Bevezetés
a natriuretikus peptidek (NP) a hormonok egy családja, hasonló kémiai szerkezettel és biológiai funkcióval rendelkeznek, releváns hatással vannak a kardiovaszkuláris (CV) fiziológiára és patológiára. Az NP klasszikus fiziológiai szerepe magában foglalja a nátrium és a víz renális kiválasztásának elősegítését, hozzájárulva a vérnyomás (BP) szabályozásához. Ezenkívül az NP autokrin és parakrin hatást fejt ki a keringésben, nevezetesen vazodilatációt az érrendszeri izomsejtek relaxációja, anti-fibrotikus és anti-proliferatív hatások, valamint a renin, a progeszteron, az endothelin és a vazopresszin szekréció szabályozása révén.1
akut vagy krónikus térfogat-túlterhelés esetén az NP-nek fontos szerepe lehet az ellenszabályozó hormonokként, amelyek kompenzálják a szimpatikus idegrendszer és a renin-angiotenzin–aldoszteron rendszer által felszabaduló vazokonstriktor–mitogén-nátrium visszatartó hormonok hatásait, hozzájárulva a keringési homeosztázis fenntartásához.2 ezenkívül az NP-t korábban a funkcionális vese tömegvesztésére adott integrált válasz lehetséges mediátoraként vonták be, külön járulékos szereppel, mind a veseelégtelenség mértékétől, mind a vesefunkció kezdetétől eltelt időtől függően hanyatlás.
az NP legmagasabb keringő szintjével járó betegség a veseelégtelenség.3 ebben a beállításban a megnövekedett NP keringő szint nem értelmezhető lineárisan az NP rendszer aktiválásának kifejezéseként, amint azt a bal kamra (LV) falának összefüggésében megfigyelték szívelégtelenség (HF) vagy térfogat túlterhelés. Valójában számos tanulmány korábbi bizonyítékai azt sugallták, hogy az NP plazmaszintje szabályozható mind az NP szintézisének/kardiális felszabadulásának sebességével, mind a peptidek keringésből történő eltávolításának sebességével.4,5 ennek következtében a jelentős veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a keringő NP-szinteket A veseműködési zavar súlyosságának fényében kell értelmezni, és a krónikus vesebetegség (CKD) stádiumának előrehaladtával magasabb vágási pont várható.
jelen munka célja az NP rendszer szerepének áttekintése a vesefunkció elvesztésére adott adaptív válaszban, valamint az NP keringő szintjének klinikai hasznosságának kezelése a súlyosan károsodott vesefunkciójú betegek CV kezelésében.
natriuretikus peptid rendszer
a natriuretikus peptidek jelentős szerepet játszanak a nátrium és a testtömeg homeosztázis fenntartásában, valamint a proliferatív és fibrotikus válaszok modulációjában.6,7 az NP család négy tagját írták le eddig, mindegyik közös 17-aminosav gyűrűs szerkezettel rendelkezik. A pitvari NP (ANP) a szív pitvarában termelődik, és a megnövekedett pitvari falfeszültség hatására szekretálódik.8 A B-típusú natriuretikus peptid (BNP) aminosav prekurzor fehérjeként (pro-BNP) szintetizálódik, és a kamrákból felszabadul a megnövekedett kamrafal-stressz hatására.9 a szekréció során a pro-BNP hormon 1:1 ekvimoláris arányban hasad egy biológiailag aktív 32 aminosavból álló C-terminális fragmensre (BNP) és egy 76 aminosavból álló N-terminális fragmensre (N-terminális pro-BNP-nt-pro – BNP), amely biológiailag inaktív. A BNP-vel összehasonlítva az NT-pro-BNP előnye, hogy hosszabb a plazma felezési ideje és alacsonyabb a biológiai variációja.10 kétféle C-típusú NP (CNP)létezik: egy 22-aminosav forma, amely erősebb és a központi idegrendszerben és az endothel szövetben szekretálódik a nyírási stressz hatására; és egy 52-aminosav forma.11 az összes ilyen típusú NP kimutatható az emberi plazmában. A D-type NP (DNP) a zöld mamba kígyó mérgében található, és az elsődleges inger és a fő funkció még mindig ismeretlen az emberekben.12
B-típusú natriuretikus peptid
