Résumé
Contexte. La subluxation radiale des tendons extenseurs communis au niveau des articulations métacarpophalangiennes (MCP) est une blessure rarement signalée. Ces lésions se sont avérées difficiles à reproduire dans les études cadavériques et ont une faible probabilité biomécanique d’occurrence en raison de la direction de traction ulnaire des tendons extenseurs communis. Il a été suggéré que le juncturae tendinum pourrait avoir un rôle stabilisant, empêchant la subluxation radiale après rupture de la bande sagittale ulnaire; mais cela n’a pas été établi. Méthode. 40 chiffres cadavériques ont été disséqués pour révéler le mécanisme d’extenseur autour des articulations MCP. Les bandes sagittales ulnaires ont été libérées puis les jonctures tendinales divisées, par étapes, avant d’observer une subluxation radiale ou une luxation lors de la flexion des doigts. Résultat. Une subluxation radiale du tendon extenseur n’a été observée que dans un seul chiffre après la libération complète de la bande sagisttale ulnaire. Lorsque tous les doigts ont été fléchis, après la division des juncturae tendinorum, quatre tendons supplémentaires ont subluxé radialement et un cinquième tendon s’est disloqué dans cette direction. Lorsque les chiffres ont ensuite été fléchis individuellement, il y avait huit tendons instables au total. Conclusion. Les juncturae tendinum semblent avoir un rôle dans la stabilisation des tendons extenseurs communis au niveau des articulations MCP et la prévention de la subluxation radiale après rupture de la bande sagittale ulnaire.
1. Contexte
La subluxation ulnaire des tendons extenseurs communis au niveau des articulations métacarpophalangiennes (MCP) se produit de manière chronique dans la main rhumatoïde, pour laquelle la réparation chirurgicale est une technique bien établie. Une perturbation traumatique aiguë se produit également et est devenue communément appelée « knuckle du boxeur ». Les descriptions du mécanisme de subluxation du tendon dans l’articulation du boxeur se sont concentrées sur les dommages aux bandes sagittales radiales, la subluxation ulnaire au niveau des articulations MCP étant la déformation résultante, et la douleur lors de la formation d’un poing fermé souvent la plainte des patients.
La subluxation radiale traumatique se produit rarement et seuls quelques cas ont été rapportés. Il s’est produit chez les boxeurs après un traumatisme de poinçonnage répétitif dans cinq cas. Il a également été décrit comme ayant eu lieu après un seul coup de karaté bien exécuté, une fois après avoir « frappé une araignée », et un cas congénital a été signalé.
La subluxation dans la direction ulnaire se retrouve le plus souvent dans l’articulation du boxeur, et deux études cadavériques ont confirmé la probabilité biomécanique de cet événement. La direction de traction ulnaire du tendon extenseur communis, depuis son origine à l’épicondyle latéral de l’humérus, est à son maximum au niveau de l’articulation MCP de l’index et au moins au niveau de l’articulation MCP du petit doigt. Ces principes biomécaniques ont été reflétés dans les résultats d’une étude cadavérique, l’instabilité ulnaire s’avérant la plus prononcée à l’index et au moins au petit doigt. En examinant la subluxation radiale après la rupture de la bande sagittale ulnaire, on peut donc s’attendre à ce que la subluxation se produise le plus probablement dans le tendon extenseur du petit doigt, car l’inhibition de la traction ulnaire est minimisée. Une subluxation radiale s’est en effet produite au petit doigt dans 3 cas sur 5 dans la seule série de cas décrite.
Le mécanisme de subluxation radiale n’est pas entièrement compris et n’a été étudié que dans une mesure limitée. Young et Rayan ont divisé les bandes sagittales ulnaires dans leur étude cadavérique, mais ont constaté que la subluxation radiale ne se produisait pas avec des mouvements physiologiques de la main. Il a été suggéré que la juncturae tendinum (connexions intertendineuses) pourrait avoir un rôle stabilisateur, inhibant la subluxation radiale après rupture de la bande sagittale ulnaire; cependant, cela n’a pas été testé.
Cette étude cadavérique visait à étudier l’occurrence et le mécanisme de subluxation radiale des tendons extenseurs au niveau des articulations MCP, y compris le rôle stabilisateur potentiel de la juncturae tendinum.
2. Méthodes
10 mains cadavériques conservées au formol ont été utilisées dans cette étude pour fournir 40 chiffres pour la dissection. 5 étaient des mains droites et 5 étaient des mains gauches.
L’amplitude de mouvement passive de toutes les articulations métacarpophalangiennes a été mesurée, à l’aide d’un goniomètre portatif, afin de fournir une comparaison avec des chiffres humains vivants. Sans la disponibilité de rayons X dans le département d’anatomie, nous ne pouvions pas commenter les changements arthritiques subtils qui pourraient interférer avec le mouvement articulaire du MCP, mais aucun changement arthritique brut n’a été noté dans les spécimens utilisés.
