Imagerie
Le plus souvent, le diagnostic radiographique de fracture par compression est posé en utilisant des radiographies en film simple de la colonne vertébrale (voir image ci-dessous). L’IRM est essentielle pour identifier la compression du cordon à la suite d’un fragment osseux déplacé ou rétropulsé vers l’arrière. Les résultats de l’IRM sont les plus instructifs pour évaluer la colonne vertébrale aux niveaux où la moelle épinière est présente (par exemple, de la colonne cervicale à la deuxième vertèbre lombaire). La tomodensitométrie est le moyen le plus sensible d’identifier une fracture linéaire à travers le cortex vertébral postérieur.
Cette image a été obtenue chez un homme de 80 ans souffrant d’ostéoporose induite par les stéroïdes et d’une fracture de compression vertébrale midthoracique aiguë douloureuse. Plusieurs fractures chroniques supplémentaires sont également présentes. La numérisation osseuse en médecine nucléaire est utile pour évaluer la maladie métastatique et lorsque la douleur est provoquée à la palpation à des niveaux autres que ceux où une fracture est identifiée par radiographie. Les études d’imagerie requises à l’Hôpital universitaire Temple comprennent une évaluation par tomodensitométrie pour les fractures de la colonne lombaire et une tomodensitométrie et une IRM pour les fractures de la colonne cervicale et thoracique. L’imagerie post-procédurale des niveaux traités n’est pas considérée comme rentable et est donc rarement obtenue.
Sélection du patient
Les critères d’inclusion sont les suivants: douleur localisée à une fracture ou à une tumeur, douleur réfractaire à la prise en charge médicale ou fracture de moins de 12 mois.
Les critères d’exclusion sont les suivants: fracture s’étendant au fragment rétropulsé du cortex vertébral postérieur, compression du cordon, radiculopathie, fièvre et / ou septicémie ou coagulopathie.
Technique
La vertébroplastie est une procédure radiologique simple qui est réalisée en ambulatoire dans la plupart des établissements. La procédure n’est pas douloureuse et ne nécessite qu’une légère sédation et une analgésie, comme décrit ci-dessus dans la section Anesthésie.
La vertébroplastie lombaire consiste à placer une aiguille de biopsie osseuse de calibre 11 dans la vertèbre affectée sous guidage fluoroscopique ou CT (voir images ci-dessous). La vertébroplastie thoracique est réalisée par voie transpédiculaire ou péripédiculaire à l’aide d’une aiguille de biopsie osseuse de calibre 13. L’accès aux lésions cervicales se fait par une approche antérolatérale avec une aiguille de biopsie osseuse de calibre 13. Une fois positionné, le méthacrylate de méthyle est injecté à travers l’aiguille dans le corps vertébral anormal.
Placement transpédiculaire d’un trocart dans le tiers antérieur du corps vertébral fracturé. 
montre la position initiale du trocart. 
Injection de méthacrylate de méthyle à travers le trocart dans le tiers antérieur du corps vertébral. L’acrylique est ensuite préparé dans des conditions stériles pour injection. Le polymère sec en poudre est mélangé avec du baryum et du tantale ou du tungstène, ce qui rend le composé plus visible pendant la fluoroscopie. Le mélange polymère-métal est ensuite mélangé avec un monomère liquide de méthacrylate de méthyle jusqu’à une consistance similaire à celle du dentifrice. Le ciment acrylique est ensuite injecté avec une seringue Luer-Lok de 1 mL ou une seringue à poignée dynamométrique à haute pression à travers le trocart. L’injection se poursuit jusqu’à ce que l’opacification complète du corps vertébral soit atteinte ou que le premier signe d’extension dans le plexus veineux épidural apparaisse. Voir l’image ci-dessous.
Dans un hémangiome vertébral après vertébroplastie, les canaux veineux sont maintenant remplis d’acrylique. L’opacification des veines paraspineuses est fréquente. Lorsque l’opacification se produit, l’injection d’acrylique est suspendue pendant environ 1 minute pour permettre au ciment de durcir dans la veine. L’injection peut alors être reprise, et l’acrylique suit une nouvelle voie de moindre résistance. L’opacification du corps vertébral n’a pas besoin d’être complète pour réussir une vertébroplastie. Si l’acrylique atteint à la fois les plaques d’extrémité supérieure et inférieure et s’étend sur la ligne médiane, environ 80% de l’avantage porteur d’un corps vertébral complètement opacifié est atteint. Voir l’image ci-dessous.
