BREF RÉSUMÉ DE L’INVENTION
La présente invention concerne d’une manière générale les instruments chirurgicaux, et plus particulièrement les instruments dits » tunnelers « , utilisés pour la mise en place sous-cutanée de greffes artério-veineuses pour la circulation extracorporelle du sang, les dérivations artérielles, etc.
Les greffons artério-veineux sous-cutanés sont utilisés dans diverses procédures d’accès vasculaire ou sanguin périphérique telles que les dérivations artérielles dans les extrémités et la circulation extracorporelle pour l’hémodialyse et l’hémofiltration. Lorsque le système vasculaire natif est insuffisant pour une fistule artério-veineuse endogène, les greffes prothétiques exogènes en PTFE expansé (polytétrafluoroéthylène) ou en carotide bovine sont des substituts courants. Pour l’hémodialyse ou l’hémofiltration à long terme, l’avant-bras du patient peut être muni d’une greffe d’accès longue anastomosée entre l’artère radiale et la veine céphalique près du coude, et s’étendant, en boucle, vers le poignet. Cette disposition fournit une gamme de sites, sur toute la longueur de l’avant-bras, pour des prélèvements répétitifs et le retour du sang.
La mise en place sous-cutanée du greffon est réalisée avec un tunnelier qui comprend généralement une tige incurvée avec une pointe pénétrante en forme de balle à une extrémité et une poignée fixée en permanence à l’autre extrémité. La pointe est généralement reliée de manière amovible à l’arbre de sorte qu’elle peut être interchangée avec d’autres pointes de différentes tailles.
Le tunnelier doit être manipulé avec beaucoup de soin pour assurer un placement précis du greffon en profondeur et en latitude et pour éviter des traumatismes excessifs et d’autres complications.
Typiquement, des incisions sont faites dans les régions antérieures inférieure et supérieure de l’avant-bras. Une pointe, adaptée à la taille du greffon à implanter, est fixée à la tige et introduite par l’incision inférieure, c’est-à-dire l’incision la plus proche du poignet. La poignée est manipulée pour guider la pointe vers le haut à travers l’avant-bras et vers l’extérieur à travers l’incision supérieure, formant ainsi un premier tunnel sous-cutané.
La longueur de la greffe est plus de deux fois la distance entre les incisions. Une extrémité du greffon est fixée, par une ligature chirurgicale, à l’extrémité exposée du tunnelier et le greffon est ensuite ramené à travers le tunnel jusqu’à ce qu’une partie suffisante du greffon s’étende de l’incision inférieure pour revenir en boucle à l’incision supérieure. L’instrument est ensuite déconnecté du greffon, et introduit par l’incision supérieure, et la poignée manipulée, une fois de plus, pour guider la pointe vers le bas à travers l’avant-bras, et sortir à travers l’incision inférieure, pour former un second tunnel sous-cutané. L’extrémité libre de la partie du greffon s’étendant à partir de l’incision inférieure est reliée à la pointe de l’instrument et, en tirant l’instrument vers le haut, le greffon est rebouclé à travers le deuxième tunnel. Enfin, les extrémités de la greffe sont anastomosées à l’artère et à la veine, respectivement, et les incisions suturées. Des procédures de tunnellisation similaires ont été utilisées pour les greffes d’accès à la boucle fémorale.
Un problème avec le procédé classique décrit ci-dessus est que le deuxième tunnel, réalisé en déplaçant l’instrument dans le sens du coude vers le poignet, est plus difficile à former que le premier tunnel, qui est réalisé en déplaçant l’instrument dans le sens du poignet vers le coude. La profondeur du tunnel est une considération importante et est particulièrement difficile à contrôler lorsque l’instrument est déplacé dans la direction du coude vers le poignet.
Un autre problème avec la procédure classique est que, lors de la formation de chaque tunnel, l’instrument se déplace dans une première direction et le greffon est tiré dans le tunnel dans la direction opposée. Ces mouvements opposés ont tendance à causer beaucoup de traumatismes au patient.