La dissection a été réduite au minimum, afin de préserver les relations anatomiques. La peau et le tissu sous-cutané ont été disséqués uniquement sur le dos, du niveau de l’articulation du poignet aux articulations interphalangiennes distales. Une dissection nette a été utilisée pour identifier soigneusement tous les composants du système rétinaculaire extenseur, en particulier les jonctions tendinales et les bandes sagittales (voir Figure 1).
Dissection nette pour révéler les tendons extenseurs, les juncturae tendini (indiqués par les flèches rouges) et les bandes sagittales au doigt long (flèches jaunes).
Pour chaque chiffre, la position du tendon extenseur sur la tête métacarpienne a été notée tout au long de son amplitude de mouvement normale. La subluxation et la dislocation seraient définies conformément aux définitions précédentes. La subluxation est donc un déplacement latéral avec sa bordure dépassant la ligne médiane, mais restant en contact avec le condyle lors de la flexion complète de l’articulation MCP. La luxation est définie comme un déplacement du tendon dans la rainure entre les deux têtes métacarpiennes.
La dissection continue serait effectuée par étapes (voir Figure 2). Initialement, la moitié proximale de la bande sagittale ulnaire serait divisée à l’aide d’un scalpel. Par la suite, toute la bande sagittale ulnaire serait divisée. Ensuite, la juncturae tendinum serait divisée en étapes, en commençant par la juncturae tendini la plus cubitale jusqu’à la plus radiale.
Identification de la bande sagittale cubitale (indiquée par la flèche jaune) avant le sectionnement.
Pour chaque étape de la dissection, l’articulation métacarpophalangienne impliquée a été prise dans toute sa gamme de mouvements passifs et le tendon extenseur observé pour une subluxation ou une luxation. Cette procédure a été observée avec le poignet en pleine extension, une position neutre, puis en pleine flexion. Pour simuler la position fonctionnelle de la formation du poing, nos expériences ont été réalisées avec toutes les articulations métacarpophalangiennes fléchies en masse. Si aucune subluxation n’était observée, la procédure serait répétée avec les chiffres fléchis individuellement.
3. Résultats
Un goniomètre portatif a été utilisé pour évaluer l’amplitude de mouvement passive des chiffres cadavériques, ce qui est comparé dans le tableau 1 à une étude précédente de l’amplitude de mouvement active chez de jeunes volontaires en bonne santé.
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La première étape de la dissection expérimentale consistait à rompre partiellement les bandes sagittales ulnaires en divisant la moitié proximale avec un scalpel. Aucune instabilité du tendon extenseur ne s’est produite à la suite de cette manœuvre. Par la suite, les bandes sagittales ulnaires ont été complètement divisées. La libération complète de la bande sagittale ulnaire a produit une subluxation radiale en un seul chiffre. C’était le tendon du doigt long et s’est produit à la fois dans la formation du poing et après la flexion individuelle du chiffre, mais uniquement avec l’articulation du poignet en position fléchie.
Le tableau 2 résume l’apparition à la fois d’une subluxation et d’une luxation du tendon après la division de la bande sagittale ulnaire et après la division ultérieure de la juncturae tendinum. Tous les résultats du tableau concernent le poignet en position fléchie, car un seul tendon était instable avec le poignet en position neutre. Il s’agissait d’un tendon de l’annulaire, qui se subluxerait radialement après la rupture de la bande sagittale ulnaire seule.
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Avec le poignet en position fléchie, un seul tendon subluxerait radialement, la jonction tendinale restant intacte. C’était le même tendon de l’annulaire qui se subluxerait avec le poignet en position neutre. Le tendon était stable avec le poignet en extension.
Une fois que les juncturae tendinum ont été divisés, quatre tendons supplémentaires ont subluxé radialement et un cinquième tendon s’est disloqué dans cette direction. Quatre des six tendons instables étaient des annulaires, avec un doigt long et un index. Lorsque les chiffres étaient fléchis individuellement, il y avait huit tendons instables au total. L’un des tendons subluxants de l’annulaire s’est disloqué après cette manœuvre, et deux autres tendons de petits doigts subluxés.
4. Discussion
Le tableau 1 montre que l’amplitude de mouvement passive des chiffres cadavériques était similaire à l’amplitude de mouvement active, telle que testée chez les jeunes adultes. La signification de ceci est qu’il était possible d’évaluer la subluxation du tendon sur une amplitude de mouvement physiologique.
Comme on peut le voir dans le tableau 2, seulement 1 chiffre sur 40 subluxerait radialement après la division complète des bandes sagittales ulnaires. Cela était vrai à la fois pour la flexion combinée de tous les chiffres et pour la flexion individuelle des doigts. Aucun tendon ne subluxerait après une division partielle proximale des bandes sagittales ulnaires. Ces résultats renforcent les travaux antérieurs, où la subluxation radiale n’était pas reproduite après la rupture de la bande sagittale ulnaire seule. Une faible incidence de subluxation radiale est également compatible avec le biais ulnaire exercé par les tendons extenseurs digitorum communis.
