadriceps après l’ACT. Une cohorte de dix patients atteints de TKA a été comparée à dix sujets témoins. Leurs résultats ont révélé que la force du quadriceps était supérieure chez les témoins par rapport aux patients préopératoires (membre chirurgical vs contrôle, P < 0,001; membre non chirurgical vs contrôle, P = 0,021), 1 mois (membre chirurgical vs contrôle, P < 0,001; membre non chirurgical vs contrôle, P = 0,008) et 6 mois (membre chirurgical vs contrôle, P < 0,001; membre non chirurgical par rapport au contrôle, P = 0,027). Mizner et coll. (14) mesure de la force du quadriceps pré et post opératoire et de l’activation musculaire volontaire chez 20 patients atteints de TKA. Les auteurs ont rapporté une diminution moyenne de 62% et de 17% de la force du quadriceps et de l’activation volontaire respectivement (P < 0,01). De plus, les auteurs ont révélé que l’échec de l’activation musculaire volontaire et une atrophie musculaire significative expliquaient 85% de la perte de force du quadriceps.

Il est également important de comprendre l’importance économique de nos résultats. Ces dernières années, des efforts croissants ont été déployés pour réduire systématiquement les coûts de soins liés à l’arthroplastie (23-28). Un objectif fréquent de ces efforts a été de minimiser les coûts des soins post-actifs(29) (c.-à-d., PT) se manifestant par une durée de plus en plus courte du PT dirigé par le fournisseur de soins (30). En tant que tel, de nombreux patients peuvent être adaptés à un régime de PT qui ne correspond pas à leurs résultats fonctionnels attendus. Bien que notre étude n’ait démontré aucune différence dans les taux de réadmission, la différence de douleur, bien que faible, est d’importance clinique et peut justifier une discussion sur les modèles les mieux conçus pour réduire les coûts tout en optimisant les résultats des patients pendant la période post-aiguë.

Conclusions

Cette étude a comparé les résultats à court terme de patients avec et sans 15 degrés de décalage Q. Cette étude ne révèle aucune différence significative statistique dans les taux de réadmission entre les deux groupes; cependant, des niveaux de douleur accrus cliniquement significatifs ont été trouvés. En tant que tel, il est primordial que les chirurgiens et les physiothérapeutes en arthroplastie concentrent les patients sur la restauration de la force du quadriceps afin d’optimiser les résultats et de réduire la douleur du patient (31). Des études prospectives plus vastes sont nécessaires pour valider nos résultats.

Remerciements

Aucun.

Note de bas de page

Conflits d’intérêts : Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.

