Thérapies alternatives non FIV

Thérapies alternatives non FIV

Aldo Campana et Dilys Walker

Le but ultime de tout couple cherchant un traitement pour l’infertilité est d’obtenir une grossesse. En cas d’infertilité, comme pour d’autres conditions médicales, le médecin doit d’abord identifier correctement le problème, enquêter sur la cause du problème, puis proposer le plan de traitement approprié. L’étape la plus importante dans l’enquête sur l’infertilité consiste à identifier la ou les causes de l’infertilité; ce qui n’est pas toujours une tâche simple. Pour aider à cette évaluation, notre département suit une approche simple et étape par étape de l’évaluation de l’infertilité (Campana et al., 1995).

Bien que la fécondation in vitro (FIV) ait pu atteindre une notoriété populaire, ce n’est certainement pas la seule option, et ce n’est pas nécessairement toujours la meilleure option pour traiter l’infertilité. D’autres traitements, y compris les rapports sexuels chronométrés, la stimulation ovarienne et l’insémination artificielle, sont des alternatives importantes à la FIV. Il est important d’apprécier la contribution relative de ces alternatives pour aider le couple à mener une grossesse. Dans notre département, la FIV ou l’injection intracytoplasmique de sperme (ICSI) n’est responsable que d’environ 20% des grossesses chez les couples infertiles. Cela signifie que dans la plupart des cas, les grossesses sont obtenues par des thérapies non-FIV. Il est intéressant de noter que plus de 20% de toutes les grossesses sont spontanées, réalisées au cours d’enquêtes sur l’infertilité (tableau 1).

La survenue de grossesses spontanées pendant le travail d’infertilité est bien connue et a été documentée dans une étude menée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), avec des taux de grossesse allant de 12 à 16% (Cates et al., 1988). Une autre étude récemment publiée (Gleicher et al., 1996) ont montré que le taux cumulé de grossesses spontanées chez les femmes recherchant un traitement contre l’infertilité était de 20 % après un an. Ces données illustrent l’importance d’une enquête approfondie qui peut être utile non seulement pour déterminer un diagnostic, mais peut également entraîner une grossesse.

Quelles sont les explications possibles des grossesses spontanées survenant lors de l’évaluation de l’infertilité? La première explication réside dans le fait que, dans la population générale, la fécondabilité mensuelle est variable et dépend de divers facteurs. L’âge de la femme en est un exemple typique. Pour une femme de 30 ans, il y a un déclin progressif naturel de la fécondabilité. (Frank et coll., 1994). Ce déclin explique pourquoi une femme dans ses dernières années de reproduction peut devenir spontanément enceinte après plus d’un an de rapports sexuels non protégés. Un an est généralement accepté comme la limite pour la période après laquelle un couple est considéré comme infertile. Un autre problème important lié à la survenue de ces grossesses spontanées est la variabilité inhérente de la fertilité de chaque couple. Par exemple, la qualité du sperme est influencée par de nombreux facteurs tels que le stress, la maladie ou les traitements médicaux (Campana et al., 1995). Par conséquent, des anomalies temporaires et transitoires de la qualité du sperme se produisent souvent. Il en va de même pour la fonction ovulatoire. De plus, les grossesses spontanées survenant après quelques années d’infertilité peuvent s’expliquer par un certain nombre de facteurs de « sous-fécondité », affectant l’un ou les deux partenaires. Enfin, l’explication la plus importante de ces grossesses spontanées est peut-être qu’elles peuvent être le résultat d’un conseil attentif et d’un dialogue entre le couple et le médecin.

Traitement de l’infertilité féminine

L’infertilité féminine peut être due à un facteur tubopéritonéal, ovulatoire, utérin, cervical ou vulvovaginal (Campana et al., 1995). Le facteur féminin le plus fréquemment rencontré est tubopéritonéal, suivi de l’ovulatoire. Les facteurs utérins et cervicaux sont moins fréquents et un facteur vulvo-vaginal est rarement identifié comme la cause de l’infertilité.

