Alternatív, nem IVF terápiák

alternatív, nem IVF terápiák

Aldo Campana és Dilys Walker

a végső cél minden olyan pár számára, aki meddőség kezelésére törekszik, a terhesség elérése. Meddőség esetén, mint más betegségek esetén, az orvosnak először helyesen kell azonosítania a problémát, meg kell vizsgálnia a probléma okát, majd javaslatot kell tennie a megfelelő kezelési tervre. A meddőség vizsgálatának legfontosabb lépése a meddőség okának vagy okainak azonosítása; ami nem mindig egyszerű feladat. Az értékelés elősegítése érdekében osztályunk egyenesen halad előre, lépésről lépésre megközelítés a meddőség értékeléséhez (Campana et al., 1995).

bár az in vitro megtermékenyítés (IVF) népszerű ismertséget ért el, ez természetesen nem az egyetlen lehetőség, és nem feltétlenül mindig a legjobb megoldás a meddőség kezelésére. Más kezelések, beleértve az időzített közösülést, a petefészek stimulációt és a mesterséges megtermékenyítést, fontos alternatívái az IVF-nek. Fontos értékelni ezen alternatívák relatív hozzájárulását a pár terhesség elérésében. Osztályunkon az IVF vagy az intracitoplazmatikus spermium injekció (ICSI) a meddő párok terhességének csak mintegy 20% – áért felelős. Ez azt jelenti, hogy a legtöbb esetben a terhességet nem IVF terápiákkal érik el. Érdekes megjegyezni, hogy az összes terhesség több mint 20% – a spontán, a meddőségi vizsgálatok során érhető el (1.táblázat).

a spontán terhességek előfordulása a meddőségi munka során jól ismert, és az Egészségügyi Világszervezet (WHO) által végzett tanulmányban dokumentálták, a terhesség aránya 12-16% között mozog (Cates et al., 1988). Egy másik nemrégiben közzétett tanulmány (Gleicher et al., 1996) kimutatta, hogy a spontán terhességek kumulatív aránya a meddőségi kezelést igénylő nőknél egy év után 20% volt. Ezek az adatok szemléltetik az alapos vizsgálat fontosságát, amely nemcsak a diagnózis meghatározásához hasznos lehet, hanem terhességet is eredményezhet.

milyen lehetséges magyarázatok vannak a meddőségi értékelés során előforduló spontán terhességekre? Az első magyarázat abban rejlik, hogy az általános populációban a havi termékenység változó, és számos tényezőtől függ. A nő kora tipikus példa. Egy nő számára a 30-as évek során a termékenység természetes progresszív csökkenése van. (Frank et al., 1994). Ez a csökkenés megmagyarázza, hogy egy nő a későbbi reproduktív éveiben miért spontán teherbe eshet több mint egy év védtelen közösülés után. Egy év általánosan elfogadott, mint a levágás arra az időtartamra, amely után egy pár terméketlennek tekinthető. E spontán terhességek előfordulásával kapcsolatos másik fontos kérdés az egyes párok termékenységének inherens változékonysága. Például a sperma minőségét számos tényező befolyásolja, például stressz, betegség vagy orvosi kezelések (Campana et al., 1995). Ezért gyakran előfordulnak átmeneti, átmeneti rendellenességek a sperma minőségében. Ugyanez igaz az ovulációs funkcióra is. Továbbá, spontán terhesség után előforduló néhány év meddőség lehet magyarázni számos” szubfertilitás ” tényezők, amelyek befolyásolják az egyik vagy mindkét partner. És végül, talán a legfontosabb magyarázat ezekre a spontán terhességekre az, hogy a pár és az orvos közötti gondos tanácsadás és párbeszéd eredménye lehet.

a női meddőség kezelése

a női meddőség oka lehet egy tuboperitoneális, ovulációs, méh, nyaki vagy vulvovaginális faktor (Campana et al., 1995). A leggyakrabban előforduló női tényező a tuboperitoneális, majd az ovulációs. A méh – és méhnyakfaktorok ritkábban fordulnak elő, és a vulvovaginális faktort ritkán azonosítják a meddőség okaként.