Encore un autre problème avec la procédure classique est que toute la partie du greffon qui est rebouclée à travers le deuxième tunnel doit d’abord être tirée à travers le premier tunnel. Cela entraîne également un traumatisme excessif dans le premier tunnel.
Avec la procédure conventionnelle, il existe également une probabilité importante que des plis, qui ont tendance à provoquer une thrombose, se forment dans le greffon.
Le but général de l’invention est de fournir un instrument et un procédé de tunnellisation nouveaux et améliorés qui surmontent les problèmes précités.
Un autre objet de l’invention est de fournir un tunnelier amélioré pour la mise en place simplifiée d’un greffon d’accès à la boucle sous-cutanée pour la circulation extracorporelle du sang.
Un autre objet est de fournir un tunnelier amélioré pour implanter une greffe d’accès à la boucle sous-cutanée chez un patient présentant un risque minimal de traumatisme ou d’autres complications.
Encore un autre but de l’invention est de fournir un procédé amélioré de mise en place d’un greffon sous-cutané par tunnel, plus simple à mettre en oeuvre que les méthodes antérieures, qui se traduit par un meilleur contrôle de la profondeur du tunnel, et qui produit moins de traumatismes et est moins susceptible d’entraîner des complications.
Ces objets et aspects ainsi que d’autres de l’invention sont réalisés avec un tunnelier nouveau et amélioré comprenant un long arbre avec une pointe pénétrante à une extrémité interchangeable avec une poignée à l’autre extrémité. La pointe est également interchangeable avec des pointes d’autres tailles pour répondre aux exigences, et l’arbre est construit dans un métal relativement rigide suffisamment malléable pour se plier manuellement à une courbure de tunnel souhaitée.
L’interchangeabilité de la pointe et de la poignée permet d’implanter une greffe d’accès vasculaire artério-veineuse sous-cutanée par les étapes de: former un premier tunnel sous-cutané en poussant un instrument tunnelier, comprenant une tige ayant une pointe de tunnel à une extrémité et une poignée à son autre extrémité, à travers une incision adjacente à la main d’un patient vers le coude du patient jusqu’à ce que ladite une extrémité de la tige fasse saillie à travers une incision près du coude du patient et ladite autre extrémité de la tige fasse saillie vers l’extérieur à partir de l’incision près de la main du patient; retirer l’embout de tunnelier et la poignée de la tige, raccorder l’embout de tunnelier à ladite autre extrémité de la tige et raccorder la poignée à ladite une extrémité de la tige, moyennant quoi les positions de la poignée et de l’embout sur ladite tige sont échangées ; fixer le greffon à l’embout de tunnelier; tirer le greffon à travers le premier tunnel sous-cutané, en déplaçant la tige à travers ledit tunnel dans la direction de la main du patient vers le coude du patient, jusqu’à ce qu’une extrémité du greffon fasse saillie à travers ladite incision près du coude du patient et une longueur du greffon, ayant une extrémité libre, s’étend à partir de ladite incision près de la main du patient; former un second tunnel sous-cutané en poussant l’instrument tunnelier, l’embout tunnelier étant fixé à l’extrémité avant de celui-ci et la poignée étant fixée à l’extrémité arrière de celui-ci, à travers ladite incision adjacente à la main du patient vers le coude du patient jusqu’à ce que ladite extrémité avant fasse saillie à travers une incision près du coude du patient; retirer à nouveau l’embout tunnelier et la poignée de la tige et échanger les positions de la poignée et de l’embout sur ladite tige; attacher ladite extrémité libre de la partie de ladite longueur du greffon à l’embout tunnelier; tirer ledit greffon à travers ledit deuxième tunnel sous-cutané, en déplaçant la tige à travers ledit deuxième tunnel dans la direction de la main du patient vers le coude du patient, jusqu’à ce que ladite extrémité libre du greffon fasse saillie à travers la dernière incision mentionnée près du coude du patient, le greffon prenant la forme d’une boucle; et relier une extrémité dudit greffon à une artère du patient et relier l’autre extrémité dudit greffon à une veine du patient.