Malgré la subluxation radiale d’un seul tendon après la division de la bande sagittale ulnaire, 5 autres tendons sont subluxés ou disloqués après la division supplémentaire des joncturae tendini correspondants. La figure 3 montre une subluxation radiale du tendon extenseur commun du doigt long après la division complète de la bande sagittale ulnaire, plus la division de la jonction tendineuse ulnaire. On peut voir que ce tendon est instable dans la position physiologique de flexion de tous les chiffres au niveau des articulations MCP. C’est la première fois que la subluxation radiale est reproduite dans cette position et soutient le rôle stabilisateur de la juncturae tendinum.
Subluxation radiale du tendon communis extenseur du doigt long après division complète de la bande sagittale ulnaire et division de la jonction tendinale ulnaire correspondante.
Un seul cas de subluxation radiale a été signalé après avoir « effleuré une araignée » à l’aide du doigt long, et cela a été étudié dans le cadre du rapport de cas par la dissection d’un seul chiffre cadavérique. La division de la bande sagittale ulnaire ne produisait aucune subluxation lors de la flexion de tous les chiffres; cependant, lorsque le doigt long seul était fléchi, tandis que la résistance à la flexion était appliquée aux autres chiffres, le tendon se subluxait radialement. Cela reproduisait la position de la main de leur patient tout en « effleurant une araignée. »
Nous avons reproduit la manœuvre de flexion du chiffre en question, tout en résistant à la flexion des autres chiffres, et nous avons constaté que l’un des tendons subluxants se disloquait maintenant et que deux tendons auparavant stables se subluxaient maintenant radialement. Cela fournit un appui supplémentaire à l’hypothèse d’Araki et al. que la flexion résistée des autres chiffres entraîne une tension accrue dans les jonctions tendineuses et le fascia intertendineux du côté radial du chiffre affecté. Cette tension accrue déstabilise davantage le tendon vers le côté radial. Il semble donc que le juncturae tendinum puisse agir comme stabilisateurs des tendons extenseurs communis lors de la flexion coordonnée des chiffres, mais aussi comme déstabilisateurs potentiels lors de la flexion résistée, alors qu’il est adjacent à un chiffre fléchi.
Le tendon all bar one nécessitait que le poignet soit en position fléchie avant de devenir instable. Ces résultats sont en accord avec les études précédentes. Young et Rayan ont utilisé des mesures du cathéter Swan-Ganz pour tester la génération de force dans les bandes sagittales et ont montré que la pression est maximale avec le poignet en position fléchie, fournissant des preuves biomécaniques à l’appui de ces résultats.
La prise en charge opératoire et non opératoire de la subluxation ulnaire symptomatique après lésion de la bande sagittale chez des patients non rheumatoïdes a été décrite dans la littérature. Watson et coll. décrivez une technique réussie utilisant un glissement du tendon extenseur distal sur le côté de la bande sagittale affectée pour faciliter la reconstruction, en le bouclant à travers le ligament métacarpien transverse. Rayan et Murray ont classé les blessures à la bande sagittale en 3 types, en fonction de la gravité croissante, et ont suggéré que la chirurgie pourrait être réservée aux blessures graves ou chroniques, en fonction de leurs résultats réussis en utilisant des attelles buddy ou palmaires.
Avec si peu de cas de subluxation radiale rapportés, il existe peu de précédents concernant la prise en charge. La réparation chirurgicale a été signalée comme réussie avec la réparation de la bande sagittale seule et après l’utilisation d’un glissement tendineux extenseur supplémentaire pour faciliter la réparation dans un cas après une période de prise en charge non opératoire ratée.
La reconstruction de Juncturae tendinum a été rapportée comme une prise en charge chirurgicale de la luxation du tendon ulnaire après une blessure sans lésion de la bande sagittale. Dans ce cas, il y avait une absence congénitale du juncturae tendinorum. Il n’était pas clair si la luxation était aiguë, car il y avait également une luxation du tendon trouvée du côté indemne. La reconstruction a été effectuée bilatéralement et a rétabli l’alignement et la fonction normaux.
En résumé, nous avons fourni des preuves à l’appui du rôle du juncturae tendinum dans la stabilisation des tendons extenseurs communis au niveau des articulations MCP. Ils peuvent également avoir un rôle déstabilisateur potentiel, selon le positionnement du doigt. La connaissance de leur rôle fonctionnel peut s’avérer utile aux chirurgiens lorsqu’ils envisagent la stabilisation opératoire de tendons extenseurs instables.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.
Contribution des auteurs
N. Greville a conçu l’étude, participé à la conception, supervisé la dissection et aidé à rédiger l’article. A. Kundra a participé à la conception, a entrepris la dissection et a aidé à rédiger le document. Les deux auteurs ont approuvé le document final.