a Tuboperitoneális faktor a petevezetékek és az intraperitoneális adhéziók és hegesedés károsodására utal. Ezt a problémát általában a kismedencei fertőzés, az endometriózis vagy a műtét okozza, és gyakran a petevezetékek részleges vagy teljes elzáródását eredményezi, ami valószínűtlenné teszi a spontán terhességet. A tuboperitoneális faktor meddőségének egyes esetei műtéttel sikeresen kezelhetők. Ezen műtétek többségét laparoszkópiával végzik, sikerük a probléma mögöttes súlyosságától függ. Az ilyen kezelések sikere a probléma súlyosságától függ. Tapasztalataink szerint a petevezeték műtét utáni terhességi arány körülbelül 30%. Az esetek többségében azonban a petevezeték faktort műtéttel nem lehet sikeresen kezelni. Ezekben az esetekben az IVF biztosítja a legjobb terápiás alternatívát.

az ovulációs rendellenességek az összes meddőségi tényező körülbelül 15% – át teszik ki (Speroff et al., 1994). Bizonyos esetekben lehetséges a rendellenesség okának kezelése, így a normál ovulációs ciklus helyreállítása (2.táblázat). Ezek a rendellenességek a hipotalamusz hipofízis tengelyén kívül is származhatnak, ezért más kapcsolódó endokrinológiai problémák, viselkedési változások vagy műtét kijavítását igényelhetik. Más problémák kizárása vagy kezelése után farmakológiai kezelés javasolt az ovuláció kiváltására. A hormonterápia megválasztása a rendellenesség vagy az egyensúlyhiány kiváltó okától függ (3.táblázat). A klomifen-citrát a leggyakrabban használt gyógyszer az ovuláció indukálására, és a GnRH hipotalamusz felszabadulásának stimulálásával jár. Bizonyos esetekben a klomifen nem hatékony az ovuláció kiváltásában, és más gyógyszereket kell figyelembe venni. A gonadotropinok gyakran a következő terápiás vonal, és közvetlenül stimulálják a petefészek működését. Mindezen kezeléseknek fontos mellékhatásai vannak, de a legfontosabb szövődmény, legalábbis a klomifen és a gonadotropin terápia esetében, a többes terhesség kockázata: Ez a kockázat körülbelül 5% a klomifén esetében, és 10-40% a gonadotropin terápia esetében, a monitorozás minőségétől és a jó orvosi megítéléstől függően (Speroff et al., 1994).

összességében mennyire hatékony a hormonterápia a terhesség elérésében? Különböző tanulmányok szerint a klomifén-kezelésben részesülő betegek kumulatív terhességi aránya 25-49% (Hammond, 1996). A gonadotropin terápia kumulatív terhességi aránya 40-90%, és ismét az ovulációs rendellenesség kiváltó okától függ (Speroff et al., 1994).

a meddőség méh okai közé tartoznak a veleszületett anomáliák, a submucosus fibroidok, a méhpolipok és az intrauterin synechiák (Campana et al., 1995). Ezek a méhfaktorok mind a meddőség, mind a visszatérő spontán abortusz okai lehetnek. Mindezek a feltételek sikeresen kezelhetők hiszteroszkópos műtéttel.

a Méhnyakfaktor meddősége az összes meddőségi eset körülbelül 5% – át teszi ki, és elsősorban a nyaki nyálka rendellenességeire utal. Nyaki fertőzés esetén antibiotikum kezelés javasolt. A legtöbb esetben azonban a méhnyak nyálka minősége nem javítható orvosi kezeléssel, és az intrauterin megtermékenyítést a választott kezelésnek tekintik (Campana et al., 1996).

férfi meddőség kezelése

ha a sperma analízise rendellenes, további vizsgálatokat kell végezni a spermium anomália specifikus típusa szerint: azoospermia, aspermia vagy más spermium rendellenesség (Campana et al., 1995). Az Azoospermia oka lehet primer hereelégtelenség, hipogonadotrop hipogonadizmus vagy a magutak elzáródása. Az elsődleges hereelégtelenség olyan állapot, amelyet orvosi vagy műtéti kezeléssel nem lehet visszafordítani. Bizonyos esetekben lehetőség van a spermiumok közvetlenül a herékből történő elszívására, valamint az ICSI megtermékenyítésére és az azt követő terhességre (Silber et al., 1995). Ezzel szemben a hipogonadotrop hipogonadizmus gonadotropin terápiával kezelhető (Martin-du Pan & Campana, 1993). Az obstruktív azoospermiát bizonyos esetekben műtéttel lehet kezelni, vagy alternatívaként az epididymisből származó spermium aspirációval a későbbi ICSI – vel (Silber et al., 1995). Mint az azoospermia esetében, a sperma rendellenességeinek más kategóriái, például az oligozoospermia, az asthenozoospermia és a teratozoospermia etiológiai diagnózist igényelnek, mielőtt orvosi vagy sebészeti kezelést javasolnának. Bizonyos esetekben az orvosi vagy sebészeti kezelés javíthatja a sperma minőségét. Például a prosztatagyulladás spermium rendellenességeket okoz, amelyek sikeresen kezelhetők antibiotikumok és gyulladáscsökkentő szerek kombinációjával. A varicoceles betegek számára előnyös lehet a műtéti felülvizsgálat. A férfi meddőség legfontosabb terápiás megközelítéseit a 4. táblázat tartalmazza.

