Traiter la douleur au genou à partir de zéro

Les preuves suggèrent que les orthèses plantaires peuvent aider à soulager les symptômes douloureux du genou et peut-être même à prévenir les blessures. La clé peut être le contrôle de la pronation, qui à son tour affecte la rotation interne tibiale et l’alignement du plan frontal.

Par Paul R. Scherer, DPM

La littérature médicale était muette sur les origines mécaniques de la douleur au genou jusqu’à ce que, à mon avis, la communauté médicale du sport reconnaisse une relation de cause à effet possible entre les articulations du pied hypermobiles et la douleur au genou chez les coureurs. La douleur au genou était auparavant considérée comme le résultat de l’arthrose et on pensait qu’elle n’avait pas d’autre étiologie que des lésions ligamentaires entraînant des articulations du genou instables. L’effet du mouvement du pied n’était pas une considération. Maintenant, cependant, la littérature reflète une compréhension plus complète de la pathomécanique de la douleur induite mécaniquement au genou et du rôle des orthèses plantaires dans le traitement.

Toutes les douleurs au genou ne doivent pas être attribuées à des mécanismes anormaux. De même, l’intervention avec des dispositifs modifiant la biomécanique pour traiter toutes les douleurs au genou, quelle que soit leur origine, entraînera sûrement plus d’échecs de traitement que de succès. La littérature suggère que l’origine de la plupart des douleurs au genou est mécanique, en particulier chez l’athlète. Mais il faut mentionner les autres causes potentielles de douleur au genou avant de pouvoir établir une base théorique pour l’utilisation des orthèses plantaires. Exclure les autres diagnostics différentiels est essentiel pour une thérapie orthotique réussie. Pour l’anecdote, les imitateurs comprennent des lésions des structures intra-articulaires (en particulier les ménisques et leurs ligaments coronaires), des lésions des ligaments collatéraux, une tendinite ou une bursite péripatellaire, des syndromes de plica, la maladie d’Osgood-Schlatter, des neuromes, des ganglions et plusieurs autres pathologies, mais rarement survenues.

Les origines mécaniques de la douleur au genou d’un patient peuvent souvent être mises en lumière en essayant de modifier la mécanique du membre inférieur pour voir si les symptômes s’améliorent. Le cerclage, le ruban adhésif, les exercices de renforcement des ischio-jambiers, le rembourrage en coin et les orthèses préfabriquées offrent des outils de diagnostic peu coûteux pour vérifier que les symptômes sont également d’origine mécanique (étant entendu que, comme avec d’autres outils de diagnostic, des résultats faussement négatifs sont possibles). 1-4

Figure 1. La pronation de l’articulation subtalaire avec effondrement ultérieur de l’articulation midtarsienne crée une rotation interne du tibia et produit un couple de rotation important sur le genou. Le contrôle orthétique du pied limite à la fois la quantité et la vitesse de la rotation interne.

La pathologie de la douleur au genou, aux fins de cet article, peut être divisée en trois zones anatomiques ou géographiques: douleur au genou antérieur, appelée plus récemment syndrome de douleur fémorale patello (PFPS); douleur au genou médiale ou latérale; et les blessures ligamentaires au genou, principalement les blessures du ligament croisé antérieur, qui apparaissent plus fréquemment chez les athlètes féminines.

Ciblant le tibia
La quantité de rotation interne tibiale et le moment plan transversal résultant au niveau de l’articulation du genou sont déterminés par la pronation de l’articulation subtalaire et l’effondrement consécutif de l’articulation midtarsienne.5,6 Il a également été suggéré que la quantité et la vitesse d’une pronation excessive du pied augmentent la quantité et la force de rotation interne tibiale.7 Ce processus augmente le moment de luxation au niveau du genou dans le plan transversal. Des démonstrations ont montré que les forces articulaires et en particulier les moments au niveau de l’articulation du genou peuvent être modifiés à l’aide d’orthèses pendant la course.8

