a kórházi betegek gondozása megköveteli, hogy a kórházi kezelés során több tudományágból álló szakemberek értékeljék és kommunikálják a beteg állapotát dinamikus módon. Bár a betegellátás megbízható és hatékony biztosításához optimális csapatmunkára van szükség, a kórházakon belüli ellátás jellemzően széttagolt módon történik.1 a napi interdiszciplináris fordulók (IDR) ágy melletti modelljét javasolták módszerként egy strukturált folyamat biztosítására és a csapat minden tagjának bevonására egy betegközpontú, ellátási rendszerbe szállítás.2 a beteg jelenlétében a fordulók összehívásának konkrét előnyei közé tartozik az ellátás közvetlen értékelésének képessége (pl. potenciálisan felesleges vizeletkatéter jelenléte), a betegek elkötelezettsége gondozásuk és hajlamuk kulcsfontosságú szempontjai iránt, valamint a csapat tagjai számára fokozott lehetőség a beteg nézeteinek és igényeinek közös megértésére.
a több tudományág munkafolyamatának drámai változásainak megvalósításához szigorú bizonyítékokra lesz szükség a vezetés összehangolt erőfeszítéseinek alátámasztására, valamint a betegellátás élvonalában lévő érdekeltek bevonására. A bizonyítékok sürgőssége ellenére ezt a stratégiát alig vizsgálták. Egy szisztematikus áttekintés3 30 tanulmányt azonosított 1998 és 2013 között, amelyek az orvosi osztályokon végzett interdiszciplináris beavatkozásokkal foglalkoztak, amelyek egyike sem vizsgálta az ágy melletti IDR modellt. A szisztematikus áttekintés által értékelt időszak után végzett tanulmányban Stein et al4 az orvosi osztály szerkezetátalakítását elszámoltatható gondozási egységként (ACU) írta le, amely az interdiszciplináris csapat ágy melletti modelljét tartalmazta. A változás csökkent mortalitással és a tartózkodás hosszával (LOS) társult, bár a vizsgálat nem különítette el a fordulók hatását, vagy nem használt egyidejű kontrollcsoportot, és nem betegszintű, hanem összesített eredményeket mutatott be. A meggyőző adatok hiánya lehet az oka annak, hogy az ágy melletti köröket a kórházak nem alkalmazzák széles körben. A kiváló minőségű bizonyítékok biztosítása érdekében nagy, prospektív kontrollált vizsgálatot végeztünk, összehasonlítva a strukturált ágy melletti modellt (mobil interdiszciplináris gondozási körök ) standard fordulókkal.
módszerek
erre a tanulmányra a Sínai-hegyi kórházban került sor, amely egy 1171 ágyas felsőoktatási akadémiai orvosi központ New Yorkban, New Yorkban. A nem tanító egység felajánlotta a leendő ellenőrzött tervezés használatát. A betegeket kvázi randomizált módon osztották be az egység északi és Déli szárnyába, nem pedig a diagnózis vagy az élesség alapján. Átalakítottuk az IDR-t egy ágy melletti modellre az egység északi oldalán (MIKROCSOPORT), míg az egység déli oldala folytatta a standard konferenciaterem alapú IDR (kontrollcsoport) használatát. Az egység északi és déli oldalán 17, illetve 14 ágy található. A vizsgálati időszak alatt ápolók és kórházi ápolók gondoskodtak a betegekről a vizsgálati egység mindkét oldalán, bár az adott napon csak az egység 1 oldalán lévő betegeket osztották be. Az egység egy klinikai mikrorendszer modellt használ, amelyet úgy definiáltak, mint “a klinikusok és a személyzet egy csoportja, akik közös klinikai céllal dolgoznak együtt, hogy gondoskodjanak a betegek populációjáról”, és a nagy teljesítményhez kapcsolódó meghatározott jellemzőkkel rendelkezik.5,6 mikrorendszer-modellünk A Stein ACU-modellje által leírt funkciókat tartalmazta, 4 beleértve a kórházi és ápolói menedzser társvezetését, a betegek földrajzi hozzárendelését a csapatokhoz és az egységszintű adatjelentéseket. Egy kórházi orvos földrajzilag van hozzárendelve az egység minden területéhez 2-4 hetes rotációban. Az egység lefedettsége nem tartalmazza a ház személyzetét;a betegeket elsősorban ápolókkal dolgozó kórházi orvosokhoz rendelik. A betegeket prospektív módon vonták be a kezdeti IDR során egy kutatási koordinátor. A betegszintű adatokat és eredményeket prospektív módon gyűjtötte egy kutatási koordinátor, aki naponta részt vett az IDR-ben a beavatkozáson és a vizsgálati egység kontroll oldalán.
