a tüdő torlódása , mint rejtett fenyegetés a végstádiumú vesebetegségben: cselekvésre ösztönzés

a volumen túlterhelése talán a leggyakoribb és a végstádiumú vesebetegség kockázati tényezője (ESKD), és a dialízisben szenvedő betegek hangerőszabályzásának optimalizálására irányuló klinikai stratégiák kutatását prioritásként sorolják fel a terület hiteles nyomozói . A térfogat-bővítés megjósolja a mortalitást, amely szintén független a magas vérnyomástól ebben a populációban, és az éjszakai vagy gyakori dialízis hatását tesztelő kísérleti tanulmányok, azaz a jobb hangerőszabályzóval kapcsolatos stratégiák állnak a nagyon kevés pozitív vizsgálat között a klinikai eredmények javítását célzó számos vizsgálat között ebben a populációban.

három fő kérdés akadályozza a hangerőszabályzó optimalizálását az ESKD-ben. Először is, az enyhe és közepes fokú térfogatnövelést nehéz diagnosztizálni klinikai kritériumok alapján, és könnyen elkerülheti az orvosi ellátást. Másodszor, a cardiomyopathia és a hemodinamikai gyengeség miatt az euvolaemiát nehéz elérni és fenntartani ezeknél a betegeknél . Harmadszor, egy egyszerű módszer, amely segíthet a korai diagnózisban és a mennyiségi túlterhelés leginkább érintő folytatásának számszerűsítésében ESKD, azaz tüdő torlódás, hiányzik. Itt röviden áttekintem ezeket a problémákat, és kommentálok egy érdekes tanulmányt a tüdő torlódásának prognosztikai potenciáljáról mellkasi ultrahanggal (US). A tanulmány fontos újdonsága, hogy a tüdővíz, amint azt ezzel a technikával számszerűsítették, erősebb előrejelzője a halálnak, mint a hidratációs állapot korszerű mérései biompedancia elemzéssel (BIA) .

azonban megbízható, a hidratációs állapot becslése nem elegendő a dialízis felírásához a bal kamra (LV) rendellenességekben és szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, amely a mai dialízis forgatókönyvben nagyon elterjedt alcsoport. Még egy mérsékelt térfogat-kivonás is standard UV-kezelés mellett haemodinamikai instabilitást és összeomlást idézhet elő a fogékony betegeknél . Ideális esetben ezeknél a betegeknél az ultraszűrés előírásának a legkritikusabb hemodinamikai paraméteren kell alapulnia, amelyet jelenleg a folyadékterápia irányítására használnak intenzív betegek és szívelégtelenségben szenvedő betegek, azaz a pulmonalis kapilláris éknyomás (PCWP) alapján. A PCWP mérése megköveteli a jobb szív katéterezését és a léggömb beékelését a tüdő artéria perifériás ágába. Amikor a ballont felfújják, a vaszkuláris ágy a pulmonalis artériától le van szigetelve, és a jobb kamra és a katéter csúcsán lévő nyomás, a PCWP egyensúlyba kerül a bal pitvarban és a bal kamrában a diasztole végén lévő nyomás kiegyenlítésével. A PCWP becslése szerint a tüdőkapillárisoktól a bal kamráig terjedő terület kitöltésének mértéke, amely az egész kardiovaszkuláris rendszer legkritikusabb területe. A magas PCWP a hemodinamikai torlódás alapját képezi, amely olyan állapot, amely pulmonalis torlódáshoz vezet, pl. a folyadék extravazációja a tüdő interstitiumába. A dializált betegek magas PCWP-je szinte mindig a volumen túlterhelés és az LV diszfunkció kombinációjából ered. Ezért ez a paraméter nyújtaná a kritikus, integrált információkat, amelyekre a nefrológusnak szüksége van az ultraszűrés-dialízis recepthez. Ez azonban egy invazív és potenciálisan kockázatos mérés, amely bizonyos esetekben nem tükrözi megfelelően a bal kamrai töltőnyomást, ezért eredendően nem alkalmas krónikus dializált betegek klinikai alkalmazására. Ezeknél a betegeknél a volumenszabályozás fő célja a hemodinamikai és pulmonalis pangás, valamint az ebből eredő dyspnoe káros hatásának megelőzése, amely az LV elégtelenség leginkább aggasztó tünete. Számos tényező , köztük a hypoalbuminaemia és gyulladás , a dialízis membránoknak való kitettség és talán önmagában a vesefunkció hiánya, egyetért abban, hogy a dializált betegek különösen hajlamosak a tüdőd-torlódásra volumen-túlterhelés és hemodinamikai torlódás esetén.