On pensait autrefois que la biomécanique du plan frontal qui entraîne des douleurs médiales et latérales au genou était contrôlée de manière proximale par la position du fémur au niveau de l’articulation de la hanche, modifiant la position du genou dans le genu valgum ou le varum. La réduction de l’angle Q chez les patients atteints de genu varum à un seul membre augmente le moment d’inversion sur l’articulation du genou.9 Les données publiées suggèrent que le calage latéral de diverses orthèses plantaires peut réduire ce moment d’inversion au niveau de l’articulation du genou, une fonction importante des orthèses plantaires.9

On pense que l’étiologie des PFP est multifactorielle, mais la recherche suggère que la pathomécanique décrite ci-dessus joue un rôle.10 Plus précisément, des études reliant la posture du pied à l’alignement articulaire fémoro-patellaire suggèrent que l’angle Q est affecté par la rotation interne tibiale ainsi que par l’antéversion fémorale.

L’une des premières études de course cinématique postule que le mouvement plan transversal de la jambe et le mouvement plan frontal excessif du pied, dans le sens de la pronation, produisent un couplage anormal et contribuent au malalignement de la rotule sur le fémur.5 Une étude antérieure a suggéré que la pronation excessive et la rotation tibiale interne de la jambe qui en résulte retardent la rotation tibiale externe tandis que le fémur poursuit son cours de rotation externe, créant à nouveau un couple dommageable sur le genou.7,11 La relation entre l’angle Q et la douleur PFPS continue d’être débattue, mais une étude de 1986 a démontré une réduction de l’angle Q lorsque la rotation interne est empêchée par des orthèses.12 Cette étude a démontré une relation causale entre l’angle Q accru et les PFPS et a suggéré qu’une solution potentielle pourrait être à portée de main avec des orthèses fonctionnelles personnalisées.12-14

Résultats des orthèses

Figure 2. La technique de talonnage latéral modifie la symétrie de la coupelle du talon, produisant une plus grande force de réaction au sol latérale à l’axe de l’articulation subtalaire.

Jusqu’à ce que des méthodes soient développées qui confirment le lien exact entre la mécanique anormale du pied et la mécanique articulaire fémorale patello, les cliniciens devront s’appuyer sur des études de résultats pour guider leur prise de décision clinique concernant les orthèses, personnalisées ou autres. Un certain nombre d’études démontrent massivement un résultat positif en utilisant des orthèses fonctionnelles. Bien que le dispositif utilisé varie considérablement selon les matériaux, la construction, la coulée ou la flexibilité, tous sont conçus pour limiter le mouvement du pied entre le contact avec le talon et la levée du talon, sinon spécifiquement pour limiter la pronation de l’articulation subtalaire.

Eng et al ont utilisé des orthèses de pied souples avec des exercices d’étirement / renforcement pendant huit semaines chez des patientes adolescentes souffrant de douleur fémorale patello, et ont rapporté des réductions significativement plus importantes de la douleur pendant la course et la marche dans les escaliers qu’un groupe témoin qui ne faisait que les exercices.4 Une autre étude a utilisé un dispositif thermoplastique semi-rigide, chez un seul athlète, mais a constaté une amélioration significative de la douleur et de la fonction.15 De plus, une étude utilisant des orthèses semi-rigides personnalisées chez des participants souffrant de douleur fémorale patello a révélé que les cotes de rigidité, de douleur et de fonction physique s’amélioraient après l’utilisation des appareils pendant seulement deux semaines.16 De plus, une étude utilisant des dispositifs fonctionnels personnalisés classiques destinés à être des orthèses de type racine, fabriqués à partir de positifs corrigés et équilibrés, a rapporté une amélioration de 67% de la douleur après six mois. Tous les patients, sauf trois sur 41, qui ont rempli les questionnaires de suivi ont déclaré qu’ils portaient toujours leurs appareils six mois après le début du traitement.17 Il est intéressant de noter qu’aucun rapport ne suggère une augmentation de la douleur fémorale patello due à l’utilisation d’orthèses préfabriquées ou personnalisées conçues pour ralentir, réduire ou limiter la pronation du pied.

