Dois-je faire une iridoplastie au laser si l’iritodotomie au laser échoue? Oui, si.
Ma. Catherina Coronel-Nasol, MD, DPBO
L’iridotomie au laser et l’iridoplastie sont deux procédures au laser qui traitent toutes deux de la fermeture de l’angle, mais de différentes manières. Dans l’iridotomie au laser, un trou est créé dans l’iris pour égaliser les pressions dans les chambres antérieure et postérieure, soulageant ainsi le bloc pupillaire relatif ou absolu. D’autre part, l’iridoplastie au laser crée des brûlures de contraction de l’iris périphérique pour éloigner le stroma de l’iris des structures angulaires, approfondissant ainsi l’évidement angulaire.
Les indications de ces deux procédures diffèrent également. Habituellement, l’iridotomie au laser est la première procédure effectuée pour traiter le glaucome à angle fermé. Il est également utilisé pour traiter les crises aiguës et les autres yeux des crises aiguës. L’iridotomie au laser peut également être pratiquée chez les suspects de fermeture d’angle primaire dans les cas où une dilatation pupillaire répétée est nécessaire, lorsqu’il est difficile d’accéder à des soins ophtalmiques immédiats ou lorsqu’il existe des symptômes suggérant une fermeture d’angle intermittente.1 L’iridotomie au laser est également un traitement initial pour l’iris plateau suspecté et le glaucome malin. Il peut également être utilisé comme mesure temporisante pour le glaucome phacomorphe.2
D’autre part, l’iridoplastie au laser est utilisée principalement pour traiter l’iris de plateau. Mais cela peut également être fait dans les cas où il y a une fermeture d’angle d’application résiduelle, dans les crises aiguës où l’iridotomie au laser n’est pas possible en raison de milieux brumeux, dans les crises aiguës dans une iridotomie brevetée et avant la trabéculoplastie au laser lorsque l’angle reste anatomiquement étroit après une iridotomie au laser.1,3
Bien que l’iridotomie au laser puisse empêcher la progression de la fermeture angulaire, elle ne peut traiter que l’élément du bloc pupillaire. Cependant, il existe différents mécanismes de fermeture d’angle qui peuvent se produire simultanément ou séquentiellement chez un patient. Les différents niveaux de blocus sont les suivants: site 1 – bloc pupillaire qui donne une apparence de bombe à l’iris; site 2 – processus ciliaires tournés antérieurement qui poussent l’iris vers l’avant et / ou un iris périphérique épais présent dans l’iris en plateau; site 3 – déplacement vers l’avant induit par la lentille de l’iris; et site 4 – bloc ciliaire et autres mécanismes postérieurs.1
L’iridotomie au laser ouvre l’angle de drainage dans la majorité des suspects de fermeture d’angle primaire. Cependant, les angles d’une minorité significative d’yeux sont restés fermés après l’iridotomie. Selon l’étude de biomicroscopie par ultrasons de Kumar et al., l’iris de plateau est observé chez 1/3 des suspects de fermeture d’angle primaire après iridotomie au laser. Et parmi les patients suspects de fermeture d’angle primaire de 30% présentant une configuration d’iris en plateau avant l’iridotomie au laser, 75% présentaient un état persistant après l’iridotomie au laser.4 C’est l’une des raisons pour lesquelles il est logique d’effectuer une iridoplastie au laser si les angles ne se sont pas ouverts de manière significative après l’iridotomie.
Ramakrishnan et al. a étudié l’efficacité de l’iridoplastie dans le traitement des yeux avec fermeture d’angle primaire (PAC) et syndrome d’iris de plateau (PIS) ne répondant pas à l’iridotomie en utilisant la tomographie par cohérence optique du segment antérieur (OCT). Ils ont découvert qu’après l’iridoplastie, il y avait une diminution significative de la pression intraoculaire de 24,4 ± 5,6 à 16,5 ± 5,4 mmHg, une diminution du nombre de médicaments de 1,6 ± 0,9 à 0,7 ± 1,1 et une réduction des synéchies antérieures périphériques de 3,5 à 2 heures d’horloge dans le groupe PAC et de 3,8 à 2,5 heures d’horloge dans le groupe PIS. De plus, des augmentations ont été notées dans la distance d’ouverture angulaire à 500 µm, l’espace trabéculaire-iris à 500 µm et l’angle d’éperon scléral mesuré par le segment antérieur OCT. En dehors de cela, il n’y avait pas de complications importantes après l’iridoplastie, ce qui en faisait une procédure sûre et efficace.5
La réalisation simultanée de ces deux interventions chez des patients suspects de fermeture d’angle primaire et chez des patients atteints de glaucome à angle primaire a eu des effets positifs sur la configuration de la chambre antérieure. Bien que le fait de faire les deux procédures simultanément n’offre pas de manière significative une diminution supplémentaire de la pression intraoculaire ni une diminution du nombre de médicaments par rapport à la simple iridotomie au laser seule, les deux ont augmenté de manière significative la profondeur moyenne de la chambre antérieure et le volume de la chambre antérieure.6 Ensemble, ils ont également diminué la quantité de synéchies antérieures périphériques de 1 heure d’horloge.7
En conclusion, l’iridotomie au laser est une procédure acceptable traitant de la fermeture d’angle en soulageant le bloc de pupille relatif ou absolu. Cependant, il existe d’autres mécanismes de fermeture d’angle qui peuvent se produire simultanément ou séquentiellement. L’un des mécanismes de fermeture d’angle les plus courants en dehors du bloc de pupille est l’iris de plateau ou l’iris périphérique épais. Cette condition peut être traitée par iridoplastie au laser. Il a été démontré dans les études mentionnées que l’iridoplastie au laser est une procédure sûre et efficace traitant de la fermeture d’angle résiduel après une iridotomie au laser brevetée.
