De nombreux fournisseurs d’EMS utilisent des dispositifs comme le tube laryngé King ou le Combitube Sheridan comme voies respiratoires primaires ou de secours (en cas d’échec de l’intubation trachéale). Les ballons pharyngés sur le King LT ou le Combitube les rendent très sûrs pour le délogement. Ils sont également insérés à l’aveugle et nécessitent relativement peu de formation.
Maîtriser les tenants et aboutissants des appareils Combitube et King LT
De nombreux fournisseurs de SME utilisent des dispositifs tels que le tube laryngé King (LT) ou le Combitube Sheridan comme voies respiratoires primaires ou de secours (en cas d’échec de l’intubation trachéale). Les ballons pharyngés sur le King LT ou le Combitube les rendent très sûrs au délogement, contrairement à d’autres dispositifs des voies respiratoires comme les tubes trachéaux ou les AML. Ils sont également insérés à l’aveugle et nécessitent relativement peu de formation.
Au Royaume-Uni et dans certaines parties de l’Europe, la LMA est devenue une voie respiratoire préhospitalière couramment utilisée, mais ce n’est généralement pas le cas aux États-Unis. Le LMA Supreme intègre une courbure fixe pour une insertion simple, ainsi qu’un orifice de décompression gastrique, ce qui en fait un LMA idéal pour une utilisation sur le terrain. Certaines agences EMS aux États-Unis l’utilisent comme un dispositif de sauvetage, bien que je ne sache pas qu’il soit utilisé principalement.
Le King LT a largement remplacé le Combitube dans de nombreux systèmes EMS et dans l’armée américaine pour de nombreuses raisons: une conception plus simple, un orifice de gonflage unique (et une seringue), une taille globale plus petite, une insertion plus facile et un risque moindre de ventilation œsophagienne non reconnue.
Le King LT est disponible en deux modèles; le LTS-D et le LT-D. Le LTS a un canal gastrique, tandis que le LT-D ne le fait pas.
Combitube – 2 lumens, 2 ballons (combitube.org ):
1) Dispositif à double lumière avec deux ballons: Ballon #1 (beige) scelle le pharynx, ballon #2 (blanc) scelle l’œsophage. 2) Lumen #1 (connecteur proximal bleu) va aux trous de ventilation entre les ballons, tandis que lumen #2 (connecteur proximal transparent) passe complètement à la pointe ditale. 3) Excellentes pressions d’étanchéité, trachée entièrement isolée de l’œsophage.
Les trous de ventilation d’un King LT et d’un Combitube sont positionnés au-dessus de l’entrée laryngée à un endroit similaire à celui où se trouve un masque LMA. Les dispositifs King et Combitube scellent l’œsophage proximal et la base de la langue avec deux ballons. Avec un LMA, l’extrémité du masque se coince dans l’œsophage supérieur et le reste du masque scelle l’entrée laryngée. Aucun de ces dispositifs ne peut être utilisé chez un patient ayant une réponse bâillonnée intacte et aucun ne fonctionne bien avec des vomissements remplissant les voies respiratoires, car ils canaliseront tous les vomissements directement dans le larynx. En conséquence, il est très important que les fournisseurs fassent attention aux volumes de ventilation et aux pressions. Les volumes de ventilation recommandés dans les voies respiratoires d’urgence sont de 6 à 7 cc / kg, délivrés en 1 à 2 secondes, en utilisant des pressions inférieures à 20 mm Hg. Si le patient régurgite autour de l’extrémité distale de l’un des appareils, l’aspiration est presque garantie. Si le vomit est épais ou contient de gros morceaux de nourriture, il peut obstruer complètement les trous de ventilation, les rendant complètement inefficaces. Si lors d’une réanimation l’état mental du patient s’améliore, il est important de le reconnaître tôt et d’administrer un myorelaxant pour prévenir les vomissements (en supposant que les voies respiratoires soient laissées en place).
Placement œsophagien (ci-dessus) vs placement trachéal (ci-dessous) du Combitube montrant une lumière de ventilation appropriée:
1) Combitube pénètre dans l’œsophage dans > 95% des cas (en haut): ventilation par lumen #1 (connecteur bleu) via des trous supraglottiques entre les ballons. 2) Combitube dans la trachée (en bas): ventilation par la lumière #2 (connecteur transparent) via une lumière ouverte à l’extrémité distale de la trachée.