L’article 18 de Saxena de 2003 sur les PFP a attiré l’attention des communautés podiatriques ainsi que des communautés orthopédiques et de physiothérapie. Cette revue rétrospective a évalué l’efficacité des orthèses de type radiculaire semi-rigides personnalisées chez 102 patients se plaignant de symptômes de chondromalacie patellée, de PFPS ou de dysplasie rétropatellaire. Tous les sujets ont reçu des dispositifs personnalisés fonctionnels similaires, fabriqués à partir de moulages de suspension neutres et formés de polypropylène avec des poteaux arrière ou avant-pied. La majorité des poteaux arrière des pieds étaient de 2º ou légèrement plus en varus, un composant orthèse similaire à une jupe médiale de 2 mm. Deux à quatre semaines après la distribution de l’orthèse, 76.5% des patients ont signalé une amélioration de la douleur au genou avec une intervention orthèse. Deux pour cent des patients étaient asymptomatiques et 17% n’avaient aucun changement.

Le plus récent essai clinique randomisé lié aux orthèses et à la douleur au genou a évalué l’utilisation d’orthèses fonctionnelles dans le traitement de la douleur fémorale patello.14 L’étude a comparé une orthèse fonctionnelle préfabriquée à un traitement avec un protocole de physiothérapie spécifique dans le but de réduire les symptômes de PFPS. Les orthèses préfabriquées ont été conçues pour limiter la pronation subtalaire.(Figure 1) Les patients ont été randomisés pour recevoir les orthèses de test, les orthèses fictives, la thérapie physique ou une combinaison de thérapie physique et d’orthèses.

Malheureusement, les orthèses d’essai utilisées n’étaient pas seulement préfabriquées; elles n’étaient pas utilisées pour contrôler la fonction du pied, mais étaient plutôt « ajustées à leurs chaussures avec le confort comme objectif principal. »Les orthèses de test ont également été personnalisées dans une certaine mesure pour « optimiser le confort » grâce au moulage à chaud et à l’ajout de coins ou de soulèvements de talon.

Quoi qu’il en soit, les résultats de l’étude étaient encore très impressionnants en termes de démonstration de la valeur des orthèses. À six et 12 semaines, les orthèses plantaires testées étaient nettement plus efficaces que les appareils fictifs pour améliorer la douleur et la fonction, et ont fait aussi bien que six séances de physiothérapie de 20 à 60 minutes, des séances d’enregistrement et des exercices à domicile combinés. La combinaison d’une thérapie physique et d’une orthèse n’a pas amélioré les résultats.

Le facteur de coût du traitement est le plus intéressant. L’étude a été réalisée en Australie, où les coûts de physiothérapie pour les six séances étaient de 495 $. Trois paires d’orthèses pour chaque patient coûtent 174 $, incluant une estimation des frais de consultation.

Mécanique du compartiment médial
Douleur au genou dans le compartiment médial la pathomécanique présente un scénario totalement différent de celui du mécanisme qui produit une douleur au genou antérieur. La douleur au genou médial implique principalement une traction des ligaments du genou et des lésions des tissus mous qui en découlent, évoluant vers des modifications cartilagineuses et osseuses. Trois articles identifient une association étroite entre une pronation excessive du pied et une lésion du LCA.18-21 Il a été bien documenté que la pronation de l’articulation subtalaire combinée à l’effondrement midtarsien qui en résulte produit une rotation interne tibiale excessive, provoquant le déplacement du genou dans le valgus, ce qui augmente la tension sur le LCA.22 La tension est également augmentée sur les ligaments collatéraux médiaux lorsque le genou est en position valgus. Une tension accrue sur le ligament d’une articulation résulte généralement de forces qui n’agissent pas perpendiculairement à l’axe de l’articulation. Ces mêmes forces dynamiques peuvent également induire l’usure d’une articulation pouvant entraîner une arthrose non traumatique (arthrose). Cela soulève la possibilité que le contrôle orthographique du mouvement du pied, dans le but d’atténuer ce mouvement non perpendiculaire autour de l’axe, puisse empêcher ou minimiser l’arthrose résultante.

