DISCUSSION
L’approche diagnostique de la douleur aiguë au flanc est controversée et peut varier d’un centre à l’autre, d’une ville à l’autre ou d’un pays à l’autre en fonction de ce qui est considéré comme acceptable. Les facteurs importants comprennent la prévalence locale de la maladie de la pierre, les ressources médicales disponibles, les coûts relatifs dans un système particulier, ainsi que les mérites et les limites de chaque modalité de diagnostic (6). Bien que la tomodensitométrie soit l’étalon-or pour le diagnostic des coliques néphrétiques, elle n’est pas disponible en dehors des établissements hospitaliers et est coûteuse (7). Il y a des préoccupations récentes concernant l’exposition aux rayonnements pendant les examens de tomodensitométrie et son utilisation sans discrimination. De plus, de nombreux patients peuvent recevoir une dose de rayonnement supplémentaire au cours des études de suivi (si un calcul n’est pas expulsé) ou avec un nouvel épisode de coliques et les doses efficaces cumulées de rayonnement provenant des procédures d’imagerie augmentent avec l’âge (8,9).
Bien que l’échographie soit un outil de diagnostic sûr, les données de la littérature médicale sur son utilisation dans le diagnostic des coliques néphrétiques aiguës sont assez hétérogènes avec une grande différence entre les études. De nombreux auteurs ont rapporté que l’échographie avait un rôle limité dans le diagnostic des calculs urétéraux, mais ces données dataient des années 1980 et 1990 et cette opinion est en contradiction avec les études récentes (10-12). Il existe une étude récente qui a rapporté la sensibilité et la spécificité de l’échographie, respectivement 93% et 95%, par démonstration définitive de la lithiase avec de nouveaux équipements et technologies échographiques (13).Dans notre étude, l’échographie à échelle de gris seule a détecté des calculs urétéraux chez 65,4% des patients présentés aux urgences avec une faible spécificité. L’artefact scintillant a été décrit pour la première fois en 1996 par Rahmouni et al., en tant que signe généré par un objet hautement réfléchissant qui, bien qu’il soit stationnaire, générerait une altération rapide entre le rouge et le bleu lorsqu’il est interrogé avec une échographie Doppler couleur (4). Bien qu’il ait été décrit pour la première fois il y a de nombreuses années, la valeur diagnostique du scintillement dans la lithiase rénale n’est généralement pas reconnue (14,15). Dans la présente étude, la sensibilité et la spécificité des ultrasons à l’échelle de gris ont considérablement augmenté lorsque la CDU a été utilisée avec un scintillement, où 99,6% des pierres pouvaient être localisées avec une grande confiance, ce qui est similaire aux résultats d’études récentes (5,9). En ce qui concerne l’identification échographique de l’urétérolithiase, il existe de nombreuses études aux résultats assez contradictoires et avec une très large gamme de valeurs, la sensibilité de la méthode variant entre 19% et 96% (16-18). Notre étude a montré les identifications échographiques des calculs urétéraux dans 65,4% seulement. Comme il existe différentes tailles et formes de pierres, le signe scintillant ne peut pas différencier les différents types de pierres, bien que les résultats soient cohérents et indépendants de la taille des pierres. Dans 4 cas de notre étude (faux négatif), la localisation des calculs urétéraux n’a pu être définie ni après l’utilisation de la gamme de gris ni l’application de la CDU, puis un CT hélicoïdal a localisé les calculs au niveau de l’uretère inférieur. Ces patients étaient obèses et leur IMC était supérieur à 35. De même, Lee et coll. a rapporté que 4 des 20 calculs rénaux et 2 des 16 calculs urétéraux ne présentaient aucun signe de scintillement. Les auteurs ont suggéré que les calculs urétéraux peuvent être influencés plus que les calculs rénaux par l’atténuation ultrasonore des tissus interposés parce que l’uretère est profondément assis sous un tissu adipeux abondant sans fenêtre acoustique appropriée (19). D’autres ont suggéré la réservation de la tomodensitométrie pour les patients qui ont d’abord des résultats négatifs ou équivoques pour la KUB et l’échographie et cette notion a été appliquée dans certains de nos cas (20). La taille des pierres dans notre étude variait de petites à grandes (3-26mm) avec un artefact scintillant généré de manière constante en 99.6% des cas qui étaient indépendants de la taille de la pierre et du site. De la même manière, Park et al. ont documenté l’utilité de l’artefact scintillant pour confirmer la présence de petites pierres dans 86% des cas (9). L’application de la CDU avec scintillement nécessitait un dépistage systématique de l’uretère du bassin rénal jusqu’à la jonction vésico-urétérale avec une compression graduée sur l’uretère, en particulier si la pierre est suspectée dans le milieu de l’uretère ou au croisement des vaisseaux iliaques pour réduire la distance entre le transducteur et l’uretère. Cette manœuvre est similaire à la technique Puylaert de compression graduée dans le diagnostic de l’appendicite aiguë (21). Dans des études récentes, un groupe a attendu pendant 24 heures puis a scanné le patient, une autre étude a préparé le patient avant un examen échographique avec perfusion intraveineuse (5,9). Inversement, dans notre série, les patients ont été scannés dans les 2 heures suivant leur présentation aux urgences sans préparation spéciale ni protocoles d’hydratation spécifiques. Par conséquent, cette uniformité de l’examen échographique minimisait la possibilité de changements dans l’emplacement de la pierre ou le degré de dilatation de l’uretère pouvant affecter la qualité et la détection de l’artefact scintillant. De plus, nous n’avons trouvé aucune association entre l’emplacement de la pierre et la genèse scintillante. La génération de scintillement n’était pas liée à une dilatation urétérale ou à une hydronéphrose. Lee et coll. ont rapporté la même conclusion (19).
