Bevezetés
veseátültetés kiterjesztett kritériumokkal (ECD) rendelkező donoroktól két okból folyik vita: (1) a rendelkezésre álló szervek és a veseátültetésre váró listán szereplő betegek közötti egyensúlyhiány és (2) a donor profiljában tapasztalt változások. A vérzéses vagy ischaemiás stroke a halálozás vezető okává vált, ez mind a kadaverikus donorok átlagéletkorának, mind kockázati tényezőinek növekedésével jár.1 A donorok kiválasztásának UNOS 20012 kritériumai alapján a Spanyolországban évente előállított donorok több mint 50% – át ECD donorként jelölnék meg, ami néha megköveteli a beültetés előtti biopsziát a graft életképességének felmérése érdekében.
az elmúlt évtizedben számos skálát fejlesztettek ki a graft prognózisának mérésére, amely megpróbálja kiküszöbölni a standard donor (SCD) dichotómiáját az ECD donorral szemben. Az ötlet a graft minőségének és a graft túlélésének személyre szabott értékelése, figyelembe véve mind a donor, mind a recipiens jellemzőit. Ezen skálák egyikét sem validálták az ECD donorok graftfunkciójának előrejelzésére a különböző országokban.3 A Vesedonor kockázati indexét (Kdri)4 és annak adaptációját a Vesedonor kockázati profiljához (KDPI)5 az American Registry of Transplants fejlesztette ki. A kdri kiszámítja a graft meghibásodásának relatív kockázatát, és a fokozatok 0,5 és 3,5. A KDPI pontszám 0-100 pont, a KDRI pontszám donorparamétereiből kapott pontszámhoz rendelt értékek táblázatával, amelyben a 85-ös pontszám azt jelenti, hogy a donorok 85% – a jobb minőségű. Mindkét pontszám összefügg az átültetett szerv túlélésével.
Spanyolországban az ECD graftokat preimplantációs biopsziával értékelik. Andalúziában a biopsziát a transzplantációs protokoll részeként végzik UNOS kritériumokkal rendelkező betegeknél, és az andalúziai protokollt követve értékelik a vesebiopszia értékelésére.6 Jelenleg nincs validált klinikai eszköz az UNOS 2001 kritériumain túli döntéshozatalhoz. A közelmúltban azonban a KDPI pontszámot javasolták a preimplantációs vesebiopszia alternatívájaként.
a jelen tanulmány célkitűzései a következők:
-
a KDPI és a szövettani pontszámok (preimplantációs vesebiopszia) közötti korreláció értékelése ECD donorokban.
-
a KDRI, KDPI, szövettani pontszám és a graft túlélés közötti kapcsolat felmérése.
MethodStudy design
ez egy retrospektív kohorsz, amely magában foglalja az összes ECD-t, amely január 1-jétől 1998-tól December 31-ig 2010-ig átesett a Granada-jaban, amely egészségügyi ellátást nyújt az 1,593,710 lakosság számára, és évente körülbelül 60 cadaveric donor veseátültetést végzett.
fogalommeghatározások
a biopsziákat renális ékkel végeztük, a korábban közzétett minőségi követelmények7 szerint a mintákat Glyofix-ben (Pacisa–Giralt, Barcelona, Spanyolország) rögzítettük, majd a Granadai egyetemi komplexum patológiai Tanszékén dolgoztuk fel gyorsított befogadási módszerrel paraffinban mikrohullámú sütőben, a szokásos eljárás szerint, és hematoxilin-eozinnal és periodikus sav Schiff folttal festettük. A szövettani értékelést az andalúz preimplantációs vesebiopszia értékelési protokollja szerint végeztük.7 a pontszám kiszámítása a glomeruláris szklerózis mennyiségi és szemikvantitatívan meghatározott százalékos arányán alapult: tubuláris atrófia, neointimális artériás vastagság és interstitialis fibrosis. A minta akkor volt megfelelő, ha legalább 25 glomerulust és 2 kis artériát tartalmazott. A 7-es pontszámot a transzplantáció kedvező szövettanának tekintették.
