Suivi du carcinome rénal – Est-il temps d’abandonner l’échographie?

Résumé

Contexte: Nous avons souhaité comparer l’efficacité de l’échographie par rapport à la tomodensitométrie intraveineuse à contraste amélioré (TDM) pour détecter le carcinome rénal récurrent (CCR) en identifiant les patients présentant une telle charge tumorale et évaluer l’utilité de ces modalités d’imagerie dans ces circonstances. Méthode: Les patients qui ont développé des récidives locales et / ou distantes après une intervention chirurgicale pour RCC ont été identifiés. Le schéma d’imagerie utilisé pendant la surveillance postopératoire a été analysé pour déterminer si la maladie récurrente était identifiable à l’échographie ou à la tomodensitométrie ou les deux. Résultats: Sur les 22 patients présentant un CCR récurrent, 16 avaient déjà subi une néphrectomie radicale et 6 avaient subi une néphrectomie partielle. La durée médiane de la récurrence du CCR était de 28,5 mois (entre 2 et 66 mois). Quatorze patients (64%) ont subi une échographie au cours de leur protocole de surveillance de suivi et 1 cas de récidive de la maladie a été détecté par échographie avant une con- frmation ultérieure par tomodensitométrie. Les 22 patients ont tous subi une tomodensitométrie en tant que composante de routine de leur protocole de surveillance de suivi et toutes les récidives ont été détectées par cette modalité. Six patients ont présenté une récidive de leur rein ipsilatéral après que cinq d’entre eux aient subi une échographie partielle dans leur protocole de surveillance et cette modalité n’a pas permis de détecter une récidive chez quatre de ces patients. Conclusion: L’échographie est inférieure à la tomodensitométrie pour détecter les CCR récurrents. La tomodensitométrie doit être reconnue comme la modalité diagnostique standard lors de la surveillance postopératoire, en contradiction avec ce qui est recommandé dans de nombreuses lignes directrices.

©2019 Le(s) Auteur(s) Publié(s) par S. Karger AG, Bâle

Introduction

Le carcinome à cellules rénales (CCR) représente 2 à 3% de toutes les tumeurs malignes chez l’adulte et son incidence augmente régulièrement. Environ 20% des patients qui subissent une intervention chirurgicale pour un CCR localisé peuvent développer des récidives locales et / ou distantes. Les récidives tumorales à faible volume peuvent se prêter à des thérapies locales et systémiques de récupération. Le diagnostic précoce de la CCR récurrente est important car la survie à 5 ans pour la CCR métastatique non traitée varie de seulement 2,7 à 9%. Comme environ 50% des récidives de CCR surviennent dans les 2 ans suivant l’opération, il existe une justification claire pour optimiser les stratégies de surveillance postopératoire. De plus, cela est important pour la détection précoce des tumeurs rénales métachroniques chez les patients atteints de CCR papillaire ou familiale.

Actuellement, il n’existe aucune norme fondée sur des preuves pour le suivi des patients atteints de CCR. Plus précisément, aucun consensus n’a été atteint sur les lignes directrices de surveillance après une néphrectomie radicale (RN) ou partielle (PN) pour le CCR. L’Association européenne d’urologie (EAU), l’American Urological Association (AUA), le National Comprehensive Cancer Network (NCCN) et l’Association canadienne d’urologie (CUA) proposent toutes différentes approches adaptées aux risques (Tableau 1). Notamment, toutes ces lignes directrices de suivi incluent la surveillance par échographie et la tomodensitométrie (TDM) à contraste amélioré par voie intraveineuse dans leurs protocoles recommandés. Les avantages associés aux ultrasons sont l’absence de rayonnement et le faible coût. Les inconvénients, cependant, incluent la dépendance à l’opérateur et l’imagerie sous-optimale, en particulier chez les patients obèses. Aucune étude comparative n’a été entreprise pour déterminer si la tomodensitométrie est supérieure à l’échographie pour détecter les CCR récurrents. Dans la présente étude, nous visons à comparer les deux modalités de détection des CCR récurrents.