Dans notre étude, nous avons constaté que 20,3% des calculs étaient situés dans l’uretère supérieur et seulement 8,2% dans l’uretère moyen alors que la plupart (71.5%) étaient situés dans l’uretère inférieur. Saita et coll. nous avons déterminé les taux de réussite en fonction de la localisation de la pierre et ils ont rapporté des taux de réussite de 82,2% dans l’uretère proximal et de 68% dans l’uretère distal (20). D’autres auteurs ont rapporté qu’environ 65% des calculs présentant un impact aigu dans le segment inférieur de l’uretère, NOUS avons donc le potentiel de fournir un suivi diagnostique chez un nombre important d’individus (22). Fait intéressant, nous avons utilisé trois machines à ultrasons de modèles différents et les résultats de l’artefact scintillant étaient reproductibles. Bien que Aytac et coll. (15) a signalé que le signe scintillant dépend de la sensibilité des couleurs et de la sortie acoustique de l’unité à ultrasons, nous n’avons pas remarqué une telle observation.
KUB, lorsqu’il est utilisé seul dans les coliques néphrétiques, a une valeur diagnostique limitée avec une sensibilité de 53 à 62% et une spécificité de 67 à 69% pour la détection des calculs urétéraux; dans notre série, KUB a détecté des calculs radio-opaques dans 53,6% des cas de coliques néphrétiques, ce qui est similaire aux autres (23,24). KUB était suffisant pour documenter la taille et le site des calculs radio-opaques car les calculs urétéraux supérieurs étaient plus fréquents que les calculs urétéraux inférieurs dans cette étude (p < 0,001). Cependant, 46,4% des pierres n’étaient pas visibles aux rayons x de nos étuis. KUB chez les jeunes patients était significativement meilleure dans la détection des calculs que le groupe d’âge plus âgé (p = 0,005). Cette amélioration peut être due à une densité moindre des tissus mous ou à des types de pierres, mais son importance doit être mise en balance avec les dépenses d’exposition aux radiations.
L’analyse d’urine a été largement acceptée comme test standard pour diagnostiquer les coliques néphrétiques aiguës, il est peu probable que l’incidence d’hématurie négative chez les patients atteints d’urétérolithiase soit de 9% à 33% (25,26). Dans notre étude, une microhématurie a été détectée chez 88,9% des patients et absente chez 10,9%. Nous avons également observé que l’hématurie microscopique était fréquente avec les calculs urétéraux inférieurs (69,6%) et était liée à la taille des calculs et remarquable, était fréquente avec les calculs radio-opaques que radiotransparents (p = 0,016). Fait intéressant, dans cette étude rétrospective, l’analyse d’urine a été demandée lors de la présentation initiale de la colique néphrétique afin de minimiser la possibilité de résultats faussement négatifs, car d’autres auteurs ont constaté que l’incidence de l’hématurie négative était la plus élevée les jours 3 et 4 après la présentation initiale de la colique néphrétique (27).
Enfin, il y a quelques limites de notre étude; c’est une rétrospective avec ses défauts hérités, l’échographie n’a pas montré l’association entre les signes scintillants et le type de calculs, enfin nous n’avons pas rendu compte de l’issue des cas de coliques néphrétiques malgré la période de suivi suffisante. Cependant, notre étude a été conçue pour déterminer la valeur de la CDU avec scintillement dans le diagnostic initial de coliques néphrétiques aiguës et constitue la plus grande cohorte de patients atteints de coliques néphrétiques diagnostiqués en utilisant cette technique. Nous pensons que ces résultats encourageants sont d’une utilité potentielle dans la pratique clinique avec un coût moindre, une disponibilité et une mobilité faciles des ultrasons.