a KDRI-pontszámot a Rao et al.4 A KDPI-pontszámot a Szervbeszerzési és transzplantációs hálózat (OPTN/UNOS) honlapján elérhető képlet alapján számítottuk ki.8 A KDPI-pontszám egy táblázatból származik, amely százalékot rendel a KDRI-pontszámképlet donoradataiból származó értéktartományhoz.9 például az 1,443571 és 1,466165 közötti pontszám 85% – os KDPI-nek felel meg. A KDRI-pontszám donor adataiból kapott pontszámot statisztikai elemzés elvégzésére használták; az extrapolációs táblázattal kapott százalékot (KDPI) nem használták statisztikai elemzéshez. Ez a megközelítés kiküszöböli az információvesztést, amely a donor pontszámértékek intervallumokban történő csoportosítását generálná a százalékos érték hozzárendeléséhez. A különböző szakaszokban a KDPI értékek pontok és százalékok számában vannak kifejezve (zárójelben).
a donorok kreatinin-clearance–ét a Cockroft-Gault képlet alapján becsülték meg.
a graft késleltetett funkcióját a dialízis szükségességeként határozták meg a transzplantáció utáni azonnali időszakban.
statisztikai elemzés
a statisztikai elemzést a PSPP4-GNU GPL v3 csomag és az r-comander UCA csomag felhasználásával végeztük. A normál eloszlást a Shapiro–Wilk teszt, vagy a Omnibus teszt D ‘ Agostino-Pearson. Az eszközök közötti különbségeket a Student t teszt vagy az ANOVA elemezte, a megállapított alkalmazási feltételek elemzése után. A Chi-négyzet tesztet az arányok összehasonlítására használták. A szövettani pontszám és a KDPI és a KDRI pontszámok közötti korrelációt a Spearman korrelációs együttható és a ROC görbe segítségével végeztük. A túlélési analízist Kaplan–Meier módszerrel becsülték meg, a túlélési idők közötti statisztikai szignifikanciát pedig log-rank teszttel határozták meg. A többváltozós túlélési elemzést a Cox arányos veszélyek a teljes túlélést befolyásoló változók azonosítására. A statisztikai szignifikancia szintje p
0,05 volt.Eredményeka vizsgálati populáció jellemzői
a vizsgálati időszak alatt 120 donor volt, akiknél összesen 220 biopsziát végeztek transzplantáció előtt.
az összes vesetranszplantátum közül 144-et tartottak alkalmasnak transzplantációra (65,5%), 76-ot pedig nem megfelelőnek (34,5%). A KDPI és a szövettani pontszámok közötti korrelációt 197 graftban értékelték, mivel a fennmaradó 23-ban nem lehetett kiszámítani a KDPI pontszámot a pontozandó elemek hiánya miatt. A 144 támogatható oltvány közül 114-et ültettek át. További 30 graftot anatómiai vagy extrakciós problémák miatt nem ültettek be, vagy egy másik tartományba ültették át őket, és a graft túlélését nem lehetett értékelni, így azokat kizárták az elemzésből. Az átlagos követési idő 6,4 év volt (SD 3,9). A donorok átlagos életkora 63,1 év volt (SD 8.2), többnyire férfiak voltak (n=145, 67, 1%), nem cukorbetegek (191, 86, 8%) és egyéb kardiovaszkuláris kockázati tényezők nélkül (173, 80, 8%). Az ECD donor halálának fő oka a cerebrovascularis betegség (172, 78,2%) volt, túlnyomórészt vérzéses stroke (153, 70,2%). A recipiensek átlagéletkora 56,8 év volt (standard eltérés 10,9), a dialízis átlagéletkora 3,2 év (standard eltérés 2,4). Az immunszuppresszív kezelés főként prednizont, kalcineurin inhibitorokat (ciklosporin vagy takrolimusz) és mikofenolát-mofetilt tartalmazott. Az immunszuppresszív kezelés megoszlását az 1. táblázat mutatja be. Összesen 107 beteg (93,8%) kapott szteroidot a vizsgálati időszak alatt. A késleltetett graftfunkció és az akut kilökődés százalékos aránya sorrendben 51,75% (59 beteg) és 15% (17 beteg) volt.