sajnos a spermium rendellenességek legtöbb okát nem lehet jelentősen javítani sem orvosi, sem műtéti kezeléssel. Ilyen esetekben fontos pontosan meghatározni az ejakulátumban jelen lévő normál spermiumok számát. Ez lehetővé teszi, hogy megbecsüljük a terhesség megszerzésének esélyeit mesterséges megtermékenyítéssel. A kórházunk megtermékenyítési programjának közelmúltbeli értékelése néhány fontos információt tartalmaz (Campana et al., 1996). A megtermékenyítési ciklusok terhességi aránya közvetlenül kapcsolódik mind a spermiumok számához, mind a nő életkorához. Az 5. táblázat szemlélteti a terhesség arányának drámai csökkenését, amikor a nő 40 évesnél idősebb. A megtermékenyítés sikerének előrejelzésében egy másik fontos tényező a mozgékony spermiumok száma (6.táblázat). Vizsgálatunkban a terhesség aránya szignifikánsan alacsonyabb volt, amikor kevesebb, mint 0,5 millió mozgékony spermát használtak a megtermékenyítéshez. Még akkor is, ha a megtermékenyített összes mozgékony sperma száma 0,5 és 1 millió között volt, a terhesség aránya alacsonyabb volt, mint amikor több mint 1 millió mozgékony spermát lehetett használni. Következésképpen azok a párok, amelyekben a hím súlyos asthenozoospermiát vagy oligozoospermia és asthenozoospermia kombinációját mutatta, amelyek teljes mozgékony spermiumszáma kevesebb, mint 1 millió sperma, nem sikerült terhességet elérni.

megmagyarázhatatlan meddőség kezelése

a megmagyarázhatatlan meddőség prevalenciája az összes vizsgált meddőségi eset 3-14% – a (Cates et al., 1988). Számos empirikus kezelést javasoltak a megmagyarázhatatlan meddőségre, a legnépszerűbb a clomiphene farmakológiai kezelése. A randomizált vizsgálatok eredményei szerint a klomifen hatékonyabb, mint a placebo, kumulatív terhességi aránya körülbelül 20% 3 vagy 4 kezelési ciklus után (Fisch et al., 1989; Glazener et al., 1990). A megmagyarázhatatlan meddőség kezelésére mind petefészek-stimulációval, mind anélkül megtermékenyítést javasoltak. Összességében a megmagyarázhatatlan meddőség legmagasabb terhességi arányát klomifennel kezelt ciklusokban jelentik, megtermékenyítéssel vagy anélkül, vagy gonadotropin stimulált ciklusokban megtermékenyítéssel vagy anélkül. (Nulsen et al., 1993).

következtetés

bár egyesek úgy vélik, hogy az IVF a “végső” végpont, vagy “arany standard” a meddőség kezelésében, láttuk, hogy ez nem lehet a legmegfelelőbb választás. Van azonban még egy fontos szempont ebben a korban a növekvő orvosi költségek. Nyilvánvaló, hogy el kell ismerni az IVF közvetlen és közvetett költségekkel járó gazdasági hatását. Csak a közvetlen költségeket figyelembe véve az IVF ára több mint 10-szerese a klomifén kezelésnek vagy a megtermékenyítésnek. A közvetett költségek (koraszülöttek, az eljárással kapcsolatos szövődmények stb.) is nagyon fontosak, és minden bizonnyal hozzá kell adni a közvetlen költségekhez az IVF-nek tulajdonítható összköltségek helyes értékeléséhez. Ezután a társadalom egésze határozza meg az IVF relatív költségeit és előnyeit más terápiás lehetőségek összefüggésében.