Le King LT et le Combitube sont tous deux destinés à avoir leur extrémité distale placée dans l’œsophage. Avec le King LT, le ballon pharyngé et le ballon œsophagien sont gonflés par un seul orifice de gonflage et un ballon pilote, tandis que le Combitube a deux orifices et des ballons pilotes. Il y a eu un rapport de cas où un gonflage excessif du ballon œsophagien a effondré la trachée (par derrière), empêchant la ventilation même si la pointe de l’appareil se trouvait dans l’œsophage. Le protocole de ventilation avec le Combitube consiste à essayer de ventiler avec lumen 1 (lumière bleue), essayez lumen 2 (lumière transparente), au cas où la pointe entrerait directement dans la trachée, et si les deux échouent, avancez légèrement l’appareil, car le ballon pharyngé pourrait rabattre l’épiglotte. Avec le King LT, l’appareil est inséré le plus profondément possible (après avoir choisi la bonne taille), les ballons sont gonflés, puis l’appareil est retiré doucement jusqu’à ce que la ventilation soit obtenue. L’insertion trachéale avec le King LT peut se produire, bien qu’elle soit beaucoup moins probable qu’avec le Combitube, car le dispositif est beaucoup plus court et plus flexible. Si cela se produit, la ventilation ne sera pas possible jusqu’à ce que l’appareil soit retiré.
Le King LTS-D est une voie aérienne suprablottique à usage unique qui utilise deux manchettes pour créer un joint de ventilation supraglottique, mais ne possède qu’un seul orifice de ventilation et une seule valve et un ballon pilote. Tailles recommandées: #3, 4-5ft; #4, 4-5 ft; #5, > 6 ft.
1) Placez le dispositif autour de la langue (approche médiane ou latérale) jusqu’à ce que la lumière d’accès gastrique se trouve au niveau des dents ou de la ligne gingivale. 2) Gonfler en fonction de la taille de l’appareil (plage 45-90 ml) et tester une ventilation optimale tout en retirant l’appareil en ensachant doucement. Une fois la ventilation facile obtenue, vérifiez la pression du brassard et ajustez-la à environ 60 cm H2O.
Passer d’un King LT ou d’un Combitube à une intubation signifie généralement retirer l’appareil. Il n’y a pas de méthode pour intuber à travers un Combitube. La recommandation du fabricant est de prendre le ballon pharyngé tout en bas (le dégonfler), de laisser le ballon œsophagien en place comme joint et d’intuber autour de l’appareil. Cela est souvent impossible à faire en raison des restrictions d’espace et des problèmes d’insertion d’un tube trachéal autour du Combitube volumineux. Avec le King LT, il y a une lumière qui traverse la lumière de ventilation principale et sort entre les deux ballons, en supposant que les trous sont positionnés de manière optimale sur le larynx. Il est possible avec un fibroscope mince de passer à travers cette lumière dans la trachée, et de placer un fil ou un cathéter interne, puis d’intuber l’un de ces dispositifs. En pratique, la lumière à travers le Roi est vraiment petite, très serrée pour une bougie ou un fibroscope, et il est vraiment difficile d’entrer dans le larynx, de passer un autre objet dans la trachée, puis de faire passer un tube trachéal sur ce deuxième appareil. À moins qu’un médecin de l’urgence ne soit très familier avec le King LT, les fibres optiques flexibles et le cathéter Aintree et que le patient soit complètement stable avec le King LT, je ne recommanderais pas d’essayer cela.
En situation d’arrêt cardiaque, je me concentrerais sur la reprise de l’activité cardiaque avant d’éteindre les voies respiratoires préhospitalières, en supposant que les voies respiratoires sont fonctionnelles (bons bruits respiratoires, CO2 en fin de marée, etc.). S’il y a des vomissements dans le King LT ou dans le Combitube lorsque EMS délivre le patient, aspirez rapidement l’orifice gastrique, retirez tout l’air des ballons (il y a deux ballons pilotes sur le Combitube, un ballon pilote partagé sur le King) et tirez l’appareil. Avant de le jeter à la poubelle, faites s
l’intubation de l’ure avec un tube trachéal peut être réalisée.
Il est utile de savoir combien de temps les voies respiratoires étaient en place avant l’arrivée. Un œdème lingual dû à un placement prolongé et à un gonflage excessif des ballons pharyngés a été décrit avec le King LT et le Combitube. Certains établissements de traumatologie avec de longs temps de transport EMS ont choisi d’éteindre ces appareils dans un cadre de salle d’opération au lieu de l’urgence. Bien que cela ne soit pas considéré comme une norme de soins, j’inspecterais la langue pour voir si elle est agrandie, violette et dure; si c’est le cas, il faut s’attendre à des voies respiratoires difficiles après le retrait.
Le Dr Levitan enseigne la médecine d’urgence au Jefferson Medical College et à l’Univ. du Maryland et aide à organiser un cours mensuel de gestion des voies respiratoires impliquant des cadavres spécialement préparés: jeffline.Jefferson.edu / jeffcme / Airway
Images reproduites à partir de Levitan RM, Guide de poche de Came des voies respiratoires pour l’intubation, 2e Éd., Technologie de Came des Voies respiratoires.Inc., Wayne PA, 2007; Utilisé avec permission.