a vizsgált populáció jellemzői. Az adatokat számban és százalékban, illetve átlagban és szórásban (SD) fejezik ki.
| a graftok jellemzői (n=220) | |
| kor | 63 (8.2) |
| Nem Férfi n (%) | 145 (65.9) |
| dohányosok n (%) | 28 (30.1) |
| hypercholesterinaemia n (%) | 18 (18.2) |
| Diabetes mellitus (%) | 25 (11.5) |
| HTN n (%) | 109 (49.3) |
| vese Donor profil Index n (%) | 1.38 (0.19) |
| GFR (ml / perc) | 86.1 (28.8) |
| kreatinin (mg / dl) | 1.01 (0.47) |
| a receptorok jellemzői (n=114) | |
| életkor (év) | 56.8 (10.9) |
| Nem Férfi n (%) | 71 (62.3) |
| Retransplant n (%) | 10 (8.8) |
| HTN n (%) | 91 (79.8) |
| hemodialízis idő (év) | 3.2 (2.4) |
| hhla inkompatibilitások | 3.3 (1.04) |
| Induction treatment n (%) | |
| OKT3 | 2 (1.8) |
| Basiliximab | 20 (18.3) |
| Daclizumab | 35 (32.1) |
| Polyclonal antibodies | 39 (35.8) |
| Without antibodies | 13 (12) |
| First immunosuppressant n (%) | |
| Cyclosporine | 33 (30.2) |
| Tacrolimus | 62 (56.8) |
| szirolimusz | 6 (5.5) |
| everolimusz | 8 (7.5) |
| második immunszuppresszáns n (%) | |
| mikofenolát | 88 (80.7) |
| azatioprin | 21 (19.3) |
a KDPI alkalmazása a vesebiopszia eldöntésére
197 graftból álló kohorszunkban a változó KDPI pontszám folyamatos Eloszlás (átlag 1,58/90, SD 0,21, minimum 1,07/57, maximum 2,04/99). A biopsziák medián pontszáma 5 (1-7 tartomány) volt a támogatható graftok esetében és 8 (8-14 tartomány) a nem elegible graftok esetében. A biopsziás pontszám és a KDPI pontszám közvetlen összefüggést mutat (lásd a szórási ábrát, ábra. 1) Spearman korrelációs együtthatóval 0,24 (p
0,01). Az elegible és a nem elegible graftok átlagos KDPI-pontszáma szignifikánsan különbözött (1,56/89, SD 0,22 vs 1,66/93, SD 0,15) (p0.01). A különböző KDPI pontozási vágási pontok azonosítására ROC görbét készítettek (ábra. 1). A két pontszám közötti megegyezés diszkrét, bár szignifikáns (AUC 0,64, 95% CI: 0.59–0.71). Fig. Az 1. ábra a különböző vágási pontok érzékenységi és specifitási indexeit mutatja. A KDPI 1,59/91 határértéke esetén az érzékenység 68%, a specifitás pedig 56%. Az 1,59-es pontszám negatív prediktív értéke 65%. Így 1,59-nél alacsonyabb pontszámmal a biopsziák 65% – a lehet elegáns.