Le facteur tubopéritonéal fait référence aux dommages aux trompes de Fallope et aux adhérences et cicatrices intrapéritonéales. Ce problème est généralement causé par une infection pelvienne antérieure, une endométriose ou une intervention chirurgicale et entraîne souvent un blocage partiel ou complet des trompes de Fallope, ce qui rend improbable une grossesse spontanée. Certains cas d’infertilité par facteur tubopéritonéal peuvent être traités avec succès par chirurgie. La plupart de ces chirurgies sont effectuées par laparoscopie, leur succès dépendant de la gravité sous-jacente du problème. Le succès de tels traitements dépend de la gravité sous-jacente du problème. Selon notre expérience, le taux de grossesse après une chirurgie des trompes est d’environ 30%. Dans la majorité des cas cependant, un facteur tubaire ne peut pas être traité avec succès par chirurgie. C’est pour ces cas que la FIV offre la meilleure alternative thérapeutique.

Les troubles ovulatoires représentent environ 15% de tous les facteurs d’infertilité (Speroff et al., 1994). Dans certains cas, il est possible de traiter la cause du trouble et de rétablir ainsi le cycle ovulatoire normal (voir tableau 2). Ces troubles peuvent provenir de l’extérieur de l’axe hypophysaire hypothalamique et peuvent donc nécessiter la correction d’autres problèmes endocrinologiques associés, des changements de comportement ou une intervention chirurgicale. Après avoir écarté ou traité d’autres problèmes, un traitement pharmacologique est indiqué pour induire l’ovulation. Le choix de l’hormonothérapie dépend de la cause sous-jacente du trouble ou du déséquilibre (tableau 3). Le citrate de clomifène est le médicament le plus couramment utilisé pour induire l’ovulation et agit en stimulant la libération hypothalamique de la GnRH. Dans certains cas, le clomiphène n’est pas efficace pour induire l’ovulation et d’autres médicaments doivent être pris en compte. Les gonadotrophines sont souvent la prochaine ligne de traitement et stimulent directement la fonction ovarienne. Tous ces traitements ont des effets secondaires importants, mais la complication la plus importante, au moins pour le traitement par le clomiphène et les gonadotrophines, est le risque de grossesse multiple: Ce risque est d’environ 5% pour le clomiphène, et de 10 à 40% pour le traitement aux gonadotrophines, en fonction de la qualité du suivi et du bon jugement médical (Speroff et al., 1994).

Dans l’ensemble, quelle est l’efficacité de l’hormonothérapie dans la réalisation d’une grossesse? Selon diverses études, les patientes sous traitement au clomifène ont des taux cumulatifs de grossesse allant de 25 à 49% (Hammond, 1996). Les taux cumulatifs de grossesse pour le traitement aux gonadotrophines varient de 40 à 90% et, encore une fois, dépendent de la cause sous-jacente du trouble ovulatoire (Speroff et al., 1994).

Les causes utérines de l’infertilité comprennent les anomalies congénitales, les fibromes sous-muqueux, les polypes utérins et les synéchies intra-utérines (Campana et al., 1995). Ces facteurs utérins peuvent être à la fois une cause d’infertilité et d’avortement spontané récurrent. Toutes ces conditions peuvent être traitées avec succès par chirurgie hystéroscopique.

L’infertilité par facteur cervical représente environ 5% de tous les cas d’infertilité et se réfère principalement à des anomalies de la glaire cervicale. En cas d’infection cervicale, un traitement antibiotique est conseillé. Dans la plupart des cas, cependant, la qualité de la glaire cervicale ne peut être améliorée par un traitement médical, et l’insémination intra-utérine est considérée comme le traitement de choix (Campana et al., 1996).