Plusieurs articles documentent l’efficacité des orthèses plantaires pour la douleur au genou dans le compartiment médial.23 Une étude portant sur des patients atteints d’arthrose du genou à compartiment médial a révélé que les orthèses plantaires personnalisées à calage latéral réduisaient non seulement la douleur au genou à un degré plus élevé que les mêmes orthèses sans coin latéral, mais que le dispositif calé réduisait également le moment d’adduction maximale du genou au début de la posture.9 Des recherches antérieures ont lié ce moment pathologique de l’adduction à la progression de l’arthrose du genou ou à l’incapacité de se remettre complètement des ostéotomies tibiales élevées pour corriger les déformations du genu varum.24 Une autre étude similaire a comparé une semelle intérieure coincée latéralement à des semelles neutres chez des patients souffrant d’arthrose du genou et a révélé qu’à six mois, la prise de médicaments contre la douleur était significativement plus faible et que l’observance était plus élevée chez ceux qui portaient les semelles intérieures coincées.25

La surutilisation et les lésions ligamentaires peuvent être influencées par des orthèses personnalisées. Une étude qui a démontré ce concept a impliqué l’évaluation d’un groupe de coureuses ayant des antécédents de douleur au genou en cours d’exécution, mais excluant les blessures au ligament du genou.26 orthèses de pied fonctionnelles semi-rigides personnalisées ont été distribuées aux coureurs après que les empreintes ont été prises avec une suspension neutre. L’intervention orthèse de six semaines a produit une réduction significative de la douleur par rapport à l’inclusion. Fait intéressant, l’étude a également démontré que les orthèses, tout en réduisant la douleur, augmentaient également le moment de rotation externe maximal au genou et diminuaient l’angle d’éversion maximal du calcanéum. Ces effets biomécaniques peuvent, à leur tour, réduire le moment d’adduction maximal.9,14,23 Cette démonstration soutient le concept selon lequel la rotation interne du tibia, causée par un mouvement subtalaire et midtarsien, contribue à la douleur induite mécaniquement au genou.

Mesures préventives
Enfin, les orthèses personnalisées peuvent-elles contrôler l’incidence ou la prévalence des lésions ligamentaires au genou? Plusieurs articles27, 28 ont démontré que les dispositifs personnalisés sont efficaces pour réduire les fractures de stress chez les recrues militaires, et il existe des preuves dans la littérature sur la médecine du sport que cela est également vrai pour les blessures ligamentaires au genou.

Cent cinquante-cinq joueuses de basket-ball collégiales ont fait l’objet d’une enquête pour une lésion du ligament croisé antérieur et du ligament collatéral.22 Les athlètes, pendant une période de quatre ans, n’ont utilisé aucune orthèse plantaire pendant l’entraînement ou les jeux. Ensuite, pendant les neuf années suivantes, tous les membres de l’équipe ont porté des orthèses plantaires lors de toutes les activités liées au basketball. Le LCA était 7,14 fois plus susceptible d’être blessé et les ligaments collatéraux étaient 1,72 fois plus susceptibles d’être blessés chez les athlètes qui ne portaient pas d’orthèses. Les résultats suggèrent qu’en diminuant la rotation interne du tibia et en améliorant le moment de la pronation de l’articulation subtalaire, les orthèses plantaires facilitent les altérations biomécaniques qui réduisent le risque de blessure du ligament du genou pour les athlètes.