a B-típusú natriuretikus peptidet eredetileg sertésagyból származó kivonatokban izolálták 1988-ban, de gyorsan felismerték, hogy nagyrészt szintetizálódik és felszabadul a kamrákból az LV fal stresszére reagálva.13 a BNP sejthatásainak nagy részét a transzmembrán guanilil-cikláz, a natriuretikus peptid receptor-a (NPR-A) aktiválásával fejti ki.14 egy másik natriuretikus peptidreceptor, a natriuretikus peptidreceptor-C (NPR-C) nem rendelkezik guanil-cikláz aktivitással, és felelős az NP internalizációjáért és lebomlásáért.15 az NPR-C azonban nem kizárólag clearance receptorként viselkedhet, hanem az adenilil-cikláz szignáltranszdukciós rendszer gátlása révén fiziológiai funkciókat is akadályozhat, megzavarva a sejtnövekedés szabályozásában részt vevő sejtmechanizmusokat.15
a BNP megnövekedett keringő szintje több betegségállapotban megfigyelhető, és általában az NP rendszer aktiválódásának kifejeződéseként értelmezhető. A BNP plazmakoncentrációját azonban egyidejűleg szabályozza mind az NP szintézisének és felszabadulásának sebessége, mind a peptidek keringésből való eltávolításának sebessége.16 a BNP clearance-e két útból áll: enzimatikus lebomlás semleges endopeptidázzal és receptor által közvetített endocitózissal, majd lizoszomális lebomlás az NPR-C-n keresztül.6 annak ellenére, hogy e két mechanizmus viszonylagos jelentősége az NP keringésből történő eltávolításában továbbra is ellentmondásos, az NPR-C kiütéses egerekben korábban kimutatták, hogy ennek a clearance-mechanizmusnak a hiánya az exogén BNP jelentős meghosszabbodott plazmatikus felezési idejével jár.17 ezenkívül a célszerv receptor expressziójának modulációja meghatározó lehet az NP helyi biohasznosulása szempontjából, és e mechanizmus révén fontos szerepet játszhat az NP rendszer aktivitásának regionális szabályozásában. Ezért az NP helyi hatásai korlátozhatók mind az NPR-C fokozott vese expressziójával, mind/vagy az NPRA downregulációjával. Ennek megfelelően számos bizonyíték utal arra, hogy az NP-vel szembeni rezisztencia az NPR-A vese expressziójának változásaival összefüggésben részben megmagyarázhatja a térfogat-bővítés (VE) fenntartását ödéma képződési körülmények között, nevezetesen pangásos HF-ben.18,19
normál egyénekben az NT-pro-BNP folyamatosan szabadul fel a szívből, és plazmában mérhető, a BNP-vel egyenértékű koncentrációban. Az LV diszfunkcióban szenvedő betegeknél azonban még nem tisztázott mechanizmusok révén az NT-pro-BNP koncentráció szisztematikusan magasabb, mint a BNP. Ennek alapján egyes szerzők azt állítják, hogy az NT-proBNP plazmaszintje a HF progressziójának jobb markere lehet.20
BNP és alkalmazkodás a funkcionális vese tömegveszteséghezuninefrektómia
egyetlen vese eltávolítása azonnal serkenti a maradék vese tömegének növekedését és működését. Ezt az akut kompenzációs választ az egyoldalú nephrectomia (Unx) utáni első napokban ismerik fel, és az elektrolit kiválasztásának növekedése, a szívteljesítmény enyhe csökkenése és a BP átmeneti emelkedése jellemzi.21 néhány héttel később mind a szisztolés, mind a diasztolés vérnyomás időfüggő növekedését figyelték meg, a Ve-re adott natriuretikus válasz tartós csökkenésével együtt, ami arra utal, hogy a natriuretikus rendszerek relatív szerepe a nátrium-egyensúly szabályozásában eltérhet a túlórától.22
a pitvari natriuretikus peptidet korábban az kontralaterális vese ablációra adott akut vese válasz lehetséges mediátoraként vonták be. Valójában a korábbi tanulmányok dokumentálták az Unx-re adott elnyomott natriuretikus választ a jobb pitvari appendectomiával kapott csökkent ANP felszabadulás patkánymodelljében.23 az NP-rendszer fontosságát a nátrium-egyensúly szabályozásában az egyoldalú vese ablációra adott válaszként szintén megerősítette a károsodott vese-nátrium-kiválasztási válasz megfigyelése a keringő ANP monoklonális antitestekkel történő blokkolása után az Unx állatmodelljében.24 a BNP