Deux hémangiomes vertébraux adjacents provoquant des maux de dos continus vus par IRM (A) et CT (B, C, D). Aspect fluoroscopique prévertébroplastie (E, F) et postvertébroplastie (G, H). La douleur du patient s’était atténuée à la fin de la procédure. Une petite quantité de méthacrylate de méthyle est retenue sur le banc comme témoin. Après environ 10 minutes, le ciment se solidifie et devient plus dur que l’os natif. Une fois l’échantillon témoin solidifié, le patient peut être transféré en toute sécurité sur une civière. Après la procédure, le patient reste en décubitus dorsal pendant 1 heure; ensuite, il peut être libéré. Les médicaments postprocéduraux sont limités au Flexeril pour les spasmes musculaires et au Tylenol pour les douleurs incisionnelles.
Bien qu’aucun cas d’infection ne soit signalé dans la littérature, l’utilisation d’antibiotiques dans cet établissement est routinière. Tous les patients sont prétraités avec 1 g d’Ancef ou 500 mg de vancomycine. De plus, chez les patients sévèrement immunodéprimés, jusqu’à 1,2 g de tobramycine peuvent être ajoutés au mélange acrylique pour tenter de minimiser davantage le risque d’infection. D’autres institutions effectuent une vertébroplastie sans résultats indésirables apparents. L’auteur estime que le bénéfice de l’antibiothérapie l’emporte sur le risque potentiel.
Cyphoplastie
La cyphoplastie est un raffinement de la procédure de vertébroplastie. En plus de la réduction de la douleur liée à la fracture, une partie ou la totalité de la hauteur est rétablie dans le corps vertébral comprimé. La normalisation de la hauteur de la vertèbre fracturée réduit la courbure focalement exagérée de la colonne vertébrale (cyphose). Cet effet, à son tour, se traduit par une amélioration esthétique, une posture améliorée et un risque réduit de fracture de la vertèbre adjacente en raison d’une portance anormale. La restauration d’une configuration d’apparence plus normale du corps vertébral et l’amélioration de la physique porteuse sont réalisées avec le gonflage intravertébral de 1 ou 2 tampons à ballonnet haute pression (KyphX; Kyphon). Comme pour la vertébroplastie, l’accès se fait par une approche transpédiculaire ou péripédiculaire. La procédure distrait les fragments et élève la plaque d’extrémité vertébrale effondrée. Les ballons gonflés créent des cavités dans le corps vertébral, dont les marges sont bordées par les trabécules déplacées et fragmentées.
Dans la cyphoplastie, un tassement osseux gonflable KyphX est avancé par voie percutanée dans le corps vertébral effondré (A). Il est ensuite gonflé, (B) en élevant la plaque d’extrémité enfoncée, en créant une cavité centrale et en compactant les trabécules restantes à la périphérie. Une fois le tassement du ballon dégonflé et soutiré, la cavité (C) est remplie sous basse pression avec une préparation visqueuse de méthacrylate de méthyle (D). Voir l’image ci-dessous.
En cyphoplastie, un tassement osseux gonflable KyphX est avancé par voie percutanée dans le corps vertébral effondré (A). Il est ensuite gonflé, (B) en élevant la plaque d’extrémité enfoncée, en créant une cavité centrale et en compactant les trabécules restantes à la périphérie. Une fois le tassement du ballon dégonflé et soutiré, la cavité (C) est remplie sous basse pression avec une préparation visqueuse de méthacrylate de méthyle (D). Le degré de correction de la hauteur du corps vertébral et de l’angulation des plaques d’extrémité déprimées semble varier d’un cas à l’autre. Le volume maximal du ballon et la pression requise pour le gonflage déterminent le gonflage des ballons, et donc le degré de restauration de la hauteur. Voir l’image ci-dessous.
Réduction de l’angulation cyphotique après une cyphoplastie. Une fois la hauteur améliorée, les cathéters à ballonnet sont dégonflés et retirés. Une préparation de méthacrylate de méthyle plus épaisse que celle utilisée en vertébroplastie est ensuite injectée sous une pression relativement faible dans les cavités créées par les ballons gonflés. Cette procédure est utilisée pour maintenir l’élévation de la plaque d’extrémité et stabiliser les fragments de fracture, réduisant ou éliminant ainsi la douleur et favorisant la guérison (voir les images ci-dessous). Parce que cet acrylique est plus visqueux que celui utilisé pour la vertébroplastie et parce qu’il est injecté sous une pression plus faible qu’en vertébroplastie, le risque d’extension intravasculaire de l’acrylique est considéré comme plus faible.