1. Groupe d’intérêt sur le glaucome en Asie du Sud-Est. Lignes directrices sur le glaucome en Asie-Pacifique. 2e éd. Sydney: Le groupe; 2008.
2. Académie américaine d’ophtalmologie. Modèles De Pratique Préférés De Fermeture D’angle Primaire. San Francisco: Académie américaine d’ophtalmologie; 2013.
3. Société Européenne du glaucome. Terminologie et lignes directrices pour le glaucome, 4e éd. Italie: PubliComm; 2014.
4. Kumar RS, Baskaran M, Chew PT, et al. La prévalence de l’iris de plateau dans la fermeture de l’angle primaire soupçonne une étude de biomicroscopie par ultrasons. Ophtalmologie. 2008;115:430-434.
5. Ramakrishnan R, Mitra A, Abdul Kader M, Das S. Étudier l’Efficacité de l’Iridoplastie Périphérique au Laser dans le Traitement des Yeux présentant une Fermeture Angulaire Primaire et un Syndrome d’Iris de Plateau Ne Répondant pas à l’Iridotomie Périphérique au Laser, En utilisant le Segment Antérieur OCT comme Outil. J Glaucome. 2016;25(5):440-446.
6. Lee JR, Choi JY, Kim YD, Choi J. Iridotomie Périphérique au Laser avec Iridoplastie dans la Fermeture de l’Angle Primaire Suspect: Analyse de la Chambre Antérieure par Pentacam. J coréen Ophthalmol. 2011;25(4):252-256.
7. Sun X, Liang YB, Wang NL, et al. Iridotomie Périphérique au Laser avec et sans Iridoplastie pour le Glaucome à Angle Primaire: Résultats d’une étude pilote randomisée d’un an. Am J Ophthalmol. 2010;150(1):68-73.
Dois-je faire une iridoplastie au laser si l’iritodotomie au laser échoue? Non, je ne le fais pas.
Aldo Mar B. Cariaga, MD
La gestion d’une iridotomie laser ratée (LI) commence par comprendre comment ces deux lasers traitent la fermeture d’angle. LI est spécifiquement utilisé pour le bloc pupillaire, la cause la plus fréquente de glaucome à angle fermé. De nombreuses études ont prouvé que LI est très efficace pour prévenir le développement d’un bloc pupillaire dans des angles étroits.1-6 D’autre part, l’indication principale pour l’iridoplastie au laser est la fermeture d’angle causée par des mécanismes autres que le bloc pupillaire.7 Cette procédure concerne principalement l’iris en plateau mais elle est également utilisée pour briser la synéchie antérieure périphérique et pour élargir les angles en présence de kystes de l’iris.
Bien que de nombreuses études aient prouvé que l’iridoplastie périphérique au laser à argon (ALPI), lorsqu’elle est réalisée conjointement avec LI de manière significative, augmente la largeur d’angle mieux que LI seule, toutes les LIS défaillantes ne doivent pas être traitées avec un ALPI.8-10
Une iridotomie ratée peut être définie comme une pression intraoculaire (PIO) qui reste élevée ou un angle qui reste étroit ou occlusible après une iridotomie. Lorsqu’on est confronté à l’un de ces scénarios, il est plus raisonnable de déterminer la cause de la défaillance et de traiter cela en conséquence, que de simplement effectuer un ALPI et de voir si cela fonctionne.
Il existe plusieurs causes possibles d’une PIO persistante après LI. Ceux-ci comprennent des synéchies antérieures périphériques résiduelles, un glaucome primaire à angle ouvert concomitant (POAG), une augmentation de la PIO induite par les stéroïdes, une inflammation et des lésions du maillage trabéculaire dues à un toucher iridocornéal répété. Parmi ces causes possibles, ALPI n’a montré son action que dans les yeux présentant une synéchie antérieure périphérique résiduelle. ALPI n’a aucun effet sur les yeux en cas d’élévation concomitante de la POAG et de la PIO de l’utilisation de stéroïdes. ALPI peut aggraver ceux qui présentent une inflammation sévère de la chambre antérieure ou des lésions du maillage trabéculaire.