En utilisant la méthode précédente, le chirurgien évite la nécessité de tirer, à travers le premier tunnel, la partie du greffon qui doit être implantée dans le deuxième tunnel. Le procédé permet également au chirurgien de former les deux tunnels en faisant passer l’instrument de l’incision la plus proche de la main du patient vers l’incision près du coude du patient. Il permet également au chirurgien de tirer la greffe dans chaque tunnel dans la direction dans laquelle le tunnelier s’est déplacé lors de la formation du tunnel, éliminant ainsi un traumatisme excessif.
D’autres objets, détails et avantages de l’invention, seront mieux compris à la lecture de la description détaillée qui suit, en liaison avec les dessins annexés.
BRÈVE DESCRIPTION DES DESSINS
FIG. 1 est une vue en élévation d’un tunnelier selon l’invention pour la mise en place sous-cutanée d’un greffon artério-veineux prothétique ;
FIG. 2 est une vue partielle, partiellement en coupe longitudinale, du tunnelier de la FIG. 1 avec une greffe prothétique ligaturée à une extrémité; et
FIG. 3a-3e sont des vues en élévation montrant la région antérieure de l’avant-bras d’un patient et représentant les étapes en séquence d’une procédure de tunnelage utilisant le tunnelier de la FIG. 1.
DESCRIPTION DÉTAILLÉE
Se référant maintenant aux dessins dans lesquels des caractères similaires référencés désignent des parties similaires ou correspondantes sur les différentes vues, FIG. 1 représente un tunnelier 10 construit selon l’invention. Le tunnelier comporte un arbre 12, de section transversale circulaire, avec une pointe pénétrante 14 à une extrémité et une poignée moletée 16 à l’autre extrémité. L’arbre 12 a typiquement un diamètre de 4 ou 5 mm et est de préférence réalisé en un métal malléable non traité thermiquement, tel que l’acier inoxydable de la série 300, présentant une rigidité suffisante pour conserver une courbure formée manuellement pour un trajet de tunnel souhaité. Comme le montre la FIG. 2, les extrémités opposées de l’arbre 12 présentent des alésages filetés internes 12a et 12b identiques mais opposés, chacun pouvant recevoir coaxialement soit l’embout 14, soit la poignée 16.
La pointe 14 comprend une section cylindrique 14a, une tête en forme de balle de diamètre élargi 14b à une extrémité de la section 14a, et une tige filetée de diamètre réduit 14c s’étendant coaxialement à partir de l’extrémité opposée de la section 14a. Différentes pointes peuvent avoir des têtes de diamètres différents afin de former des tunnels de tailles appropriées pour les greffons sélectionnés pour l’implant. Le diamètre de la tête 14b sera typiquement compris entre 6 mm et 10 mm. Le diamètre de la section 14a et le diamètre extérieur de l’arbre 12 sont de préférence les mêmes pour fournir des surfaces affleurantes à l’endroit où elles se rejoignent. Les filets externes de la tige 14c sont en prise avec les filets internes de l’un ou l’autre des alésages 12a et 12b. Un trou transversal 18 traversant le milieu de la section 14a permet de fixer positivement une extrémité d’un greffon G à la pointe 14 avec une ligature S. De préférence, le greffon est fixé à la pointe en insérant la pointe dans l’extrémité du greffon, en faisant passer la ligature à travers la greffe et le trou 18, et en attachant. La poignée 16 est de section circulaire et moletée pour assurer une prise antidérapante. Une tige filetée extérieurement 16a s’étend à partir de la poignée 16 et peut être engagée dans l’un ou l’autre des alésages filetés 12a et 12b. La pointe 14 et la poignée 16 ayant des tiges filetées similaires, elles sont interchangeables en ce sens que la pointe et la poignée peuvent chacune être fixées à l’une ou l’autre des extrémités de l’arbre 12.