Cette image a été obtenue chez un homme de 80 ans souffrant d’ostéoporose induite par les stéroïdes et d’une fracture de compression vertébrale midthoracique aiguë douloureuse. Plusieurs fractures chroniques supplémentaires sont également présentes. 
Après gonflage du tassement du ballon, la plaque d’extrémité supérieure déprimée est surélevée et une certaine hauteur est rétablie. La cavité est ensuite remplie de méthacrylate de méthyle. La douleur est réduite et la posture du patient est améliorée. Les trabécules 4d compactes à la périphérie de l’acrylique agissent comme une greffe osseuse, fournissant une matrice osseuse dense sur laquelle la guérison endostée peut se produire. La cyphoplastie est la plus efficace avec les fractures de compression aiguës secondaires à un traumatisme ou à l’ostéoporose, mais elle n’est pas recommandée pour le traitement des fractures secondaires à une infection, de la plupart des tumeurs solides et des lésions vasculaires. La présence d’une fracture éclatée avec perte d’intégrité du cortex vertébral postérieur et rétropulsion d’un fragment de fracture dans le canal rachidien est considérée comme excluante (voir image ci-dessous). La cyphoplastie n’est pas indiquée pour le traitement des maladies dégénératives du disque ou des articulations.
Une fracture par éclatement vertébral est une fracture qui ne peut pas être traitée en toute sécurité par vertébroplastie. Comme pour la vertébroplastie, les patients doivent faire preuve de prudence lors des activités ultérieures, car d’autres corps vertébraux ostéoporotiques peuvent également être sujets à des fractures. La prise en charge médicale du trouble sous-jacent qui affaiblit les corps vertébraux doit être initiée. Cette procédure n’élimine pas la nécessité d’un traitement agressif de l’ostéoporose, sans lequel d’autres fractures peuvent s’ensuivre. Idéalement, le traitement devrait inclure le risédronate (Actonel), l’alendronate (Fosamax), la calcitonine (Miacalcine), des suppléments de calcium et des multivitamines, y compris les vitamines C et D. Un traitement hormonal substitutif doit également être envisagé chez les patientes. Les modifications des médicaments et de la posologie des médicaments qui prédisposent les patients à l’ostéoporose (par exemple, les stéroïdes) doivent également être évaluées. Les progrès doivent être surveillés avec des analyses DEXA en série.
En 1998, la FDA a approuvé l’utilisation de cet acrylique en cyphoplastie. À la connaissance de l’auteur, aucun chercheur d’études sur les résultats à long terme n’a signalé la dégradation de l’acrylique au fil du temps. Les données cliniques préliminaires de suivi de 2 ans d’environ 4000 cyphoplasties chez plus de 3000 patients sont favorables.
Le méthacrylate de méthyle est un adhésif pour tissus de qualité médicale approuvé par la FDA qui est utilisé depuis plus de 30 ans dans la fixation de prothèses articulaires artificielles. Son utilisation en vertébroplastie, cependant, n’est pas approuvée par la FDA, ce qui signifie qu’elle n’a pas été revue dans le processus par lequel le gouvernement approuve le ciment osseux et la technique spécifiquement utilisée pour cette procédure. En vertébroplastie, le ciment acrylique, que la FDA considère comme un dispositif médical, est utilisé dans une application hors étiquette.
La cyphoplastie par ballonnet, une procédure peu invasive pour le traitement des fractures vertébrales douloureuses, a été comparée à des soins non chirurgicaux dans un essai international, multicentrique et randomisé par Wardlaw et al. Dans l’étude, 300 patients présentant 1 à 3 fractures vertébrales aiguës ont été randomisés pour un traitement par cyphoplastie (149 patients) ou un traitement non chirurgical (151 patients). Dans le groupe de cyphoplastie, le score moyen du résumé des composantes physiques (SCP) de la forme courte 36 s’est amélioré de 7,2 points (26,0 au départ à 33,4 à 1 mois) par rapport à une amélioration de 2,0 points tandis que le score du SCP de la forme courte 36 s’est amélioré de 2,0 points (de 25,5 à 27,4) dans le groupe non chirurgical (différence entre les groupes de 5,2 points, 2,9-7,4; p < 0,0001). Les 2 groupes ne différaient pas en fréquence des événements indésirables, et les auteurs ont conclu, sur la base des résultats de l’étude, que la cyphoplastie par ballonnet est à la fois sûre et efficace chez les patients présentant des fractures vertébrales aiguës et que la procédure peut être considérée comme une option de traitement précoce.
