2.2 Explorer les meilleures pratiques
Alors que le KD fournit généralement 90% de matières grasses, la quantité de glucides autorisée pendant le traitement a tendance à varier avec chaque étude. Dans les études sur l’homme étudiées, la teneur en glucides variait de 10 grammes (g) par jour, jusqu’à 70 g par jour. Des études antérieures utilisant le modèle animal ont démontré qu’en limitant les glucides à < 50 g / jour, les taux de cétones ≥1 millimoles par litre (mmol / L) augmentent l’expression des transporteurs d’acide monocarboxylique dans le cerveau; cela entraîne le mouvement des cétones à travers la barrière hémato-encéphalique. Un problème avec les glucides alimentaires très restrictifs est que les patients atteints de tumeurs malignes ont des taux plus élevés de gluconéogenèse, ce qui diminue les réserves de masse maigre du corps et blesse le patient. Par conséquent, les patients cancéreux peuvent bénéficier d’un peu plus de glucides et ne pas risquer de quitter la cétose. De plus, plus d’options de glucides augmentent les types d’aliments pouvant être consommés, ce qui contribue à la conformité. La meilleure pratique peut être de permettre aux patients de manger environ 50 g de glucides par jour, ce qui peut améliorer l’observance du régime prescrit et améliorer les résultats du traitement.
La conformité au KD est un problème car elle nécessite un changement de style de vie, ce qui peut être difficile pour certains patients. Il n’est pas rare que des études rapportent que certains participants avaient une faible conformité. Cependant, quelques participants ont trouvé que le KD était tolérable: le régime alimentaire était jugé bon par sept patients, modéré par trois patients et médiocre par un seul patient et était « relativement bien toléré ». Il a été rapporté qu’un patient adhérait strictement au KD et à un régime restreint en calories pendant 56 jours. Pour les patients suivant le KD, il est important de respecter strictement le régime alimentaire. Pour ceux qui respectent strictement le KD, il a été signalé qu’il y avait une réponse partielle au traitement et des corps cétoniques ont été trouvés dans la substance blanche apparaissant normalement 8 mois après le début du régime; bien que cette réponse ait été attribuée au traitement par le bevacizumab et non au KD. Cependant, il peut y avoir d’autres barrières qui empêchent les patients d’adhérer strictement au régime alimentaire. Pour aider à atténuer ces obstacles, l’ajout d’un DR à l’équipe de traitement serait une pratique exemplaire; cela sera discuté plus loin dans le chapitre.
Le fait que les patients testent leurs propres niveaux de cétone et de glucose peut les aider à se conformer au régime alimentaire, car ils peuvent voir si leurs niveaux se situent dans la fourchette des objectifs. L’objectif du traitement par GBM est d’avoir une glycémie comprise entre 55 et 65 milligrammes par décilitre (mg / dL) pour des implications thérapeutiques maximales. Pour mesurer la conformité au KD, les cétones sont mesurées par analyse d’urine; cependant, il existe des preuves montrant que les concentrations urinaires ne reflètent pas les concentrations de cétones disponibles pour la consommation dans le cerveau. Artzi et coll. a rapporté seulement trois cas où des cétones ont été trouvées dans le cerveau à l’aide de la spectroscopie de résonance magnétique (SRM): deux fois dans la substance blanche apparaissant normalement, à 4 et 25 mois après le début de la KD, et une fois dans la zone tumorale 13 mois après le début de la KD; il a été noté que la conformité des participants à la KD était faible. La conformité au KD a été mesurée soit par analyse d’urine, soit par analyse de sang. L’objectif pour les cétones urinaires a été fixé > 2, tandis que les objectifs pour les cétones sanguines se situaient entre 3 et 8 mmol / L. Il a été rapporté que 92% des patients qui ont testé les cétones urinaires 2 à 3 fois par semaine ont atteint une cétose au moins une au cours de l’étude. Schwartz et coll. est allé plus loin et a également demandé à ses participants de tester leur glycémie au moins deux fois par jour. Les objectifs pour la glycémie étaient compris entre 50 et 70 mg / dL, ce qui est une meilleure pratique suggérée pour un effet thérapeutique maximal. Un avantage de tester les cétones via le sang est que le patient peut également tester la glycémie et avoir des résultats mesurables. Bien que l’objectif pour la glycémie soit de 50 à 70 mg / dL, il est important que les patients gardent une trace de la glycémie pour éviter les événements hypoglycémiques, qui sont définis comme une glycémie < 45 mg / dL. L’hypoglycémie est une préoccupation car si elle n’est pas traitée, elle peut entraîner le coma et la mort. Cependant, il a été rapporté que tout en suivant le KD, il n’y avait aucun problème avec les événements hypoglycémiques, et que les patients qui avaient une glycémie élevée avant l’étude, se sont retrouvés avec des niveaux normaux après le début du KD. Il existe une préoccupation valable selon laquelle la cétose, définie par les concentrations urinaires ou sanguines, peut ne pas indiquer l’utilisation des cétones dans le cerveau et les tumeurs. Cependant, la SRM peut ne pas être un outil disponible pour tous les patients et fournisseurs. La meilleure pratique serait de demander aux patients de tester la glycémie et les cétones 2 à 3 fois par jour pour atteindre des objectifs mesurables, encourager l’observance et éviter tout événement hypoglycémique.