1. Campana a, De Agostini a, Bischof P, Tawfik E, Mastrorilli a (1995) a meddőség értékelése. Hum Reprod Frissítés, 1: 586-606.
2. Campana A, Sakkas D, Stalberg A, Bianchi PG, Comte I, Pache Th, Walker D (1996) méhen belüli megtermékenyítés: az eredmények értékelése a nő életkora, a sperma minősége, a megtermékenyítésenkénti teljes spermaszám és az élettábla elemzése alapján. Hum Reprod, 11: 732-736.
3. Cates W, Farley TMM, Rowe PJ (1988) patterns of infertility in the developed and developing wolds. In: a meddőség diagnosztizálása és kezelése. Eds.: PJ Rowe, EM Vikhlyaeva. Hans Huber kiadó, Toronto, o. 57-67.
4. Fisch P; Casper RF; Brown SE; Wrixon W; Collins JA; Reid RL; Simpson C (1989) megmagyarázhatatlan meddőség: a klomifén-citrát és a humán koriongonadotropin kezelésének értékelése. Fertil Steril, 51: 828-33.
5. Frank O, Bianchi PG, Campana a (1994) a termékenység vége: életkor, termékenység és termékenység a nőknél. J Biosoc Sci, 26: 349-368.
6. Glazener CM; Coulson C; Lambert PA; Watt EM; Hinton RA; Kelly ng; Hull MG (1990) klomifén kezelés megmagyarázhatatlan meddőségű nők számára: placebo-kontrollos vizsgálat a hormonális válaszokról és a fogantatási arányokról. Gynecol Endocrinol, 4: 75-83.
7. Gleicher N, VanderLaan B; Pratt D; Karande V (1996) háttér terhességi arány egy terméketlen populációban. Hum Reprod, 11: 1011-1012.
8. Hammond MG (1996) ovuláció indukálása klomifén-citráttal. In: nőgyógyászat és szülészet. Vol. 5. Ed. JJ Sciarra. Lippincott-Raven Kiadó, Philadelphia, Fickó. 68.
9. Martin-du Pan RC, Campana a (1993) a spermatogén letartóztatás Fiziopatológiája. Fertil Steril, 60: 937-946.
10. Nulsen JC; Walsh S; Dumez s; Metzger DA (1993) a humán menopauzális gonadotropin randomizált és longitudinális vizsgálata intrauterin megtermékenyítéssel a meddőség kezelésében. Obstet Gynecol, 82: 780-786.
11. Silber SJ; Nagy Z; Liu J; Tournaye H; Lissens W; Ferec C; Liebaers I; Devroey P; van Steirteghem AC (1995) a mellékhere és a here spermiumok alkalmazása intracitoplazmatikus spermium injekcióhoz: a férfi meddőség genetikai következményei. Hum Reprod, 10: 2031-2043.
12. Speroff L, Glass RH, Kase NG (1994) klinikai nőgyógyászati endokrinológia és meddőség. Ötödik kiadás. Williams & Wilkins, Baltimore.

1.táblázat. Meddőségi kezelések és az azt követő terhességek (N=444).

2. táblázat. Az ovulációs rendellenességek etiológiai kezelése.

• extragonadalis endokrinopátia kezelése
  • mellékvese diszfunkció
  • pajzsmirigy diszfunkció
• pszichoterápia pszichogén amenorrhoea esetén
• étrendi eszközök
  • fogyás
  • elhízás
  • a testmozgás mérséklése és az optimális táplálkozási igények kielégítése a testmozgással kapcsolatos amenorrhoeában
• a kezelés megváltoztatása iatrogén ovulációs rendellenességek esetén
• sebészeti kezelés
  • prolaktinoma
  • Craniopharyngioma

3. táblázat. Symptomatic treatment of amenorrhea and infertility.

Table 4. A férfi meddőség orvosi és sebészeti kezelése.

5.táblázat. Terhességi arányok (a) betegenként és (b) termékenyítési ciklusonként, a nő életkorához viszonyítva.

(a)

(b)

6. táblázat. A méhen belüli megtermékenyítés utáni terhességi arányok (a) A megtermékenyítésenkénti teljes mozgékony spermaszám és (b) a spermium előkészítése előtti teljes mozgékony spermaszám tekintetében.

(a)

a: c 2 = 5,4, P=0,02 a < 0,5 csoporthoz képest

b: c 2 = 3,6, P=0,06 a <0,5 csoporthoz képest

(b)