Traitement de l’infertilité masculine

Si l’analyse du sperme est anormale, des investigations supplémentaires doivent être effectuées en fonction du type spécifique d’anomalie du sperme: azoospermie, aspermie ou autre anomalie du sperme (Campana et al., 1995). L’azoospermie peut être due à une insuffisance testiculaire primaire, à un hypogonadisme hypogonadotrope ou à une obstruction des voies séminales. L’insuffisance testiculaire primaire est une affection qui ne peut pas être inversée par un traitement médical ou chirurgical. Dans certains cas, il est possible d’aspirer des spermatozoïdes directement à partir des testicules, et d’obtenir une fécondation et une grossesse ultérieure par ICSI (Silber et al., 1995). En revanche, l’hypogonadisme hypogonadotrope peut être traité par un traitement aux gonadotrophines (Martin-du Pan & Campana, 1993). L’azoospermie obstructive peut être traitée dans certains cas par chirurgie ou, en alternative, par aspiration de sperme de l’épididyme avec ICSI subséquent (Silber et al., 1995). Comme c’est le cas pour l’azoospermie, d’autres catégories d’anomalies du sperme telles que l’oligozoospermie, l’asthénozoospermie et la tératozoospermie nécessitent un diagnostic étiologique avant de suggérer un traitement médical ou chirurgical. Dans certains cas, un traitement médical ou chirurgical peut améliorer la qualité du sperme. Par exemple, la prostatite provoque des anomalies du sperme qui peuvent être traitées avec succès avec une combinaison d’antibiotiques et d’agents anti-inflammatoires. Les patients atteints de varicocèles peuvent bénéficier d’une révision chirurgicale. Les approches thérapeutiques les plus importantes pour l’infertilité masculine sont énumérées dans le tableau 4.

Malheureusement, la plupart des causes d’anomalies du sperme ne peuvent être améliorées de manière significative par un traitement médical ou chirurgical. Dans de tels cas, il est important de quantifier avec précision le nombre de spermatozoïdes normaux présents dans l’éjaculat. Cela permettra d’estimer les chances d’obtenir une grossesse avec insémination artificielle. Une évaluation récente du programme d’insémination de notre hôpital fournit des informations importantes (Campana et al., 1996). Les taux de grossesse pour les cycles d’insémination sont directement liés à la fois au nombre de spermatozoïdes et à l’âge de la femme. Le tableau 5 illustre la chute spectaculaire des taux de grossesse lorsque la femme a plus de 40 ans. Un autre facteur important pour prédire le succès de l’insémination est le nombre de spermatozoïdes mobiles (tableau 6). Dans notre étude, le taux de grossesse était significativement plus faible lorsque moins de 0,5 million de spermatozoïdes mobiles totaux étaient utilisés pour l’insémination. Même lorsque le nombre total de spermatozoïdes mobiles inséminés était compris entre 0,5 et 1 million, les taux de grossesse avaient tendance à être plus bas que lorsque plus de 1 million de spermatozoïdes mobiles pouvaient être utilisés. Par conséquent, les couples dans lesquels le mâle présentait une asthénozoospermie sévère ou une combinaison d’oligozoospermie et d’asthénozoospermie avec un nombre total de spermatozoïdes mobiles inférieur à 1 million de spermatozoïdes n’ont pas réussi à obtenir une grossesse.

Traitement de l’infertilité inexpliquée

La prévalence de l’infertilité inexpliquée varie de 3 à 14 % de tous les cas d’infertilité étudiés (Cates et al., 1988). De nombreux traitements empiriques ont été proposés pour l’infertilité inexpliquée, le plus populaire étant le traitement pharmacologique au clomiphène. Selon les résultats d’études randomisées, le clomiphène est plus efficace que le placebo, avec un taux de grossesse cumulé d’environ 20% après 3 ou 4 cycles de traitement (Fisch et al., 1989; Glazener et coll., 1990). L’insémination avec et sans stimulation ovarienne a également été suggérée pour le traitement de l’infertilité inexpliquée. Dans l’ensemble, les taux de grossesse les plus élevés pour une infertilité inexpliquée sont rapportés dans les cycles traités avec du clomiphène, avec ou sans insémination, ou dans les cycles stimulés par les gonadotrophines avec ou sans insémination. (Nulsen et coll., 1993).