érzékenységi és specificitási indexek a különböző vágási pontokhoz.
a KDPI, a KDRI és a szövettan közötti kapcsolat
túléléssel a KDPI pontszám (átlag 1,47/86, SD 0,15, min 1,08/59 és max 1,88/97) és a KDRI (átlag 1,08, SD 0,15, min 0,73, max 1,6) változók normális eloszlásúak. A biopszia medián pontszáma 4 pont. A graftok átlagos túlélése 5,4 év (SD 3,74), maximális követési ideje 13 év (lásd túlélési görbe, ábra. 2). A túlélés egy éves, illetve 5 éves korban 94,4%, illetve 84,8%. A követés végén 74 graft (67,9%) még működött, 17 beteg (15.6%) dializált kezelésben részesült és 18 beteg (16,5%) halt meg.
túlélési görbék, amelyeket a KDPI és a KDRI pontszámok rétegeznek a különböző vágási pontokon.
többváltozós elemzést végeztünk Cox regresszióval a graft túlélésével kapcsolatos változók azonosítására. Kezdetben kétváltozós elemzést végeztek a graft túlélésére statisztikailag szignifikáns hatást mutató változók azonosítására (2.táblázat). A statisztikai szignifikanciájú változók az akut elutasítás, a KDPI és a KDRI voltak. Az akut kilökődésre korrigált analízisben (3.táblázat) a KDPI és a KDRI pontszámok összefüggtek a graft túlélésével. Fig. A 2. ábra a KDPI és a KDRI pontszámok által rétegzett túlélési görbéket mutatja a különböző küszöbértékeken. 88%–os KDPI–pontszám és 1,2-es KDRI-pontszám esetén a túlélési arány 2,45 (95% – os CI: 0,99-6,08, p=0,05) és 2,82 (95% – os CI: 1,11-7,13, p=0,02) volt. A donor életkora nem volt meghatározó a graft túlélésében betegcsoportunkban. Az 5 éves túlélési prediktív teljesítmény 0,54, illetve 0,64 volt a KDPI és a KDRI esetében (ábra. 2).
a túlélés egyváltozós elemzése Cox regresszióval.
| változók | HR | 95% – os CI | p |
|---|---|---|---|
| KDRI | 29.73 | 2.31–381.8 | 0.009 |
| KDPI | 16.72 | 0.64–217.9 | 0.09 |
| a donor kora | 0.97 | 0.92–1.03 | 0.19 |
| biopsziás pontszám | 1.01 | 0.72–1.39 | 0.95 |
| Receptor kor | 0.97 | 0.94–1.01 | 0.46 |
| hideg ischaemia időszak | 0.99 | 0.89–1.11 | 0.98 |
| akut elutasítás | 2.81 | 1.13–7004 | 0.02 |
| késleltetett graft funkció | 1.25 | 0.41–3.78 | 0.68 |
| CSA kezelés | 0.98 | 0.39–2.47 | 0.97 |
az akut kilökődés jelenlétére korrigált többváltozós elemzés.
| HR változó (95% – os CI) | p | |
|---|---|---|
| szövettani pontszám | 0.99 (0.71–1.37) | 0.96 |
| KDPI | 24.3 (1.03–542.3) | 0.01 |
| KDRI | 23.3 (1.77–307.2) | 0.01 |
az adatok bruttó HR és 95% – os konfidencia intervallumban vannak feltüntetve.
megbeszélés
az ECD-s betegek kohorszában mérsékelt korrelációt találtunk a KDPI pontszám és a preimplantációs vesebiopszia között. Mind a KDPI, mind a KDRI pontszám a túléléshez kapcsolódik, és mindkettő potenciálisan érvényes a donor kiválasztására az ECD graft csoportban.