az a megfigyelés, hogy a tüdő torlódása gyakori az ESKD-ben, nem új. Nyilvánvaló tüdőbetegségben nem szenvedő hemodializált betegeknél a szén-oxid transzfer csökken, ami szubklinikai tüdőödémára utal . A kilencvenes években végzett vizsgálatban a tüdővíz kettős indikátoros hígítási technikával mérve magasabb volt a nyílt szívbetegségben nem szenvedő dializált betegeknél, mint az egészséges kontrolloknál, és ez a változás nagymértékben visszafejlődött a dialízis után. Ezeket az eredményeket teljes mértékben megerősítette egy módosított optikai sűrűség-hígítási és amerikai sebességtechnikát alkalmazó tanulmány . Ezen a kutatási területen azonban az előrehaladást akadályozta az ágy melletti, könnyen elvégezhető technika hiánya a tüdővíz szisztematikus mérésére a mindennapi klinikai gyakorlatban.

a Chest US megbízható, könnyen alkalmazható és biztonságos módszerként jelenik meg a tüdővíz mérésére, mind a klinikai élettani vizsgálatokban, mind a betegségben . Az amerikai sugár általában akadálytalanul keresztezi a tüdőszövetet. A túlzott tüdővíz jelenlétében azonban az ödémás, megvastagodott interlobuláris septa tükröződik. Ezek az amerikai visszhangok egyenértékűek a Kerley B vonalakkal a mellkas roentgenogrammjaiban, ezért US-B vonalakként definiálják őket. Ezek a hiperechoikus jelek (1.ábra) gyakorlatilag az összes amerikai szonda és műszer alkalmazásával rögzíthetők, beleértve a vese és a hasi zsigerek képalkotására szolgáló amerikai gépeket és az echokardiográfiás gépeket. A mellkas az USA elég érzékeny a tüdővíz felhalmozódásának kimutatására nagy magasságú hegymászókban . A kardiológiában a technika a szívelégtelenségben szenvedő betegek tüdődugulásának monitorozására ajánlott, diagnosztikai potenciálját különféle betegségekben vizsgálják . A mellkasi Szonográfia megbízhatóságát hemodializált betegeknél Mallamaci et al., megjelent 2010-ben . Az INTEROBSERVER konkordancia koefficiens egy szakértő szonográfus és egy Nefrológiai gyakornok között a mellkason végzett 2 órás edzés után 0,96 volt, az inter-szondák (standard 3,0 mHZ-es echokardiográfiai szonda és standard 3,5 mHz-es hasi szonda) konkordancia koefficiense pedig 0 volt.98, jelezve a technika jelentős egyszerűségét és megbízhatóságát. Az ezzel a technikával mért tüdődugulás nem egyedülálló a hemodializált betegeknél , mivel a peritoneális dialízisben (PD) szenvedő betegeknél is meglehetősen gyakori, és mind a hemodializált, mind a PD-s betegeknél ez a változás gyenge fizikai teljesítménnyel jár. Fontos, hogy a Mallamaci tanulmányában a tüdővíz nagyrészt független volt a BIA teljes testvízétől, ami arra utal, hogy az LV diszfunkciója, nem pedig a túlhidráció önmagában a pulmonalis torlódás fontos mozgatórugója HD betegeknél. Ezzel a hipotézissel együtt az US-B vonalak számát inverz módon társították az ejekciós frakcióval és a korai töltéssel a korai diasztolés mitrális gyűrűs sebességhez (E/E’ arány), két paraméterrel, a szisztolés és a diasztolés funkciót mérve . Az ESKD-ben a tüdődugulás magas prevalenciáját nemrégiben egy nagy (n = 392), multicentrikus vizsgálatban állapították meg, ahol a közepesen súlyos vagy súlyos tüdődugulás a betegek körülbelül felénél, a nagyon súlyos torlódás pedig 14%-ánál volt nyilvánvaló.