felvételi kritériumok
a vizsgálati egység orvosi szolgálatába felvett összes beteg jogosult volt. A betegek több mint 18 évesek voltak, és akut egészségi állapot miatt vették fel őket. Egy másik egységbe felvett, majd később a vizsgálati egységbe átvitt betegeket az átadás időpontjában vették fel. A betegeket többször is be lehet vonni, ha kórházba kerülnek a vizsgálati egység több mint 1 alkalommal. A legtöbb beteget kórházi orvosok fedezték, bár a magánorvosok által lefedett betegeket is bevonták. Más osztályokról, köztük a családgyógyászatból származó betegeket nem gyakran vettek fel az egységbe, és kizárták őket. A betegeket akkor is kizárták, ha ugyanazon a hétvégén engedték be és engedték ki őket, mert a mikro fordulók hétköznapokon fordulnak elő, és szombaton és vasárnap nem volt lehetőség a beavatkozásra.
MIKROINTERVENCIÓ
interdiszciplináris fordulók naponta 10:00-kor fordultak elő a kontrollcsoportban és 10:30-kor a MIKROCSOPORTBAN, és részt vettek az osztályon lévő betegek többségét gondozó kórházi orvos, a személyzet ápolói, valamint az egység orvosi igazgatója, nővérvezető, szociális munkás és ügyvezető. A kontroll egység fordulói az ellátás és a diszpozíció tervére összpontosítottak, de nem követték a beállított struktúrát, és általában 25-30 percig tartottak.
a mikro fordulók az ágy mellett történtek, és egy strukturált forgatókönyvet követtek (1.függelék), amelyet úgy terveztek, hogy az egyes betegek megbeszélését legfeljebb 3 percre korlátozza, és magában foglalta a kórházi, nővér és szociális munkás beszédszerepeit. A magánorvosok számára a beteghez rendelt ápoló orvos végezte a kórházi szerepet. A fordulók várhatóan körülbelül 50 percesek voltak. A betegeket tovább foglalkoztatták azzal, hogy a nap fő célját kérték. A betegbiztonsági ellenőrző listát felülvizsgálták. Kezdetben ezt a feladatot a nővérvezető végezte, aki csak akkor fogalmazta meg a tételeket, ha hiányosságot észleltek. 6 hónapos tapasztalat után ezt a felelősséget a személyzet ápolója kapta, aki szóban áttekintette az ellenőrzőlistát az ágy melletti forgatókönyv részeként. A betegeket naponta látták, beleértve azokat is, akiket ugyanazon a napon később bocsátottak ki.
személyzet és klinikus Oktatás
kidolgoztunk és megvalósítottunk egy tantervet, amely az Egészségügyi Kutatási és Minőségügyi Ügynökség TeamStepps programjának módosított változatán alapul, annak biztosítása érdekében, hogy minden csapattag megkapja az egészségügyi környezetben a kommunikáció alapelveit. A tanterv interaktív didaktikából állt a csapatmunka alapvető elemeiről, beleértve a csapatstruktúrát, a kommunikációt, a helyzetfigyelést és a kölcsönös támogatást, valamint a MIKROMODELL célját és felépítését. A tantervet az ápolóknak a tanulmányi egység 3 havi személyzeti ülésén, a kórházi orvosoknak pedig 3 kórházi orvosi nagyforduló alatt szállították 3 hónapos időszak alatt. A tanulmányi egység mindkét földrajzi területén ellátást nyújtó ápolók és orvosok azért kapták meg az oktatási programot, mert egyetlen gyakorló csoportot sem jelöltek ki csak 1 földrajzi területre.