a KDPI és a preimplantációs biopszia hasznossága az ECD donoroktól származó graftok értékeléséhez nem bizonyított. Ebben a vizsgálatban a KDPI pontszám és a preimplantációs vesebiopszia mérsékelt konkordanciát mutat. Az átlagos KDPI-pontszám ebben a vizsgálatban 1,47 / 86% volt: 85% felett van, ami a biopszia ajánlásának határértéke más országokban10, mivel az eldobott szervek százaléka elérheti a 38%-ot, a 60% – ot pedig meghaladhatja a 90 vagy annál magasabb pontszámok esetén.11 a betegek kohorszában az eldobott graftok aránya 10, 26 és 16% volt a 80-nál alacsonyabb, 80 és 90 közötti, illetve 90-nél nagyobb KDPI-értékek esetében. Gandofini et al.Az 11 hasonló tervezésű vizsgálatot végzett a betegek nagy csoportjában. A preimplantációs biopszia lehetővé tette azoknak a szerveknek a százalékos csökkentését, amelyeket a KDPI-pontszámokban 80 és 90 felett eldobtak volna, kiváló túlélési eredményekkel. Ezek az eredmények miatt nem bölcs dolog a KDPI-t használni a mi beállításunkban, mint egyetlen eszközt a veseátültetés elfogadására vagy elutasítására, ahogy Pascual és P Enterprez állítja egy nemrégiben megjelent szerkesztőségben ebben a folyóiratban12, és ahogy más szerzők más országokban javasolták.13
egyetértünk abban, hogy a biopszia értékét túlbecsülték, és eljött az idő, hogy egyensúlyt érjünk el a klinikai és szövettani paraméterek között, optimalizálva az erőforrásokat anélkül, hogy növelnénk a kidobott szervek százalékos arányát. A KDPI-vel kombinált szövettani pontszámok előnyei vannak a klasszikus SCD / ECD osztással szemben, azonban meg kell határozni egy határpontot a preimplantációs biopszia jelzésére, amely lehetővé teszi az egyénre szabott döntéseket a donorokról. Valószínűtlennek tartjuk, hogy klinikai vizsgálatot lehessen végezni a biopszia hasznosságának értékelésére, ahogyan azt más szerzők javasolták, 14 figyelembe véve azokat az etikai problémákat, amelyeket az összes graft beültetése okozhat, miután tisztában voltak a biopszia eredményeivel.
vizsgálatunkban a KDPI és a KDRI értékek korrelálnak a graft túlélésével. Ezt a kapcsolatot mások is leírták.4,5,15,16 kohorszunkban a KDRI pontszám 0,1 pontos növekedése évente 9,5% – kal növeli a graft meghibásodásának kockázatát. Ami a KDPI pontszámot illeti, az 1 pont növekedése az évi 2,5% – os csökkent túléléssel jár. A KDRI prediktív képessége a túlélés 5 éves becslésére 64%, ami jobb, mint a KDPI, és megegyezik a Rao et al.4 vizsgálatunkban a KDPI-pontszám prediktív ereje alacsony, bár prediktív kapacitása összehasonlítható lehet, mivel az akut kilökődés zavaró változó a KDPI és a graft túlélés kapcsolatában. Mindenesetre a biopszia elvégzése késlelteti a transzplantációt, és lehetővé teszi a recipiensek összes adatának megszerzését, így a teljes KDRI pontszám kiszámítása (beleértve a potenciális recipiensek adatait is) elvégezhető, ami javítja a prediktív értéket. A biopsziából származó információk plusz a KDRI pontszám a magasabb KDPI-pontszámmal rendelkező (és állítólag rosszabb minőségű) graftokban lehetővé tenné az ideális Recipi kiválasztását, nagyobb túlélési lehetőségekkel minden graft esetében. Más cikkek17 jelentős összefüggést mutattak a KDRI és a 4 éves követési graft túlélése között rövid hideg ischaemiában szenvedő betegek kohorszában; ez megerősíti, hogy a KDRI hasznos eszköz a donor ECD értékeléséhez, a hideg ischaemia időszakának függetlenségével. A vizsgálatunkban talált relatív hazárdok (HR) nagyon magasak és nagyon széles konfidencia intervallummal (CI) rendelkeznek. A pontszámok egy pontjának emelkedése 23-25-szeresére növeli a graft meghibásodásának kockázatát. A klinikai gyakorlatban a graft pontszám általában 0,1 pontváltozásban oszlik meg, ami azt jelenti, hogy a HR 2,3-2,53 / 0,1 pont / év. A magas IC a minta méretének és az egyes pontszámokban bevezetett változók nagy számának köszönhető. A változók dichotomizálásával a HR és a CIs nagysága csökken, ami érvényességet ad a modellünknek.