Matériaux et méthodes

Tous les patients qui ont subi une intervention chirurgicale pour un CCR entre janvier 2009 et mai 2017 et qui ont par la suite développé des récidives locales et / ou distantes ont été identifiés à partir de notre base de données hospitalière. Les données enregistrées comprenaient la démographie des patients, la date de la chirurgie, le type de chirurgie (RN vs PN), le grade histologique et le sous-type, le stade tumoral et l’état de la marge. De plus, la date et le ou les sites de récidive de la maladie tels que définis par un diagnostic sur une modalité d’imagerie (échographie ou tomodensitométrie) ont également été enregistrés. Plus précisément, le schéma d’imagerie utilisé pendant la surveillance postopératoire a été analysé pour déterminer si une maladie récurrente a été diagnostiquée par tomodensitométrie ou échographie ou les deux. Le choix de l’imagerie a été fait par le consultant individuel ou le Fellow ou le registraire qui a examiné le patient lors de son suivi.

Résultats

Données démographiques des patients

Vingt-deux patients ont développé une CCR récurrente après une intervention chirurgicale curative planifiée, dont 15 étaient des hommes. L’âge médian à la chirurgie initiale était de 65,5 ans (intervalle 40-84 ans). Seize PNs et 6 PNs ont été initialement exécutés. Les résultats histopathologiques sont détaillés dans les tableaux 2 et 3 et la durée de la récidive de la maladie est démontrée dans le tableau 3. Le sous-type histologique comprenait les cellules claires (n = 18), les cellules papillaires (n = 2), les kystes acquis (n = 1) et les cellules claires mixtes/papillaires (n = 1). Quinze tumeurs étaient de grade ≥ Fuhr-man 3 et 7 de grade Fuhrman 2. Onze des 16 NR où une récidive a été identifiée plus tard avaient des marges chirurgicales négatives; l’un des 6 NR avait une marge positive. Dix tumeurs étaient ≤ pT2 et 12 étaient pT3.

La durée médiane de la récurrence du CCR

était de 28,5 mois (intervalle de 2 à 66 mois) (tableau 3). Quatorze patients (64%) ont subi une échographie au cours de leur protocole de surveillance de suivi et 1 cas de récidive de la maladie a été détecté par échographie avant confirmation ultérieure par tomodensitométrie. Les 22 patients ont tous subi une tomodensitométrie dans le cadre de leur protocole de surveillance de suivi et toutes les récidives ont été détectées par cette modalité. L’intervalle médian entre l’échographie la plus récente et l’indice, la tomodensitométrie diagnostique pour la CCR récurrente était de 6 mois (plage de 1 à 22 mois). Les sites de CCR récurrents et les protocoles de suivi spécifiques au patient avec échographie et / ou tomodensitométrie sont démontrés dans le tableau 4. Les sites de CCR récurrents comprenaient le rein ipsilatéral, le poumon, le rétropéritoine, l’os, la glande surrénale, la rate, la vessie, les ganglions lymphatiques iliaques, le pancréas, la veine cave inférieure, le foie, la vulve et le tissu sous-cutané (tableau 4). Sur les 6 patients qui avaient une récidive de leur rein ipsilatéral après une NP, cinq avaient subi une échographie dans leur protocole de surveillance et cette modalité n’a pas permis de détecter une récidive chez quatre de ces patients.

Discussion

Un diagnostic rapide de récidive rénale locale et controlatérale est crucial car le traitement le plus efficace est la résection chirurgicale. Les patients qui subissent une intervention chirurgicale lorsque les récidives locales deviennent symptomatiques ont un taux plus élevé de résection incomplète de récidive, des marges chirurgicales positives et une survie moindre. La survie à 5 ans après la chirurgie pour les métastases pulmonaires solitaires ou multiples liées au CCR varie de 24 à 60%, avec des taux de survie plus élevés chez les patients où une résection chirurgicale complète du fardeau métastatique est atteinte. De même, Thomas et coll. a noté que la taille des récidives est un prédicteur indépendant de la mort spécifique au CCR lorsqu’elle est traitée chirurgicalement. Ces résultats soulignent l’importance cruciale d’une imagerie de surveillance fiable, car la détection précoce des CCR récurrents potentialise un plus grand éventail d’options de prise en charge pour les patients.

De plus, avec l’avènement de la thérapie ciblée, des inhibiteurs des points de contrôle immunitaires et le développement d’une thérapie ablative mini-invasive, ainsi que d’une technologie chirurgicale améliorée, les options de traitement des CCR récurrents évoluent. Avec cette évolution, cependant, vient la nécessité d’une surveillance précise et d’une détection précoce des lésions récurrentes. Étant donné que le but de la surveillance postopératoire doit être la détection d’une récidive curable, les recommandations devraient considérer les modalités d’imagerie les plus appropriées ainsi que la durée optimale de la surveillance.