szerepét, mind az effektor (NPR-A), mind a clearance (NPR-C) NPR szelektív vese modulációját, és ami még fontosabb, ezeknek a változásoknak az Unx utáni időbeli lefolyását nemrégiben írták le az uninephrectomia patkánymodelljében.25 ebben a vizsgálatban az NPR-a renális up-regulációja az NPR-C down-regulációjával kombinálva arra utalt, hogy a renális NP rendszer fontos közvetítője lehet a só-és vízegyensúly, az extracelluláris folyadéktérfogat és a vérnyomás hosszú távú szabályozásának Unx után, részben ellensúlyozva a más neuro-humorális natriuretikus rendszerekben dokumentált tompa aktivitást.26 ezenkívül azt javasolták, hogy az Unx patkányok vese medullájában az NPR-C expresszió lokális változásai, amelyek ennek a receptornak a csökkent expresszióját eredményezik, hozzájárulhatnak az egyoldalú vese abláció után megfigyelt kompenzációs növekedéshez, támogatva az NP fontos szerepét az Unx után megfigyelt kompenzációs válaszban. Mindazonáltal az NP rendszer pontos funkciója az egyoldalú vese tömeg ablációra adott adaptív válasz szabályozásában továbbra is teljes mértékben tisztázni kell.
krónikus vesebetegség
krónikus vesebetegségben az NP keringő szintjének emelkedését figyelték meg, amely a glomeruláris filtrációs ráta (GFR) kompenzációs növekedésében és a nátrium reabszorpciójának csökkenésében játszott szerepet, mind normál, mind sótartalmú körülmények között.27 Bár a CKD gyakran társul a CV hemodinamikájának zavaraival, az NP keringő szintjének növekedéséért felelős mechanizmusok ebben az állapotban még tisztázatlan. Valóban, a BNP keringő szintjének emelkedését korábban normál idős betegeknél írták le szívműködési zavar hiányában, ezt az NP vese clearance csökkenésének tulajdonították.28,29 ezenkívül a veseelégtelenség önmagában is kimutatták, hogy befolyásolja a BNP plazmaszintjét, egy olyan állapotot, amelyet a vesepótló terápia, nevezetesen a peritoneális dialízis (PD) nem változtat meg jelentősen.30,31
nem teljesen tisztázott, hogy az NP plazmaszintjének emelkedése a CKD-ben a rendszer aktiválódását tükrözi-e, és eredményesen célszerv-stimulációt eredményez-e. Ez jelentős jelentőségű kérdés, tekintettel arra, hogy a plazma NP jelentős növekedése CKD-ben szenvedő betegeknél szerény natriuretikus válaszhoz vezet, összehasonlítva a normál kontrollokkal vagy a jól megőrzött vesefunkciójú glomerulonephritikus betegekkel.32 ezenkívül azt javasolták,hogy az NP hatása a glomeruláris hemodinamikára a vese tubulusokban a nátrium reabszorpció csökkenésével kapcsolatosaktól függetlenül forduljon elő, 33 ami a célszerv receptor expressziójának kiemelkedő szerepét jelenti a rendszer aktivitásának szabályozásában.
bizonyíték arra, hogy a célszerv receptor expressziójának modulációja meghatározó lehet az NP lokális biohasznosulásában a CKD-ben, és ezzel a mechanizmussal fontos szerepet játszik az NP rendszer aktivitásának regionális szabályozásában, megerősítették a veseelégtelenségnek egy patkány kísérleti modelljében, amelyet a nephrectomia indukált. Ebben a vizsgálatban a BP-emelkedés és a Ve-re adott károsodott natriuretikus válasz a keringő BNP-szintek koraérett és időfüggő emelkedésével járt együtt, cardialis dysfunctio hiányában. Ezeket a változásokat az NPR-A korai, szelektív és tartós károsodott expressziója kísérte a vese medullában, valamint az NPR-C upregulációja a vesekéregben, ami az nprs különálló modulációjára utal a maradék vesében, amely meghatározhatja az NP-rezisztencia lehetséges mechanizmusát a CKD-ben.34 Ez segíthet megmagyarázni az NP infúzióval megfigyelt kiábrándító eredményeket mind a toxin által kiváltott veseelégtelenség elleni vesevédelemben, mind a dekompenzált HF35,36-os betegek vesefunkciójának megőrzésében, és korlátozhatja az NP klinikai alkalmazását a cardio-renalis dysfunctio kezelésében.