a vese elváltozások jelenléte a donor biopsziájában akut kilökődéssel, rosszabb vesefunkcióval és csökkent túléléssel jár.18-22 csoportunk bizonyította a vesebiopszia érvényességét a kórszövettani elváltozások jelenlétének azonosítására, amelyek rosszabb eredményt feltételeznek.23 Egy nemrégiben készült tanulmányban a biopsziás pontszám korrelált a vesefunkcióval a transzplantációt követő első évben.24 jelen munkánkban azonban nem sikerült kimutatnunk a biopsziás pontszám és a graft túlélése közötti kapcsolatot. Ezt az eredményt megfelelően kell értelmezni, mivel a donor biopsziát használták a szerv alkalmasságának kiválasztására, kiküszöbölve a magas pontszámú oltványokat, ami megnehezíti a túlélés összehasonlítását. Ellentétben, Han et al.17 kimutatták a graft túlélésére vonatkozó biopsziás pontszám közötti kapcsolatot, bár a betegek kohorszát nem biopsziával választották ki, a szövettani pontszámot pedig a hátsó, a pontszám eloszlása nagyon eltér a miénktől. A legtöbb graftok által elemzett Han et al.17 pontszáma 0, ami megfelel a standard donorok oltványainak. A 0-os pontszám túlélésének összehasonlítása a 0-nál nagyobb pontszámmal, valójában összehasonlítás az ECD-donorok túlélése között a kibővített kritériumok nélküli donorokkal szemben. Ezenkívül az ECD-betegek aránya 11% volt, ami nagyon különbözik a donorok spanyolországi eloszlásától.
bár tanulmányunknak vannak korlátai, mivel retrospektív és egyetlen központból származik, van néhány erőssége is. A betegek száma viszonylag magas, figyelembe véve, hogy egyközpontú vizsgálatról van szó, és a követési időszak sokkal hosszabb, mint a szakirodalomban. Az elemzésre összpontosít a biopszia eredményei és a KDPI pontszám közötti összhang, amely segíthet a különböző veseátültetési csoportok kiválasztásában a KDPI határértéke a vesebiopszia teljesítményének jelzésére kiegészítő eszköz. Ezenkívül az egyetlen központban történő elvégzés erősségnek tekinthető, mivel mind a biopszia értékelését, mind a szövettani feldolgozást homogén szakértői csoport végezte a preimplantációs biopsziák értékelésében, ami minimalizálja a megfigyelők közötti variabilitást. Valójában egy nemrégiben készült tanulmány24 megmutatta a megfigyelők közötti variabilitás fontosságát, valamint a paraffinfeldolgozás fölényét az ilyen típusú vizsgálatokban, különösen az implantátum előtti biopsziában magasabb pontszámmal rendelkező szervek esetében.
összefoglalva, (1) A KDPI és a szövettani pontszámok (preimplantációs biopszia) mérsékelt konkordanciát mutatnak. Meg kell határozni a két pontszám együttes értékét. Prospektív vizsgálatokat kell végezni a megfelelő KDPI-küszöbérték kiválasztásához, bár az összegyűjtött bizonyítékok alapján ésszerű lehet A KDPI-pontszámot 85 és 91 között meghatározni; (2) A KDPI-pontszámok, különösen a KDRI, érvényesek a graftok túlélésének becslésére, és a biopsziával kombinálva felhasználhatók az ECD-ből származó graft-csoportban történő döntések meghozatalához.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenségük.
