Tuberculose rénale et génitale
La tuberculose rénale est généralement une maladie des adultes jeunes et d’âge moyen. La plupart des cas de tuberculose rénale surviennent par propagation hématogène secondaire des bacilles dans le cortex rénal à partir de lésions pulmonaires soit au moment de l’infection tuberculeuse initiale, soit en raison de la dégradation tardive d’un ancien foyer caséeux. En raison du débit sanguin rénal élevé, un ensemencement rénal se produit probablement chez presque toutes les personnes au moment de la primo-infection. Ces petites lésions rénales sont arrêtées après le développement d’une immunité efficace à médiation cellulaire, mais peuvent se réactiver pour produire la maladie des années ou des décennies plus tard.
La tuberculose rénale est caractérisée par des lésions caséeuses qui peuvent nécroser et détruire le parenchyme rénal fonctionnel. Les lésions guérissent par cicatrisation, contraction et fibrose. La fibrose urétérale peut entraîner des sténoses ou une hydronéphrose et une uropathie obstructive. La TUBERCULOSE rénale peut également se présenter sous forme de néphrite interstitielle.
Toute partie du tractus génito-urinaire inférieur peut être impliquée secondairement par une infection antégrade de l’urine infectée.15 La maladie bilatérale est fréquemment présente. L’insuffisance rénale aiguë ou chronique est une manifestation rare, mais peut survenir en cas de destruction avancée des deux reins ou d’obstruction bilatérale de l’uretère. Les symptômes les plus fréquents sont la dysurie (34%), l’hématurie (27%) et les douleurs abdominales ou aux flancs (10%).16 La fièvre, la perte de poids, les sueurs nocturnes et d’autres symptômes systémiques sont rares. L’atteinte de la vessie se manifeste par une dysurie, une nycturie ou une cystite stérile. La tuberculose rénale peut également être asymptomatique et découverte incidemment lors de l’évaluation d’une analyse d’urine de routine anormale montrant une pyurie stérile ou une hématurie microscopique.
L’analyse d’urine était anormale chez 93% des patients d’une grande série, avec une hématurie chez 12% et une hématurie et une pyurie chez 34%.17 Les frottis urinaires AFB sont positifs dans 50 à 70% des cas et les cultures de M. tuberculosis sont positives chez 25 à 95% des patients.18 Presque tous les patients ont un test cutané à la tuberculine réactive (TST). Environ les trois quarts des patients atteints de tuberculose rénale présentent des pellicules thoraciques anormales compatibles avec une tuberculose active ou distante. La pyélographie intraveineuse (IVP) est le mode d’imagerie standard et permet une bonne visualisation des voies urogénitales supérieure et inférieure. L’IVP est anormale chez plus de 90% des patients, les résultats classiques suggérant une TUBERCULOSE rénale présente chez environ la moitié d’entre eux. Les anomalies caractéristiques comprennent les cicatrices corticales, la nécrose papillaire, les calcifications, la dilatation calicéale et les sténoses du système de collecte. Les uretères peuvent être raccourcis et dilatés (« tige de tuyau ») ou présenter des sténoses simples ou multiples (« perlées »). Des sténoses peuvent se développer pendant le traitement antituberculeux des patients. Dans une étude sud-africaine récente comparant les résultats radiographiques entre des patients atteints de tuberculose urogénitale confirmée (culture positive ou histopathologie) et un autre groupe avec une UGTB suspectée (mais non confirmée), la présence de douleurs au flanc, de cavitation rénale, de lithiase urinaire et de formation de sténose urétérale était significativement moins fréquente dans le groupe avec une UGTB confirmée que dans ceux avec une UGTB suspectée.19
Le pilier du traitement de la tuberculose rénale est la chimiothérapie de courte durée. Un traitement corticostéroïde concomitant a été préconisé par certains pour prévenir les sténoses urétérales, mais aucun essai clinique contrôlé n’a été effectué. Le traitement chirurgical était autrefois largement utilisé pour la disparition des tissus nécrotiques infectés, mais il est maintenant réservé au traitement des complications. Dans la mesure du possible, le traitement chirurgical doit être retardé pour permettre l’achèvement de 4 à 6 semaines de chimiothérapie antituberculeuse avant la chirurgie. Une néphrectomie partielle ou complète peut être nécessaire pour enlever les reins détruits ou traiter les cas de cystite récurrente. Une dilatation urétérale et des procédures de reconstruction peuvent être nécessaires pour traiter les sténoses urétérales.
Les sites les plus communs d’atteinte du tractus génital féminin sont les trompes de Fallope, l’endomètre et les ovaires.20 TB du tractus génital féminin est généralement due à une propagation hématogène aux organes affectés et diffère de la TUBERCULOSE génito-urinaire chez les hommes à cet égard. Les voies urinaires ne sont souvent pas affectées. Les femmes atteintes de tuberculose génito-urinaire présentent généralement une ménorragie, des douleurs pelviennes, des pertes vaginales ou une infertilité. L’âge moyen au début est dans la cinquième décennie de la vie. La plupart des patients sont nullipares. L’examen physique général est souvent banal. La tuberculose du tractus génito-urinaire féminin peut être diagnostiquée par biopsie de l’endomètre, curetage ou culture de sang menstruel au cours des 2 premiers jours d’écoulement.
Presque tous les hommes atteints de tuberculose génitale présentent une lésion massive (généralement indolore) de l’épididyme, de la prostate et, moins fréquemment, du testicule; 21 90% présentent une tuberculose rénale active concomitante. Le diagnostic peut être établi par biopsie de la lésion.