1. Chen PQ, Cheng CK, Shang HC, et al. Analyse de la démarche après remplacement total du genou pour l’arthrite dégénérative. J Formos Med Assoc 1991; 90:160-6.
2. König A, Walther M, Kirschner S, et al. Bilans des scores fonctionnels et du genou 5 ans après l’arthroplastie totale du genou pour l’arthrose: une source d’information pour le patient. J Arthroplastie 2000; 15:289-94.
3. Thomas AC, Stevens-Lapsley JE. Importance d’atténuer les déficits d’activation du quadriceps après une arthroplastie totale du genou. Exercc Sport Sci Rev 2012; 40:95-101.
4. Moxley Scarborough D, Krebs DE, Harris BA. Force musculaire du quadriceps et stabilité dynamique chez les personnes âgées. Posture de marche 1999; 10:10-20.
5. Brun M, Sinacore DR, Hôte HH. La relation entre la force et la fonction chez l’adulte plus âgé. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1995; 50:55-9.
6. Mizner RL, Petterson SC, Snyder-Mackler L. Force du quadriceps et évolution temporelle de la récupération fonctionnelle après une arthroplastie totale du genou. J Orthop Sports Phys Ther 2005; 35:424-36.
7. Moreland JD, Richardson JA, Goldsmith CH, et al. Faiblesse musculaire et chutes chez les personnes âgées: une revue systématique et une méta-analyse. J Am Geriatr Soc 2004; 52:1121-9.
8. Noble PC, Gordon MJ, Weiss JM, et al. Le remplacement total du genou rétablit-il la fonction normale du genou? Clin Orthop Relat Res 2005.157-65.
9. Lieb FJ, Perry J. Fonction quadriceps. Une étude anatomique et mécanique utilisant des membres amputés. J Os Articulaire Surg Am 1968; 50:1535-48.
10. Stillman BC. Décalage physiologique du quadriceps: sa nature et sa signification clinique. Aust J Physiother 2004; 50:237-41.
11. Palmieri-Smith RM, Thomas AC, Karvonen-Gutierrez C, et al. Force isométrique du quadriceps chez les femmes souffrant d’arthrose du genou légère, modérée et sévère. Am J Phys Med Rehabil 2010; 89:541-8.
12. Petterson SC, Barrance P, Buchanan T, et al. Mécanismes sous-jacents à la faiblesse du quadriceps dans l’arthrose du genou. Med Sci Sports Exercc 2008; 40: 422-7.
13. Tai TW, Chang CW, Lai KA, et al. Effets de l’utilisation du garrot sur la perte de sang et les lésions des tissus mous dans l’arthroplastie totale du genou: un essai contrôlé randomisé. J Surg de l’articulation osseuse Am 2012; 94:2209-15.
14. Mizner RL, Petterson SC, Stevens JE, et al. Perte précoce de la force du quadriceps après une arthroplastie totale du genou. Les contributions de l’atrophie musculaire et de l’échec de l’activation musculaire volontaire. J Os Articulaire Surg Am 2005; 87: 1047-53.
15. McGinn T, Chughtai M, Khlopas A, et al. Une Thérapie Physique Ambulatoire Précoce Peut Améliorer l’Amplitude des Mouvements lors d’une Arthroplastie Totale Primaire du Genou. J Surg du genou 2017; 30:618-21.
16. Enfants JD, Piva SR, Fritz JM. Réactivité de l’échelle numérique d’évaluation de la douleur chez les patients souffrant de lombalgie. Colonne vertébrale (Phila Pa 1976) 2005; 30:1331-4.
17. Farrar JT, Young JP, LaMoreaux L, et al. Importance clinique des changements dans l’intensité de la douleur chronique mesurés sur une échelle numérique d’évaluation de la douleur de 11 points. Douleur 2001; 94:149-58.
18. Ostelo RW, de Vet HC. Résultats cliniquement importants dans la lombalgie. Meilleur Pract Res Clin Rheumatol 2005; 19:593-607.
19. Mahomed NN, Liang MH, Cook EF, et al. L’importance des attentes des patients dans la prédiction des résultats fonctionnels après une arthroplastie articulaire totale. J Rhumatol 2002; 29:1273-9.
20. Bijur PE, Argent W, Gallagher EJ. Fiabilité de l’échelle visuelle analogique pour la mesure de la douleur aiguë. Acad Emerg Med 2001; 8:1153-7.
21. Ishii Y, Noguchi H, Sato J, et al. Altération de la force du quadriceps dans la période de suivi à moyen et à long terme après une arthroplastie totale du genou. Genou Surg Sport Traumatol Arthrosc 2017; 25:3372-7.
22. Thomas AC, Judd DL, Davidson BS, et al. La coactivation Quadriceps/ ischio-jambiers augmente tôt après une arthroplastie totale du genou. Genou 2014; 21:1115-9.
23. Siddiqi A, White PB, Mistry JB, et al. Effect of Grouped Payments and Health Care Reform as Alternative Payment Models in Total Joint Arthroplasty: A Clinical Review. J Arthroplastie 2017; 32:2590-7.
24. Delanois RE, Gwam CU, Mistry JB, et al. Le sexe influence-t-il la façon dont les patients évaluent leur expérience après une arthroplastie totale de la hanche? Hip Int 2018; 28:40-43.
25. Gwam C, Mistry J, Delanois R, et al. La Perception de la Douleur par les Patients Influence-t-Elle La Façon Dont Les Patients Évaluent Leur Expérience après une Arthroplastie totale du genou? J Surg du genou 2017; 30:622-6.
26. G Gwam CU, Mistry JB, Mohamed N, et al. L’Âge Influence-t-Il La Façon Dont Les Patients Évaluent Leur Expérience de Soins après une Arthroplastie totale du Genou? J Surg du genou 2017; 30:647-51.
27. Chughtai M, Patel NK, Gwam CU, et al. Les Scores De Press Ganey Sont-Ils En Corrélation Avec Les Questionnaires De Résultats Spécifiques À L’Arthroplastie Totale Du Genou chez Les Patients Post-Chirurgicaux? J Arthroplastie 2017; 32: S109-12.
28. Etcheson JI, Gwam CU, George NE, et al. Les Opioïdes Consommés dans la Période Postopératoire Immédiate N’Influencent Pas La Façon Dont Les Patients Évaluent Leur Expérience De Soins Après Une Arthroplastie Totale De La Hanche. J Arthroplastie 2018; 33:1008-11.
29. Burwell SM. Fixer des Objectifs de Paiement Basés sur la Valeur – Les efforts du HHS pour améliorer les Soins de santé aux États—Unis. En anglais J Med 2015; 372:897-9.
30. Pour que les paiements Groupés Fonctionnent, les médecins doivent Penser Différemment. Disponible en ligne: https://catalyst.nejm.org/bundled-payments-work-think-different/
31. Il s’agit de l’un des principaux facteurs de risque de la maladie de Parkinson. À la Fin d’un Programme de traitement Multidisciplinaire, Les Variables Psychophysiques Sont-elles Associées à une Amélioration du VAS de 30% ou Plus, à une Différence Cliniquement Importante Minimale ou à une Amélioration Absolue du Score du VAS de 1,5 cm ou Plus? Douleur Med 2016; 17:781-9.