D’autre part, les causes possibles des angles persistants étroits post-LI comprennent l’iris de plateau, les kystes du corps ciliaire, le cristallin épais, l’iridotomie non brevetée, l’épanchement choroïdien et le glaucome malin. Parmi ces causes, seuls les yeux avec un iris de plateau, une lentille épaisse ou des kystes du corps ciliaire sont susceptibles d’être atteints d’ALPI.11-13 Sans traiter correctement le processus de la maladie sous-jacente, effectuer un ALPI sur les yeux avec une iridotomie non brevetée, un épanchement choroïdien et un glaucome malin ne causera que des lésions endothéliales cornéennes, un retard dans la prise en charge correcte et éventuellement une fermeture synéchiale permanente des angles.
En conclusion, lorsque nous sommes confrontés à un cas d’échec de LI, notre traitement doit être orienté vers la pathologie de la cause de l’échec. Plusieurs fois, cela soulagera la fermeture de l’angle et évitera des dommages oculaires inutiles ou un retard dans la gestion appropriée.
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9. Smythe B, Ngo Y. Un aperçu de l’Iridoplastie au Laser. Glaucome Aujourd’Hui. Mars/ avril 2012. http://glaucomatoday. com/2012/04/ un aperçu de l’iridoplastie au laser / Consulté le 10 juillet 2019.
10. Prado VG, Dorairaj S, Gustavo Biteli L, et al. Rôle de l’Iridoplastie au Laser dans la Gestion des Mécanismes de Fermeture d’angle autres que le Bloc Pupillaire. J Curr Glaucome Pract. 2014;8(2):82-84.
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Consolidation des preuves
Benjamin M. Abela, Jr., MD
Il est important de s’attaquer à la cause de la pression intraoculaire (PIO) constamment élevée malgré la présence d’une iridotomie brevetée. Les cas de post-iridotomie avec une IOPs constamment élevée qui ne peuvent pas être traités par une iridoplastie séquentielle comprennent le glaucome mixte, le maillage trabéculaire marqué et le glaucome malin.1
D’autre part, il y a des avantages à faire une trabéculoplastie au laser après une iridotomie au laser.2 Une étude a révélé que jusqu’à 33% des yeux avec fermeture d’angle primaire qui ont subi une iridotomie au laser présentaient une configuration d’iris en plateau lors de la biomicroscopie échographique.3 Plusieurs études soutiennent également une iridoplastie séquentielle après iridotomie. Les résultats comprennent une baisse significative de la PIO de base, une réduction significative du nombre de médicaments nécessaires pour atteindre la PIO cible, une diminution significative des synéchies antérieures périphériques et une amélioration significative des paramètres d’angle mesurés par la tomographie par cohérence optique du segment antérieur. En outre, il y a eu une baisse significative du pourcentage de patients nécessitant une intervention chirurgicale supplémentaire
.4
Le clinicien évaluateur doit toujours se rappeler de faire une très bonne gonioscopie afin de déterminer si la cause de la fermeture de l’angle est appositionnelle ou synéchiale. Ensuite, il doit déterminer lequel des 4 mécanismes est présent : s’agit-il d’un bloc pupillaire (50%), d’un iris plateau (20%), d’un mécanisme phacomorphe (> 20%) ou d’un glaucome malin (< 10%)?5 Il est important de surveiller ces patients de près. Des études ont montré qu’environ 60% des patients présentant une fermeture synéchiale, quel que soit le nombre de fermetures à l’heure d’horloge, progresseront vers une fermeture ultérieure et plus de 30% auront besoin d’une intervention chirurgicale.6
1. Sun X, Liang YB, Wang NL, et al. Iridotomie Périphérique au Laser avec et sans Glaucome à Fermeture Angulaire Primaire: résultats d’une étude pilote randomisée d’un an. Am J Ophthalmol. 2010;150(1):68-73.
2. Ang GS, AP Wells. Factors influencing laser peripheral iridotomy outcomes in white eyes: an anterior segment optical coherence study. J Glaucome. 2011;20(9):577-583.
3. Radhakrishnan S, Chen P, Junk A, et al. Iridotomie Périphérique au Laser dans la fermeture de l’angle Primaire: Un rapport de l’Académie américaine d’ophtalmologie. Ophtalmologie. 2018;125(7):1110-1120.
4. Bansal S, Balakrishnan SA, Blachley T, et al. Réception ultérieure d’interventions pour le glaucome parmi un échantillon national de patients ayant subi une iridotomie périphérique au laser. Am J Ophthalmol. 2015;160(2):275-282.
5. Société du glaucome d’Asie-Pacifique. Lignes directrices sur le glaucome en Asie-Pacifique. Publications Kugler, 2016.
6. Rao A, Rao HL, Kumar AU, et al. Résultats de l’iridotomie périphérique au laser dans la maladie de fermeture d’angle. Semin Ophthalmol. 2013;28(1):4-8.