Des récidives de RCC peuvent se développer chez les patients à faible risque de RCC avec des taux de récurrence allant de 0 à 7% dans les tumeurs pT1 et de 5,3 à 26,5% chez les patients atteints de tumeurs pT2; les taux de récurrence pour les tumeurs de grade 1 de Fuhrman sont d’environ 9% et jusqu’à 61% pour les tumeurs de grade 2 de Fuhrman. Dans notre étude, les 5 récidives pour les tumeurs pT1 étaient après le SNp et dans le même rein. Quatre de ces patients ont eu une échographie dans leur calendrier de suivi – dans 3 cas, l’échographie n’a pas permis d’identifier une récidive tumorale. Fait intéressant, un seul de ces 5 patients avait une marge chirurgicale positive – cette découverte souligne que les récidives ne sont pas rares, même chez ceux qui sont les moins susceptibles d’en avoir, soulignant l’importance de l’imagerie sensible.

Les directives AUA et NCCN ne détecteront pas environ un tiers de toutes les récidives lorsqu’elles sont strictement suivies. Un examen de 3 651 patients traités par chirurgie pour un CCR a noté que les lignes directrices actuelles sur le NCCN et l’AUA ne détectent pas 60% des récidives de la maladie pT1. Notamment, l’échographie est incluse dans les deux calendriers de suivi (tableau 1). Les critères de stratification pour les catégories  » risque faible « ,  » risque intermédiaire  » et  » risque élevé  » aux fins du suivi des CCR varient selon les lignes directrices consensuelles. Traditionnellement, il est apparu raisonnable de classer les grades de Fuhrman ≤ 2 et pT ≤ 2 comme risque « faible » ou « intermédiaire » et les deux catégories incluent l’échographie de surveillance parmi les lignes directrices consensuelles. Dans notre étude, 7 patients présentant un CCR récurrent présentaient une maladie de Fuhrman de grade 2 et 10 patients présentaient une maladie PT ≤ 2 en histopathologie. De manière inquiétante, l’UAC indique que l’échographie est suffisante dans les maladies pT1 et pT2 pour détecter les récidives abdominales et suggère qu’un suivi annuel est suffisant après 12 mois après l’opération. Il est intéressant de noter que dans notre cohorte, le temps médian entre la dernière échographie et la tomodensitométrie d’indice qui a finalement diagnostiqué une récidive de la maladie n’était que de 6 mois, confirmant que les patients ont été imagés très rapidement.

À l’heure actuelle, il n’existe pas de biomarqueurs sériques ou urinaires disponibles pour détecter les CCR récurrents et l’imagerie reste la modalité diagnostique de référence. Environ 50 à 60% des récidives se produisent dans les poumons et il a été démontré que la radiographie pulmonaire a un faible rendement diagnostique pour la surveillance après néphrectomie pour le RCC pT1-3N0M0. Bien que l’objectif principal de notre étude était le rôle diagnostique de l’échographie dans les protocoles de suivi plutôt que la radiographie pulmonaire, il est informatif de noter qu’il y avait 9 patients dans notre cohorte avec des métastases pulmonaires – sept d’entre eux présentaient également des métastases intra-abdominales concomitantes. Alors que l’échographie ne devrait pas détecter les métastases pulmonaires, son rôle est de détecter des découvertes dans l’abdomen qui semblent coexister très fréquemment. Dans notre étude, 4 de ces 7 patients ont fait l’objet d’une surveillance échographique abdominale et aucune récidive n’a été diagnostiquée par cette modalité. Cela soulève des préoccupations au sujet de la combinaison populaire de l’échographie et de la radiographie pulmonaire dans le suivi du CCR. De même, l’échographie ne sera pas utile pour identifier une maladie métastatique suspectée dans le cerveau, la tête et le cou et la tomodensitométrie (ou IRM) doit donc toujours être utilisée dans de tels cas.