Objectifs des orthèses pour la douleur au genou
Bien que d’autres recherches puissent être plus précises, les preuves existantes soutiennent l’utilisation d’orthèses plantaires non seulement pour réduire la douleur induite mécaniquement au genou, mais aussi potentiellement pour prévenir les lésions ligamentaires du genou. Il y a deux mécanismes qui semblent dominants dans la littérature. Premièrement, la rotation interne rapide du tibia causée par une pronation précoce et excessive du pied crée un couple sur le genou et positionne la rotule de manière inégale contre le fémur. Deuxièmement, le malalignement du genou dans le plan frontal est exagéré par une pronation excessive du pied, ce qui place une traction indésirable sur les ligaments. Les orthèses plantaires peuvent contrôler et éventuellement inverser ces scénarios en empêchant les mouvements indésirables du pied ou en modifiant le moment du plan frontal au niveau du genou. 29

L’objectif de contrôler la douleur antérieure au genou, y compris les PFPS, peut être atteint en contrôlant la rotation interne des jambes à l’aide d’un dispositif semi-rigide et ajusté qui empêche l’éversion du calcanéum et l’effondrement de l’articulation midtarsienne. D’après mon expérience clinique, un dispositif semi-rigide avec un talon médial, un montant arrière plat et un remplissage minimal de la voûte plantaire répond à ces problèmes.

L’objectif de contrôle de la douleur au genou médial semble être atteint en créant un moment d’éversion plus important au niveau de l’axe articulaire subtalaire par calage latéral, intrinsèquement ou extrinsèque, dans une orthèse tout en empêchant le mouvement excessif du milieu de la gorge résultant avec un dispositif semi-rigide. Un dispositif semi-rigide avec une jupe latérale, un poteau arrière plat et un remplissage de voûte standard résout ces problèmes. (Figure 2)

L’objectif de la prévention des lésions du ligament collatéral médial et du LCA est de limiter les mouvements du pied. Ce concept a été adopté pendant des décennies dans tous les sports grâce au ruban adhésif et au cerclage, mais la logique suggère que cela est mieux accompli avec un dispositif orthèse qui contrôle le mouvement midtarsien et subtalaire. Un dispositif plus flexible, avec un remplissage de la voûte plantaire, permet au dispositif d’être restrictif de mouvement lorsque tout le pied est au sol mais flexible au contact du talon et à la levée du talon. (Figure 3)

Quel que soit le matériau utilisé, la capacité des orthèses plantaires à limiter les mouvements indésirables ou compensatoires semble conduire à l’inversion des symptômes et à la prévention de nouveaux dommages. Les modifications d’orthèses qui réduisent les bras de moment dommageables et stabilisent les mouvements indésirables produisent des orthèses plus efficaces.

Paul R. Scherer, DPM, est le président sortant immédiat du département de biomécanique appliquée du Samuel Merritt College à Oakland, en Californie. Il est PDG de ProLab Orthotics, situé à Napa, en Californie.

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Tableau 1. Recommandations d’orthèses pour PFPS

• Suspension neutre en fonte
• Dispositif en polypropylène semi-rigide
• Équilibré positif à perpendiculaire
• Remplissage minimum en fonte pour contrôler le mouvement de l’avant-pied à l’arrière du pied
• Affichage de l’arrière du pied
• skive médiale de 2 mm, en particulier avec un calcanéum éventé
• Une couverture supérieure qui s’adapte à l’équipement de chaussure ou aux chaussures de sport du patient

Tableau 2. Recommandations d’orthèses pour la Douleur au Genou dans le Compartiment Médial

• Suspension neutre en fonte
• Polypropylène semi-rigide
• Équilibre positif à la perpendiculaire
• Remplissage standard en fonte
• Montant arrière du pied
• talon de 12 mm
• Jupe latérale de 4 mm
• Couverture supérieure compatible avec les chaussures et l’activité du patient

Tableau 3. Recommandations d’orthèses pour la prophylaxie des ligaments du genou

• Suspension neutre en fonte
• Polypropylène semi-rigide
• Correction positive en fonte équilibrée à la perpendiculaire
• Remplissage minimum en fonte
• Remplissage orthétique de la voûte plantaire en EVA
• Talon de 12 mm
• Poteau arrière plat
• Pas de montant arrière biseauté
• Couverture supérieure compatible avec les chaussures et l’activité du patient