Une cause inhabituelle de douleur thoracique

Résumé

Le fléau thoracique est une affection peu commune qui survient généralement en raison d’un impact important sur la poitrine, entraînant de multiples fractures des côtes antérieures et postérieures. Cette force peut être bien moindre si les os sont affaiblis pour une raison quelconque, dans l’ostéoporose ou le myélome par exemple. Nous décrivons un cas de segment de fléau qui est apparu secondaire à un gros abcès sternal résultant d’une bactériémie à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline.

Rapport de cas

Un homme de 83 ans, ayant des antécédents de troubles cognitifs modérés à sévères, a été admis avec rétention urinaire. Le patient a été cathétérisé et l’analyse d’urine a suggéré une infection des voies urinaires, pour laquelle des antibiotiques appropriés ont été mis en place. Il a ensuite développé une diarrhée à Clostridium difficile et une insuffisance rénale pré-rénale, nécessitant un traitement au métronidazole et des liquides intraveineux, et s’est lentement amélioré.

Lors de l’admission de ce patient, il s’est plaint d’une gêne thoracique intermittente, bien que celle-ci soit difficile à localiser de manière fiable en raison de sa déficience cognitive. De nombreux électrocardiogrammes ont été enregistrés, mais étaient difficiles à interpréter en raison du stimulateur ventriculaire, et les enzymes cardiaques étaient à plusieurs reprises normales. Des discussions avec la famille ont révélé que la douleur avait commencé 2 mois auparavant à la suite d’une chute en avant lors de la montée des escaliers. Il n’y avait aucun signe évident de traumatisme à ce moment-là et le patient a été traité avec une simple analgésie, dans un certain sens.

Ce monsieur s’est soudainement détérioré — il s’est plaint d’une gêne thoracique de plus en plus grave et est devenu plus confus. Il était pyréxial avec un nombre de globules blancs de 32 000 cellules / µl et était hypotenseur. Il s’est également désaturé et a montré des signes de détresse respiratoire. Un site de canule intraveineuse semblait enflammé, bien que compte tenu des symptômes respiratoires, cela semblait une source d’infection improbable. Bien qu’une radiographie pulmonaire n’ait pas été utile, il a été traité avec des antibiotiques par voie intraveineuse pour une infection présumée des voies respiratoires inférieures.

Cependant, quelques heures plus tard, le patient s’est encore détérioré et on a noté un schéma respiratoire très anormal. Il y avait une dépression de la partie supérieure du sternum avec des mouvements paradoxaux de « scie à scie », le point de pivotement passant par le tiers inférieur du sternum. On pensait que cela correspondait à une fracture sternale avec un segment de fléau. Le patient était trop instable pour être transféré au service de radiologie pour que des vues sternales le confirment, et est malheureusement décédé quelques heures plus tard.

L’examen post-mortem a révélé un gros abcès sternal qui s’était érodé à travers les articulations costochondrales. L’aspirat de l’abcès a augmenté de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM), et par la suite les résultats d’un écouvillon de plaie et d’hémocultures ont également montré le SARM.

Discussion

L’abcès sternal est une complication très rare de la fracture sternale, secondaire à un traumatisme contondant ou à une complication de la réanimation cardiopulmonaire. Un abcès sternal peut également survenir à la suite d’une infection de la plaie post-sternotomie ou à la suite d’une ostéomyélite sternale primaire. Les facteurs de risque de développer un abcès sternal comprennent la présence d’un hématome, l’utilisation de médicaments par voie intraveineuse et une source d’infection staphylococcique. Les staphylocoques sont les organismes les plus fréquemment impliqués dans les abcès sternaux; d’autres incluent les espèces de Mycobacterium, M. tuberculosis dans une infection aiguë et M. bovis lié à la revaccination, et il y a un cas rapporté dû à Bartonella henselae, précédemment appelé Rochalimaea henselae, chez un patient greffé rénal. Ce dernier est l’agent causal de la maladie des éraflures du chat chez les sujets immunocompétents et de l’angiomatose bacillaire chez les sujets immunodéprimés — les lésions osseuses sont fréquentes dans l’angiomatose bacillaire mais pas dans la maladie des éraflures du chat. Des abcès aseptiques récurrents peuvent survenir chez les patients atteints de colite ulcéreuse, résultant d’une ostéomyélite sternale en tant que manifestation de la synovite, de l’acné, de la pustulose, de l’hyperostose et du syndrome d’ostéomyélite (SAPHO).

La poitrine de fléau est définie comme une condition dans laquelle la poitrine se déforme nettement pendant une respiration calme et est produite par des fractures doubles des côtes de trois côtes contiguës ou plus, ou des fractures sternales et des côtes combinées. À notre connaissance, il n’y a eu aucun rapport antérieur d’abcès sternal provoquant des perturbations cartilagineuses entraînant un segment de fléau. Cependant, le foyer de l’infection était une fracture sternale non diagnostiquée ou un hématome secondaire au traumatisme récent, ou s’il s’agissait d’une ostéomyélite primaire, est moins important que la source et le type d’organisme à l’origine de l’abcès.

Entre 1993 et 2002, les taux de déclaration de bactériémies au SARM confirmées microbiologiquement au Centre de surveillance des maladies transmissibles (CDSC) de l’Agence de protection de la santé ont été multipliés par 24. Rien que dans notre hôpital, en 2004, il y a eu 70 cas de bactériémie au SARM. Un article récent de Fowler et al. a réitéré l’importance d’un retrait rapide des canules intraveineuses pour éviter les complications, y compris l’ensemencement hématogène des organismes, en particulier le SARM. En outre, nous ajouterons qu’il est tout aussi important, sinon plus, que les décisions concernant la nécessité d’effectuer une canulation veineuse soient examinées de manière plus approfondie, à chaque fois que le besoin s’en fait sentir.

Points clés

• Les douleurs non spécifiques chez les patients âgés peuvent être difficiles à évaluer, surtout en cas de déficience cognitive.

• L’infection au SARM est considérée comme responsable de 5 000 décès chaque année au Royaume-Uni et est un sujet qui figure en bonne place dans l’agenda politique du gouvernement, mais qui devrait également l’être pour nous tous en tant qu’individus.

• L’insertion intraveineuse de canules peut être peu invasive, mais peut entraîner des complications potentiellement mortelles.

Conflits d’intérêts

Néant.