Traitement du premier cas connu d’envenimation du cobra royal au Royaume-Uni, compliqué par une anaphylaxie sévère

Discussion

Le cobra royal (Fig. 2) vit dans une grande partie de l’Inde continentale, du sud de la Chine, de la Malaisie et des Philippines, et dans les forêts denses des hautes terres de l’Asie du sud‐Est, mais pas au Sri Lanka. Dans les régions montagneuses de l’Inde, on sait que les cobras royaux vivent à des altitudes supérieures à 2000 m (6500 ft) au-dessus du niveau de la mer. Le serpent a une préférence pour vivre dans des zones parsemées de lacs et de ruisseaux et est un excellent nageur. Bien qu’appelé cobra, il n’appartient pas au même genre (Naja) que les « vrais » cobras. Le cobra royal est particulier en ce qu’il se nourrit presque exclusivement d’autres serpents, ce qui se reflète dans son nom de genre d’Ophiophage (mangeur de serpents). Le cobra royal est connu pour attaquer les plus gros serpents, y compris les pythons. Malgré sa réputation redoutable, le cobra royal est généralement une créature timide, évitant autant que possible la confrontation avec les humains.

Le venin de serpent contient une variété de composants qui dépendent de l’espèce. Ceux‐ci peuvent inclure des neurotoxines, des myotoxines, des cardiotoxines, des hémolysines, des anticoagulants et des enzymes telles que les protéinases, les phospholipases, la hyaluronidase et les enzymes libérant des kinines. Les différentes toxines sont principalement des protéines de poids moléculaire important qui, après une morsure, sont transportées via le système lymphatique vers la circulation centrale. Chez la plupart des serpents élapidés, le volume de venin injecté est soumis à un contrôle volontaire, ce qui entraîne un degré variable d’effets cliniques après envenimation. Le principal constituant du venin du cobra royal est une neurotoxine postsynaptique, et une seule morsure peut délivrer jusqu’à 400 à 500 mg de venin. La toxicité du venin est mesurée en termes de dose létale pour les souris, et la DL50 pour les souris pour le venin de cobra royal est de 1,91 mg.kg−1, de sorte qu’une morsure peut contenir jusqu’à 15 000 doses de souris DL50. En comparaison, le serpent le plus venimeux du monde, le serpent à petites écailles de l’élapide australien (Oxyuranus microlepidotus), peut délivrer jusqu’à 100 mg de venin avec une DL50 pour les souris de 0,01 mg. kg‐1, donnant jusqu’à 500 000 doses de souris DL50 par morsure.

En 1970-77, 17 personnes en Grande-Bretagne ont été victimes de 32 morsures de serpents venimeux étrangers. Crotalus atrox (crotale à dos diamanté de l’Ouest) a causé huit de ces morsures, Bitis arietans (additionneur de houppette) cinq, et les 19 autres morsures ont été causées par 12 espèces différentes. Toutes les victimes ont été mordues en manipulant les serpents et 24 morsures ont été subies par des individus chez eux. L’empoisonnement était négligeable dans 17 des morsures, mais potentiellement mortel dans au moins deux cas. Une nécrose locale s’est développée dans six cas, entraînant une maladie prolongée chez cinq personnes.

Dans le monde occidental où la collection privée de serpents venimeux a augmenté, les envenimations résultent également de l’interaction humaine avec les cobras dans les zoos et les laboratoires de recherche. Dans un document des États-Unis couvrant la période 1977-95, 54 consultations concernant les morsures de serpents venimeux non originaires des États-Unis ont été résumées. Au moins 29 espèces de serpents non indigènes ont été impliquées, les cobras constituant 40% du groupe. Il y a eu un décès. Un pourcentage élevé de morsures de serpents venimeux aux États-Unis impliquent une interaction délibérée avec des serpents. Les morsures de cobra royal sont considérées comme plus graves que les morsures d’autres espèces de cobra en raison des volumes plus importants de venin injecté et de l’apparition plus rapide de symptômes neurotoxiques. Cependant, même aux États-Unis, les morsures de cobras royaux sont rares. Une série antérieure des États‐Unis a rapporté que les cobras avaient infligé 18 morsures sur 85 par des serpents non indigènes. Des chiffres comparables ne sont pas disponibles pour les autres nations, bien qu’il ait été rapporté que seulement trois morsures de cobra parmi les 32 morsures infligées par des serpents venimeux non indigènes se sont produites en Grande‐Bretagne (les serpents à sonnettes étaient le plus souvent impliqués dans cette série).