Il y a un manque de données sur la performance de l’échographie pour détecter des lésions anormales dans les glandes surrénales, la rate et les ganglions lymphatiques rétropéritonéaux. Une étude a démontré que les glandes surrénales normales peuvent être visualisées par échographie dans 80% des cas; cependant, des difficultés surviennent fréquemment car l’échogénicité du tissu surrénalien est similaire à la graisse rétropéritonéale. D’autres facteurs de confusion avec les ultrasons sont la fenêtre acoustique, la qualité de l’équipement et l’expérience de l’examinateur. En ce qui concerne la détection des ganglions lymphatiques, l’échographie a récemment montré une faible sensibilité dans l’évaluation du compartiment rétropérionéal dans une vaste étude du cancer de l’ovaire métastatique. De même, il a été rapporté que l’échographie ne permettra pas d’identifier un tiers des métastases spléniques.

Dans la présente étude, 6 patients ont présenté une récidive du rein ipsilatéral après avoir subi une NP, dont cinq ont subi une échographie pendant la surveillance. L’échographie n’a pas permis de détecter une récidive dans 4 cas. La durée médiane entre l’échographie et l’indice, la tomodensitométrie diagnostique pour la CCR récurrente dans cette cohorte spécifique de patients était de 3 mois (données non présentées). Ce court intervalle de temps remet sans aucun doute en question la capacité de l’échographie à discriminer entre les résultats chirurgicaux postopératoires normaux et la récidive tumorale chez les patients atteints de NP. Mouracade et coll. a constaté que l’échographie abdominale détectait 3,4% des récidives abdominales chez les patients asymptomatiques après une NP. Ils ont conclu en suggérant que l’ultrason abdominal a une faible utilité pour détecter les CCR récurrents et devrait avoir une utilisation limitée pour la surveillance après la PN. Les récidives après la PN sont heureusement rares, mais un diagnostic précoce est utile car le traitement le plus efficace reste la chirurgie. Fait intéressant, les techniques thermoablatives sont également de plus en plus utilisées comme thérapies curatives pour la CCR clinique T1. Les récidives locales après thermoablation sont relativement fréquentes et peuvent être traitées à nouveau avec des techniques thermoablatives. Compte tenu des performances décevantes des ultrasons après la PN, nous nous demandons également si les ultrasons devraient être inclus dans les stratégies de surveillance post-thermoablation.

La principale conclusion de la présente étude est que l’échographie est sévèrement limitée pour détecter les CCR récurrents et que l’échographie semble particulièrement mal fonctionner chez les patients atteints de NP. Nous pensons que la tomodensitométrie devrait être l’imagerie de choix, sauf, bien sûr, lorsqu’elle est contre-indiquée (par exemple, grossesse, allergie au contraste, maladie rénale chronique). Les préoccupations concernant l’exposition aux rayonnements dans ce contexte sont justifiées. Cependant, il faut se rappeler que ce facteur n’englobe qu’un aspect du processus de prise de décision pour la surveillance après une intervention chirurgicale pour le RCC. En tant que cliniciens, il nous incombe d’établir un équilibre entre les préoccupations des patients et les implications médicolégales concernant l’incapacité de détecter rapidement les CCR récurrents et le risque d’exposition excessive aux radiations.

Notre étude présente des limites en ce sens qu’elle est rétrospective d’une cohorte de patients relativement petite, bien que nous ne soyons pas au courant d’une étude similaire avec une cohorte plus importante. Deuxièmement, tous les patients de notre étude n’ont pas subi d’échographie pendant la surveillance, car les protocoles ont été conçus pour être spécifiques au patient. Troisièmement, les patients subissant un suivi à la fois par échographie et par tomodensitométrie avaient une durée médiane de 6 mois entre leur dernière échographie et leur tomodensitométrie diagnostique / confirmatoire pour une CCR récurrente. Il est possible, bien que hautement improbable, que des récidives se soient développées dans cette période intermédiaire et que l’échographie n’ait en fait pas « raté » ces lésions. À l’avenir, une étude prospective en aveugle est nécessaire avec des patients subissant une échographie et une tomodensitométrie simultanées à chaque point de temps de surveillance pour comparer définitivement les deux modalités d’imagerie pour détecter la récurrence de la maladie.

En conclusion, la CCR récurrente est associée à une mortalité importante et une imagerie de suivi précise est donc essentielle pour un diagnostic rapide des récidives locales ou distantes, car un diagnostic précoce facilite un plus grand éventail d’options de traitement. Notre étude démontre que l’échographie est inférieure pour détecter les CCR récurrents et que la tomodensitométrie doit maintenant être considérée comme la modalité diagnostique standard lors du suivi.

Reconnaissance

M.R.Q. reçoit une bourse de voyage de la Fondation Ethicon du Royal College of Surgeons en Irlande.

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