La procédure de mise en place d’une greffe d’accès en boucle dans l’avant-bras d’un patient va maintenant être décrite en référence aux FIG. 3a-3e. Les incisions L et U sont faites respectivement dans les régions antérieures inférieure et supérieure de l’avant-bras. Le tunnelier 10 est inséré par l’incision inférieure L et manipulé par la poignée 16 jusqu’à ce que la pointe 14 soit exposée au niveau de l’incision supérieure U comme représenté à la FIG. 3a pour former un premier tunnel sous-cutané. L’arbre 12 restant en position, l’embout 14 et la poignée 16 sont commutés aux extrémités de l’arbre 12 comme représenté à la FIG. 3b, et une extrémité G1 du greffon G est solidarisée positivement à la pointe 14 par une ligature S, comme représenté à la FIG. 2, fixés autour du greffon et à travers le trou 18 dans la section 14a de la pointe. Le greffon est ensuite aspiré à travers le premier tunnel sous-cutané jusqu’à l’incision supérieure U, où la pointe exposée 14 est détachée de l’extrémité du greffon G1. Le tunnelier 10 est réintroduit par l’incision inférieure L et guidé à travers l’avant-bras jusqu’à ce que la pointe 14 soit à nouveau exposée au niveau de l’incision supérieure U, comme le montre la FIG. 3c, pour former un second tunnel sous-cutané. L’embout 14 et la poignée 16 sont à nouveau commutés aux extrémités de l’arbre 12, comme représenté à la FIG. 3d. L’autre extrémité G2 du greffon G est ligaturée à la pointe 14 et tirée à travers le deuxième tunnel sous-cutané vers l’incision supérieure U jusqu’à ce qu’elle soit exposée, et la boucle du greffon G est tirée dans l’incision inférieure U. Le greffon est ensuite détaché de la pointe 14, et les extrémités G1 et G2 sont habillées de manière appropriée et reliées côte à côte à l’artère radiale A et à la veine céphalique V, et les incisions sont fermées, comme le montre la FIG. 3e.
Il convient de noter en particulier deux aspects importants du procédé apporté par la présente invention. Les étapes critiques de guidage de la pointe 14 à travers l’avant-bras sont toujours accomplies avec la poignée 16 à l’extrémité externe de l’avant-bras, et seule la longueur de greffe requise à l’intérieur de chaque tunnel est tirée à travers l’avant-bras. Jusqu’ici, il était nécessaire de tirer toute la longueur de la greffe allouée au deuxième tunnel à travers le premier tunnel avant de la tirer dans le deuxième tunnel augmentant ainsi le risque de traumatisme. En outre, l’arbre pliable permet au chirurgien de façonner la courbure du tunnelier pour s’adapter aux variations de la taille et de la forme du bras ainsi qu’à toute préférence personnelle du chirurgien.
Diverses modifications peuvent être apportées à l’invention comme décrit ci-dessus. Par exemple, le greffon peut être temporairement fixé à la tige par une longueur de matériau de suture, sans insérer la pointe dans l’extrémité du greffon. Dans une autre variante, au lieu de prévoir un trou 18 dans la pointe, des trous remplissant une fonction similaire peuvent être prévus à proximité des deux extrémités de l’arbre 12. Dans encore une autre modification, l’arbre peut être muni de filets externes, tandis que la pointe et la poignée sont pourvues de filets internes. Alors que le procédé décrit ici sera habituellement mis en oeuvre à l’aide d’un seul instrument, il peut être mis en oeuvre à l’aide de deux instruments distincts, l’un pour former le premier tunnel et l’autre pour former le deuxième tunnel.
On comprendra que diverses autres modifications des détails, des étapes et de la disposition des pièces qui ont été décrites et illustrées ici pour expliquer la nature de l’invention, peuvent être apportées par l’homme du métier dans le principe et la portée de l’invention tels qu’exprimés dans les revendications annexées.