a BNP és az NT-pro-BNP klinikai hasznossága krónikus vesebetegségben
számos, HF-ben szenvedő betegeken végzett vizsgálat kimutatta, hogy a kamrai myocyták BNP szekréciója a diszfunkció mértékéhez viszonyítva növekszik, és alátámasztotta ezen peptidek alkalmazását a CV-betegségben szenvedő betegek diagnózisában, szűrésében, prognózisában és monitorozásában.37,38 valójában úgy tűnik, hogy a HF klinikai megnyilvánulásainak csökkentésére irányuló terápiák elsősorban olyan mechanizmusokon keresztül hatnak, amelyek kapcsolódnak az NP szintek változásaihoz, lehetővé téve a klinikus számára, hogy irányítsa a terápiát és módosítsa a kezelést annak érdekében, hogy elérje ezen szerek plazmaszintjét kritikus érték alatt. Veseelégtelenségben azonban az NP szerepe hemodinamikai biomarkerként nem egyértelmű.
NP plazmaszint és vesefunkció
a vesefunkció befolyásolja mind a BNP, mind az NT-pro-BNP plazmaszintjét. A CKD-ben az NP emelkedett szintjéért felelős tényezők nem teljesen tisztázottak, de ezeknek a peptideknek a csökkent vese clearance-e nem lehet a fő működési mechanizmus.39 Az alternatív magyarázatok közé tartozik a vese funkcionális tömegének csökkenésével, a másodlagos hírvivő termelés csökkenésével és az NP csökkent clearance-receptor általi eltávolításával járó csökkent vesereakció lehetősége a veseszövetben.40 e mechanizmusok némelyikét alátámasztó bizonyítékokkal már foglalkozott ez a dokumentum. Ennek ellenére az eddig összegyűjtött bizonyítékok súlya arra utal, hogy a súlyos veseműködési zavarban megfigyelt NP-emelkedés elsősorban a szívből a vesébe irányított ellenszabályozó válaszhoz kapcsolódik, támogatva ezen szerek alkalmazását az LV átalakulásának potenciális markereként CKD-s betegeknél.41
NP keringő szintek és szívműködési zavarok veseelégtelenségben
a legújabb bizonyítékok arra utalnak, hogy a keringő BNP szintek erősen tükrözik az LV végdiasztolés fal stresszét mind szisztolés, mind diasztolés szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, a korreláció még jelentős veseelégtelenség jelenlétében is fennmarad.42 valójában mind a hemodialízissel (HD), mind a PD-s betegekkel végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a BNP keringő szintje jelentős potenciális értéket tartott fenn az LV hipertrófia kimutatásában és a szisztolés diszfunkció kizárásában ebben a populációban.43,44 ennek ellenére a vesefunkciót szisztematikusan azonosítják az emelkedett BNP és NT-pro-BNP értelmezésének fő zavaró tényezőjeként, valamint az NP jelenlegi hasznosságának potenciális korlátozásaként a CKD populációban.45 valójában a BNP plazmaszintjének körülbelül 200pg/ml-t elérő növekedéséről számoltak be korábban csökkent kreatinin-clearance-szel rendelkező betegeknél szívműködési zavar hiányában30, míg ebben a populációban 1200pg/ml nt-pro-BNP referenciaértékeket javasoltak.39 következésképpen a CKD szakasz előrehaladásával ezen NP magasabb vágási pontja következik. Úgy tűnik, hogy az NT-pro-BNP plazmaszintje erősebb kapcsolatban áll a GFR-rel, és jobban befolyásolja a normális életkorral összefüggő vesefunkció-csökkenés, mint a keringő BNP-szint.40 emiatt egyes szerzők azt javasolják,hogy a 60 ml/perc/1, 73m2 GFR alatt időseknél az NT-pro-BNP plazmaszinteket óvatosan kell alkalmazni.