Bien que le KD ait été prometteur dans le modèle murin, les études menées dans les essais cliniques chez l’homme n’ont pas encore clairement démontré que le KD est efficace en tant qu’intervention unique. Une partie du problème est que le KD n’a pas été systématiquement utilisé en thérapie isolée et que de nombreuses études utilisent le KD en même temps que d’autres traitements; par conséquent, les études n’ont pas pu conclure si le KD était un traitement efficace. Cependant, le KD peut être plus efficace lorsqu’il est utilisé en association avec une chimiothérapie. Rieger et coll. a constaté que les patients ayant reçu le KD et ayant reçu le bevacizumab avaient une survie médiane sans progression de 20,1 semaines, tandis que les patients recevant le bevacizumab et n’ayant pas reçu le KD avaient une survie médiane sans progression de 16,1 semaines.
La durée du KD variait considérablement d’une étude à l’autre, et il ne semble pas y avoir de modèle de pratique exemplaire. Cependant, il a déjà été rapporté que les effets du KD ne peuvent être déterminés qu’après 8 semaines sur le régime alimentaire. Comme mentionné précédemment, une étude de cas a rapporté qu’un patient suivait le KD et une restriction calorique pendant 56 jours, puis a interrompu le KD et a suivi un régime hypocalorique pendant 5 mois et s’est avéré exempt de maladie lors de ce suivi. Artzi et coll. avait des composants alimentaires qui ont duré de 2 mois à 31 mois, bien que tous les patients n’aient pas été en mesure de suivre strictement le KD. Pendant ce temps, Reiger et coll. avait une durée médiane de 36 jours pour l’observance du régime et a rapporté que les patients suivaient le régime pendant 6,8 jours par semaine. Schwartz et coll. deux participants ont suivi le KD pendant 12 semaines, mais il n’y avait aucun avantage à arrêter la croissance tumorale. Pendant ce temps, il a été prouvé que le KD pouvait être efficace pour une « survie sans progression » plus longue; chez les patients présentant une cétose stable, la survie globale médiane était de 32 semaines, avec une plage de 6 à 86 + semaines. Les recommandations actuelles indiquent que les interventions diététiques doivent être commencées avant les traitements contre le cancer, puis poursuivies avec et après les traitements; une intervention peut également avoir plus de succès si un diététicien agréé fait partie active de l’équipe de traitement.
L’état nutritionnel et la qualité de vie ont une relation positive et les deux sont associés à la survie. Alors que la plupart des patients atteints de GBM ont une espérance de vie courte, il est important que leur qualité de vie soit maximisée et que la qualité de leur alimentation soit un facteur important. La nourriture est l’un des rares aspects de la santé sur lesquels les patients et les soignants continuent de contrôler, et est à la fois un « acte mental et social » qui a de nombreuses influences extérieures. Schmidt et coll. a étudié la qualité de vie des patients atteints de différents types de cancer sur le KD. La qualité de vie était initialement faible pour les participants en raison du stade de progression de la tumeur, mais il a été constaté que le KD augmentait leur qualité de vie au fil du temps. Les symptômes de fatigue, de douleur et de dyspnée se sont amplifiés avec le temps, mais la fonction émotionnelle et l’insomnie se sont améliorées. Les effets secondaires précédents rapportés sur le KD comprenaient des vomissements, de la fatigue, de la faim et de la constipation; cependant, l’étude n’a rapporté aucune incidence de la faim, tandis que les nausées et les vomissements étaient rares. De plus, il a été constaté que le KD n’avait aucun impact neurologique ou physiologique indésirable pour les patients.
Un autre aspect de la qualité de vie est la perte de poids. Dix à quatre-vingt-trois pour cent des patients atteints de cancer peuvent avoir une perte de poids non désirée. Le KD en théorie devrait imiter les avantages du jeûne à long terme, tout en évitant la perte de poids dans le « cadre oncologique ». Le KD est destiné à répondre aux besoins énergétiques et nutritionnels des patients en oncologie tout en stimulant la récupération de masse corporelle maigre. Du point de vue de la nutrition, la perte de poids involontaire est définie comme ≥5% en 1 mois ou ≥10% en 6 mois. Dans les quelques études qui étudient le KD, la plupart ont rapporté que les participants avaient perdu du poids. Zuccoli et coll. rapporté sur un patient qui a reçu le KD avec une restriction calorique et après 20 jours avait connu une perte de poids de 13,4 livres (9,5%), ce qui est significatif sur le plan nutritionnel en fonction des critères de malnutrition. Il est à noter que ce patient avait une restriction calorique de 600 calories par jour. Pendant ce temps, Rieger et coll. a rapporté une perte de poids statistiquement significative de 2,2% dans l’ensemble pour les patients sous KD. Alors que le KD, surtout s’il est associé à une restriction calorique, peut entraîner une perte de poids, l’un des objectifs du traitement du cancer est de prévenir la malnutrition. Une perte de poids significative est l’un des critères utilisés pour diagnostiquer la malnutrition. La malnutrition s’est avérée être la principale raison de l’interruption des traitements.
Dans l’ensemble, le KD semble relativement sûr pour les patients atteints de GBM et peut aider à augmenter la longévité, bien qu’une perte de poids excessive puisse être préoccupante. Il est important que les patients suivant le KD aient un équilibre entre les choix alimentaires pour augmenter la qualité de vie et atténuer la perte de poids tout en adhérant au KD pour de meilleurs résultats de traitement.