Des stocks complets d’antivenins pour traiter les morsures de serpents venimeux étrangers sont détenus par les Services de santé nationaux de Liverpool et de Londres. L’antivenin est généralement indiqué dans deux situations:

Pour un traitement antivenin efficace, une perfusion intraveineuse est nécessaire.

L’antivenin est produit à l’aide de sérum de cheval, ce qui entraîne des problèmes antigéniques qui entraînent une incidence élevée d’effets indésirables. L’antivenin peut être « spécifique » – c’est-à-dire agir contre un venin de serpent spécifique – ou « polyvalent », contenant généralement de l’antivenin pour un certain nombre de serpents venimeux différents indigènes d’une région particulière. Lorsque l’espèce du serpent fautif est connue (comme dans ce cas), un antivenin spécifique devrait être utilisé car il y a une plus grande incidence d’effets indésirables à l’antivenin lorsque de l’antivenin polyvalent est utilisé. Le but du traitement à l’antivenin est de neutraliser tout venin circulant et tout venin qui atteindra la circulation. La dose dépend de la quantité de venin présente, et si, après l’administration d’antivenin, il y a encore des signes d’envenimation progressive, plus d’antivenin doit être administré.

L’utilisation prophylactique d’hydrocortisone et d’antihistaminiques avant perfusion de sérum antivenin pour réduire l’apparition ou la gravité des réactions allergiques a été recommandée. Cependant, les antihistaminiques ne neutralisent que les effets de la libération d’histamine et l’hydrocortisone prend du temps à agir. Dans le développement d’un effet indésirable aigu après l’administration d’antivenin, leur utilisation présente donc un bénéfice immédiat limité. L’adrénaline est le médicament de choix dans l’anaphylaxie et un rôle a été proposé dans la prévention des réactions au sérum antivenin. Des études rétrospectives et une étude placebo randomisée en double aveugle bien contrôlée montrent que l’administration sous-cutanée de 0,25 ml d’adrénaline 1 : 1000 immédiatement avant l’injection d’antivenin réduit l’incidence des effets indésirables de 4 40% à 10% sans effets indésirables supplémentaires attribuables à l’adrénaline.

Notre patient n’a pas reçu d’antihistaminiques, de stéroïdes ou d’adrénaline en prétraitement. Le traitement à l’adrénaline avant l’administration de l’antivenin n’était pas approprié car le patient était hypertendu et nécessitait du labétalol. Le prétraitement à l’adrénaline a été remis en question chez les victimes de morsures de serpent en raison du risque de coagulopathie avec certaines envenimations de serpent qui, avec une hypertension induite par l’adrénaline, pourraient entraîner une hémorragie fatale. Cependant, sur sept cas d’hémorragie intracérébrale mortelle après morsure de serpent documentés en Australie, seuls trois avaient reçu un prétraitement à l’adrénaline, et dans une étude de Heilborn et al. huit patients recevant 0,5 mg d’adrénaline administrée de cette manière n’ont montré qu’une augmentation transitoire de la pression artérielle systolique, tandis que la pression artérielle diastolique a chuté.

Nous pensons que plusieurs aspects importants sont soulevés par notre cas. Premièrement, le nombre de serpents exotiques non indigènes et venimeux conservés dans des collections privées au Royaume‐Uni augmente. La disponibilité d’antivenin spécifique est limitée et prend du temps à arriver, ce qui souligne la nécessité d’une intervention précoce – dans notre cas, une intubation trachéale et une ventilation pour lutter contre les effets de la neurotoxine. Deuxièmement, bien que l’expérience au Royaume-Uni soit limitée, des experts sont disponibles 24 heures sur 24 pour des conseils et une aide logistique pour l’acquisition et l’administration d’antivenins (par exemple, le National Poisons Information Service (0870-600 6266) et Toxbase (http://www.spib.axl.co.uk)). Cette aide est essentielle et doit être sollicitée rapidement. Enfin, il s’agit de l’une des rares situations où, malgré le développement d’une anaphylaxie sévère en perfusion intraveineuse, l’agent antigénique doit être recommencé pour terminer le traitement une fois la stabilité revenue et les garanties appropriées prises.