NP plazmaszintek végstádiumú vesebetegségben dialízissel
a HD hatása mind a BNP, mind az NT-pro-BNP plazmaszintekre nem teljesen tisztázott, és néhány ellentmondásos eredményről számoltak be. Számos tanulmány dokumentálja a BNP és az NT-pro-BNP kiszámítható emelkedését a végstádiumú vesebetegségben szenvedő betegeknél dialízis előtt, valamint a BNP plazmaszintjének jelentős, körülbelül 20-40%-os csökkenését egy HD munkamenet után.46 a BNP és az NT-pro-BNP szinteknek a dialízis kezelés utáni csökkenése a megnövekedett dialitikus clearance-szel vagy a jobb térfogat-szabályozással magyarázható, ami csökkent LV falfeszültséget és ezeknek a peptideknek a kamrai szívizomból történő csökkent szekrécióját eredményezi.47 a BNP és az NT-pro-BNP emelkedett szintjét többször dokumentálták PD betegeknél, de a HD-ben megfigyeltekkel ellentétben a PD úgy tűnik, hogy nem változtatja meg jelentősen ezeknek a peptideknek a plazmaszintjét.48
NP plazmaszintek és térfogatállapot dialízis esetén
tekintettel arra, hogy mind a BNP, mind az NT-pro-BNP keringő szint emelkedik a megnövekedett kamrafal stressz hatására és csökken a HD munkamenet után, csábító feltételezni, hogy a BNP és az NT-pro-BNP keringő szintek hasznos markerek lehetnek a térfogat állapotának. Számos tanulmány értékelte a BNP és az NT-pro-BNP potenciális szerepét a VOLÉMIA értékelésében és a HD betegek száraz tömegének meghatározásában, de az eredmények továbbra sem meggyőzőek. Valójában, míg egyes szerzők kapcsolatot mutattak ki a bioimpedancia által értékelt testfolyadék-Eloszlás és a keringő BNP és NT-pro-BNP szintek között, 49, 50 mások nem tudtak szignifikáns korrelációt megállapítani ezen a szinten.51 végső soron a BNP és az NT-pro-BNP közötti következetes összefüggés hiánya, valamint a folyadék térfogatának változása a HD alatt azt jelzi, hogy a BNP és az NT-pro-BNP nem tiszta a térfogat státusának markerei ezeknél a betegeknél. Ehelyett az NP keringő szintje a CKD-s betegeknél valószínűleg az LV hypertrophia, a szisztolés diszfunkció és a térfogat túlterhelés okozta megnövekedett falfeszültséget tükrözi.
az NP hasznossága a PD-ben szenvedő betegek térfogati állapotának diagnosztizálásában még mindig széles körben vitatott. Egyes vizsgálatok nem mutattak pozitív összefüggést a klinikai volumenértékelés és a BNP vagy NT-pro-BNP szintek között krónikus PD betegeknél, ami arra a következtetésre vezetett, hogy az NP nem megfelelő volumenértékelési eszközök a betegek ezen alcsoportjában.52,53 a HD-s betegeken végzett korábbi vizsgálatokkal összhangban a szérum BNP és az NT-pro-BNP magasabb szintjét is kimutatták PD-s betegeknél a normál vizsgálati alanyokhoz képest, erős korrelációban az LV hypertrophiával és az LV ejekciós frakcióval.53,54 éppen ellenkezőleg, más szerzők szignifikáns pozitív összefüggést mutattak a BNP keringő szintje és a folyadék túlterhelése között stabil PD-s betegeknél, különösen a kezelés első hónapjaiban, ami arra utal, hogy a BNP mérések hasznos eszköz lehet klinikai körülmények között, ahol a térfogat állapotát nehéz meghatározni.55
NP plazmatikus szintek különböző dialízis módozatokban
PD betegeknél szignifikánsan alacsonyabb plazmatikus BNP szinteket írtak le, összehasonlítva a HD betegekkel, alátámasztva azt a hipotézist, hogy a PD betegek szívterhelése alacsonyabb lehet, mint a HD betegeké.56,50 valójában a PD javított stabil hemodinamikai állapotának, a szisztémás hipertónia alacsonyabb incidenciájának, a nagyobb vizeletmennyiségnek és az ultraszűrés lassabb ütemének tulajdonítható.57 annak ellenére, hogy a PD-ben alacsonyabb a BNP-szint, továbbra sem meggyőző, hogy a PD a HD-hez képest jobb térfogat-és BP-szabályozással jár-e, és e megállapítás valódi jelentőségét még tisztázni kell. A BNP keringő szintjeinek különbségeiről is beszámoltak, ha figyelembe vesszük a két rendelkezésre álló PD modalitást: automatizált PD (APD) és folyamatos ambuláns PD (CAPD). Egyes szerzők szerint az APD-kezelés úgy tűnik, hogy magasabb plazmatikus BNP szintekkel jár; a megállapítás feltételezhetően a krónikus folyadékretenció és a fokozott LV hypertrophia következménye, amelyet az alacsonyabb ultraszűrés okoz, amelyet gyakran megfigyeltek APD-s betegeknél a CAPD-s betegekhez képest.58