Conclusion

Bien que certains puissent croire que la FIV est le critère d’évaluation « ultime », ou « l’étalon-or » dans le traitement de l’infertilité, nous avons vu comment ce n’est peut-être pas le choix le plus approprié. Cependant, il y a aussi une autre considération importante à notre époque où les coûts médicaux augmentent. Il est clair que l’impact économique de la FIV avec des coûts directs et indirects doit être reconnu. En ne considérant que les coûts directs, le prix de la FIV est supérieur à 10 fois celui du traitement au clomiphène ou de l’insémination. Les coûts indirects (bébés prématurés, complications liées à la procédure, etc.) sont également très importants et doivent certainement être ajoutés aux coûts directs pour une évaluation correcte des coûts globaux attribuables à la FIV. Il appartient ensuite à la société dans son ensemble de déterminer les coûts et les avantages relatifs de la FIV dans le contexte d’autres options thérapeutiques.

1. Campana A, de Agostini A, Bischof P, Tawfik E, Mastrorilli A (1995) Évaluation de l’infertilité. Mise à jour de Hum Reprod, 1:586-606.
2. Campana A, Sakkas D, Stalberg A, Bianchi PG, Comte I, Pache Th, Walker D (1996) Insémination intra-utérine: évaluation des résultats en fonction de l’âge de la femme, de la qualité du sperme, du nombre total de spermatozoïdes par insémination et de l’analyse de la table de vie. Hum Reprod, 11:732-736.
3. Cates W, Farley TMM, Rowe PJ (1988) Patterns of infertility in the developed and developing wolds. Dans: Diagnostic et traitement de l’infertilité. EDS.: PJ Rowe, EM Vikhlyaeva. Hans Huber Publishers, Toronto, p. 57-67.
4. Fisch P; Casper RF; Brown SE; Wrixon W; Collins JA; Reid RL; Simpson C (1989) Infertilité inexpliquée: évaluation du traitement par le citrate de clomiphène et la gonadotrophine chorionique humaine. Fertil Steril, 51: 828-33.
5. Frank O, Bianchi PG, Campana A (1994) La fin de la fertilité: Âge, fécondité et fécondabilité chez les femmes. J Biosoc Sci, 26:349-368.
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12. Speroff L, Glass RH, Kase NG (1994) Endocrinologie gynécologique clinique et infertilité. Cinquième édition. Il s’agit de l’un des plus grands noms de la littérature française.

Tableau 1. Traitements de l’infertilité et grossesses ultérieures (N = 444).

Tableau 2. Traitement étiologique des troubles ovulatoires.

• Traitement de l’endocrinopathie extragonadale
  • Dysfonction surrénalienne
  • Dysfonction thyroïdienne
• Psychothérapie en cas d’aménorrhée psychogène
• Moyens alimentaires
  • Perte de poids
  • Obésité
  • Modération de l’exercice et satisfaction des besoins nutritionnels optimaux dans l’aménorrhée liée à l’exercice
• Changement de traitement en cas de troubles ovulatoires iatrogènes
• Traitement chirurgical
  • Prolactinome
  • Craniopharyngiome

Tableau 3. Symptomatic treatment of amenorrhea and infertility.

Table 4. Traitement médical et chirurgical de l’infertilité masculine.

Tableau 5. Taux de grossesse (a) par patiente et (b) par cycle d’insémination en fonction de l’âge de la femme.

(d)

( d)

Tableau 6. Taux de grossesse après insémination intra-utérine en ce qui concerne (a) le nombre total de spermatozoïdes mobiles par insémination et (b) le nombre total de spermatozoïdes mobiles avant la préparation du sperme.

(d)

a: c 2 = 5,4, P = 0,02 par rapport au groupe < 0,5

b: c 2 = 3,6, P = 0,06 par rapport au groupe < 0,5

(b)