akut dyspnoe vagy mellkasi fájdalom miatt a kardio-pulmonalis Medicina osztályára felvett, már meglévő szívbetegségben szenvedő betegeknél, valamint szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegeknél a mellkasi US előre jelzett halál és incidenses cardiovascularis események, függetlenül az ejekciós frakciótól, és olyan klinikai pontszámokat állapítottak meg, mint a New York Heart Association (NYHA) pontszám és az akut coronaria Events score globális nyilvántartása. A tüdővíz mellkasi US szoros kapcsolatát az összes okból bekövetkező mortalitással és a CV eseményekkel kifejezetten megerősítették az ESKD-ben a fent tárgyalt multicentrikus vizsgálatban . Fontos, hogy a közepesen súlyos és nagyon súlyos tüdődugulás jelenléte releváns prediktív értéket adott nemcsak a halálhoz, hanem az incidenshez is kardiovaszkuláris események (2.ábra) a Framingham-tényezőkön, a NYHA-pontszámon és az ESKD-re jellemző kockázati tényezőkön, például a hypoalbuminaemián, a hyperphosphataemián és a gyulladáson alapuló modellhez. Ezek az eredmények alátámasztják azt a hipotézist, hogy a chest US olyan információkat nyújt, amelyek hasznosak lehetnek a dialízis betegek klinikai kezelésében. A multicentrikus kialakítás ellenére azonban a vizsgálat általánosíthatósága korlátozott, mivel a külső validáció előfeltétele a kohorsz vizsgálatok eredményeinek következetességének és érvényességének megállapításához. Az első külső validálást most egy egyközpontú tanulmány biztosítja Romániában Siriopol et al. , amelyet a folyóirat e számában tesznek közzé. Fontos, hogy ez a tanulmány az első, amely összehasonlítja a mellkasi prediktív erejét a tetrapolaris Bia gép által készített hidratációs állapot mérésével, amely nagyon pontos becsléseket ad a hidratációs állapotról . Fontos, hogy a mellkasi US és az LV tömegindex—az ESKD káros klinikai kimenetelének megalapozott, erős kockázati tényezője-voltak az egyetlen jelentős halálozási prediktor a román kohorszban. Ennek ellenére a többváltozós túlélési elemzést ebben a kohorszban belsőleg bootstrapping technikával igazolták, és az események száma ebben a vizsgálatban meglehetősen kicsi volt (n = 13); ezért további megfigyelések nagyobb kohorszokban és hosszabb nyomon követés ebben a román kohorszban szükséges a tüdővíz és az ESKD mortalitásának független kapcsolatának végleges megerősítéséhez. A Siriopol másik fontos megfigyelése az, hogy a teljes testvíz, az extracelluláris térfogat (ECV) és az ECV indexre normalizált hidratációs állapot csak gyengén kapcsolódott a tüdővízhez, ezeknek a paramétereknek a megosztott varianciája (r2) 4,4-8,8% között mozog, ami ismét arra utal, hogy az LV rendellenességek fontos szerepet játszanak a tüdő torlódásában ESKD-ben. Mégis, ellentétben a Mallamaci tanulmányával, a tüdővíz teljesen független volt az ejekciós frakciótól. Ez a megállapítás valószínűleg attól a ténytől függ, hogy a Siriopol vizsgálatban a betegek jobb szisztolés funkcióval rendelkeztek (átlagosan 61,5% – os SD7).7%), mint a Mallamaci vizsgálatban, ahol az ejekciós frakció széles értéktartományban volt, a nagyon alacsonytól (15%) a magasig (70%). Összességében az ESKD-ben eddig elvégzett vizsgálatok azt mutatják, hogy az US Mellkas érvényes eszköz a dializált betegek tüdődugulásának mértékének mérésére, valamint hogy a tüdődugulás kimutatása releváns prognosztikai potenciállal rendelkezik ebben a populációban.

megbízható klinikai vizsgálatok elvégzése az ESKD-ben a térfogat túlterhelésének biomarkereiről prioritás . A kutatás ezen a területen még mindig korlátozott, és nagyrészt módszertanilag megkérdőjelezhető. Eddig csak egy tanulmány alkalmazott kísérleti megközelítést a térfogatnövelés leggyakrabban használt biomarkerének klinikai hasznosságának tesztelésére, a teljes testvíz BIA-val, és még mindig nincs klinikai vizsgálat biomarkerekkel a klinikai végpontok alapján, amely a biomarkerek klinikai hasznosságának megállapítására szolgáló végleges teszt. A kérdés alapvető fontosságú, mivel a száraz tömeg vizsgálatára használt eszközök hasznossága és biztonsága nem tekinthető magától értetődőnek. A dialízis volumenének folyamatos hematokrit monitorozásával végzett vizsgálata során ennek a technikának az alkalmazása inkább rosszabb, mint jobb klinikai eredményekkel járt. Páneurópai klinikai vizsgálat, amely azt vizsgálja, hogy az US Mellkas alkalmazása javíthatja-e a klinikai eredményeket az EURECA-m kutatói tervezték. Ez a vizsgálat, az ERA-EDTA által finanszírozott, az Egyesült Államok által irányított kezelés a halál és a szív-érrendszeri szövődmények megelőzésére a magas kockázatú, kardiomiopátiában szenvedő dialízises betegeknél, most kezdte meg a betegek beiratkozását . A LUST biztosítja a nagyon szükséges végleges tesztet annak megállapításához, hogy ez a regény, ígéretes technika, amelyet érdemes alkalmazni a klinikai gyakorlatban.

összeférhetetlenségi nyilatkozat

nincs bejelentve.(Lásd a kapcsolódó cikket Siriopol et al. Hemodializált betegek mortalitásának előrejelzése: a tüdő ultrahang, a bioimpedancia adatok és az echokardiográfiás paraméterek összehasonlítása. Nephrol Dial Transzplantáció 2013; 28: 2851-2859.)