az NP plazmaszintek prognosztikai értéke dializált betegeknél
mind a HD, mind a PD betegeknél a szív NP megbízható előrejelzője a halálnak, függetlenül a dialízis modalitásának a folyadék térfogatának szabályozására gyakorolt hatásától, valamint az egyéb klinikai és biokémiai markerek jelenlététől, amelyek az összes ok és a cardiovascularis mortalitás kockázati tényezőjeként ismertek el.59 az NP-család nem minden tagja rendelkezik azonban azonos prediktív értékkel. Valójában néhány, a BNP-t és az NT-pro-BNP plazmaszinteket közvetlenül összehasonlító tanulmány azt sugallja, hogy az NT-pro-BNP kissé jobb lehet a BNP-nél a halál előrejelzésében, ami az NT-pro-BNP hosszabb felezési idejének és az LV hipertrófia pontosabb indexének tulajdonítható.60 mindezek mellett egyes szerzők azt sugallják, hogy a BNP, különösen az NT-pro-BNP, egyidejűleg értékes lehet a kockázati rétegződés irányításában és a terápiás beavatkozások célzásában a CKD populációban.61
NP veseátültetésben
az NP klinikai értékével korábban már foglalkoztak vesetranszplantált betegek (RTR) kiválasztott klinikai körülmények között. Valóban, az emelkedett NP szintekről kimutatták, hogy megjósolják a hipervolémiát és az allográf diszfunkcióját stabil RTR-ben, ami értékes lehet az extracelluláris térfogat állapotának objektív mérésében ezeknél a betegeknél.62 ezenkívül az NP hasznos lehet az LV diasztolés diszfunkció kimutatásában az RTR – ben, különösen, ha a GFR-t zavaró tényezőnek tekintik.63 az NP plazmaszintjei szintén pozitív kapcsolatban állnak az LV hypertrophiával hipertóniás RTR-ben, és ebben a klinikai környezetben javasolták az LV hypertrophia kockázatának kitett transzplantált betegek szűrésére.64 élő veseátültetés esetén az NP klinikai értékére vonatkozó információk szűkösek, és az NP-szintek jelentőségét és hasznosságát értékelő tanulmányok az élő donorokban gyakorlatilag nem léteznek.
kulcsfogalmak
- •
a BNP és az NT-pro-BNP a cardiovascularis morbiditás és mortalitás szív biomarkerei normál vesefunkciójú betegeknél, és diagnosztikai, terápiás és prognosztikai értékkel rendelkeznek szívelégtelenségben szenvedő betegeknél.
- •
úgy tűnik, hogy az NP szerepe a nátrium-homeosztázisban a vese tömegének ablációja után jelentősen befolyásolja a vese NP rendszerének helyi modulációja, és a funkcionális vese tömegveszteségének mértékétől függően eltérhet.
- •
a vesefunkció befolyásolja mind a BNP, mind az NT-pro-BNP plazmaszintjét, és korlátozhatja azok hemodinamikai biomarkerként való hasznosságát veseelégtelenség esetén.
- •
az NP plazmaszintek korreláltak a bal kamra szerkezetével és működésével mind a hemodializált, mind a peritoneális dialízisben szenvedő betegeknél, de ezt az összefüggést jelentősen befolyásolhatják a vesefunkció súlyos romlásában működő egyéb tényezők.
- •
az NP hasznossága a dialízisben szenvedő betegek térfogati állapotának diagnosztizálásában még mindig széles körben vitatott, részben a peptid clearance mértékétől függ a különböző dialízis technikák.
- •
ennek ellenére a dializált betegeknél a cardialis NP megbízható előrejelzője a halálnak, függetlenül a dialízis módjától és a folyadék térfogatának szabályozásának mértékétől, és értékes lehet A magasabb mortalitási kockázatú betegek alcsoportjának korai azonosításában.
összeférhetetlenség
a szerzők nem nyilatkoznak összeférhetetlenségről.