eredmények
elsődleges és másodlagos eredmények
az elsődleges eredmények a klinikai állapot romlása (CD) és a tartózkodás időtartama voltak. A klinikai romlás összetett eredmény volt, amelyet a priori halálként határoztak meg; az ellátás eszkalációja (azaz áthelyezés intenzív osztályra, közbenső gondozási egységre vagy oktatási egységre); vagy kórházban szerzett szövődmény (azaz vénás tromboembólia, esés, III-IV.stádiumú nyomásfekély, katéterrel összefüggő húgyúti fertőzés, központi vonalhoz kapcsolódó véráramfertőzés vagy Clostridium difficile-hez társuló hasmenés). A LOS-t az átlagos LOS-ként számították ki, kizárva a kiugró értékeket (a kiugró értékeket úgy határozták meg, hogy 100 napos vagy annál hosszabb LOS-vel rendelkeznek, vagy a várható LOS-tól 2, 5 vagy annál nagyobb szórással rendelkeznek).
az IDR Folyamatmérőit, például a fordulók időtartamát, az interdiszciplináris csoport tagjainak részvételét, a megvitatott betegek százalékos arányát vagy a kommunikáció hatékonyságát nem gyűjtötték össze. A betegek elégedettségét a hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (HCAHPS) felmérés alapján értékeltük.
betegbiztonsági Kultúrafelmérés
a betegbiztonságra gyakorolt hatás felmérése érdekében az Egészségügyi Kutatási és minőségi ügynökség (AHRQ) kórházi felmérését a betegbiztonsági kultúráról a vizsgálati egység mindkét oldalán dolgozó személyzet és klinikusok számára közvetlenül a MIKROMODELL bevezetése előtt és 12 hónappal azután. Az eredményeket az AHRQ dimenziókra jelentik, amelyek a mikrointervenció szempontjából a legrelevánsabbak voltak: “csapatmunka az egységeken belül”, “a biztonság általános felfogása”, “kommunikáció”, “nyitottság”, “általános betegbiztonsági fokozat” és ” átadások és átmenetek.”A felmérés előtti és utáni összehasonlítást jelent. A vizsgálati egység mikro-és kontroll oldalán minden nővér és kórházi orvos megkapta a TeamStepps tantervet, és a beavatkozás utáni felmérés idejére részt vett a mikro fordulókban. 3 kérdést tettünk fel, amelyek kifejezetten az IDR hatékonyságának és eredményességének megítélését értékelték. A beavatkozás utáni válaszadók tükrözték az IDR-ről alkotott általános benyomásukat, amely magában foglalta az egység mindkét oldalán szerzett tapasztalataikat, mert egyetlen ápolói vagy kórházi csoport sem volt kitéve csak az egység mikro-vagy kontrolloldalának. A felmérési kérdésekre adott válaszokat 5 pontos Likert-skálán rögzítették (a véleménykérdéseknél az “erősen nem ért egyet” – től az “erősen egyetért” – ig; a gyakorisági kérdéseknél pedig a “soha”, ritkán” néha”, “legtöbbször” és “mindig” – ig), és 1-től 5-ig kapott pontszámot. A betegbiztonságra vonatkozó általános fokozatot kérő kérdést 1-től 5-ig pontozták az F, D, C, B, A. betűminőségű választásoknak megfelelő pontok
statisztikai elemzés
a minta nagysága a CD elsődleges kimenetelének kiindulási arányának becslésén és a mikrointervenció által előre jelzett csökkenésen alapult. Az egészségügyi Fejlesztési Intézet által kifejlesztett globális Trigger eszközt használó tanulmány a legjobb becslést adta 16% mint a CD alaparánya.7 összesen 2000 kórházi kezelést terveztek belefoglalni, hogy legalább 80%-os teljesítményük legyen a CD éves előfordulásának 25% – os csökkenésének kimutatására 2 farkú I. típusú hibaarány 0,05. A dichotóm eseményarányok összehasonlítását chi négyzet tesztekkel végeztük 2 farkú szinten, 0,05 szignifikancia mellett. A LOS-t nemparametrikus medián teszttel és többváltozós regressziós analízissel elemeztük. Általánosított lineáris modellt használtunk gamma eloszlással és log linkkel az összes los elemzéshez, ahol a LOS volt az eredményváltozó, és az intervenció vs. a vezérlőegység típusa volt a prediktor változó. Az életkor, a nem, a faj, a fizető, az esetkeverék és az elixhauser algoritmussal meghatározott társbetegségek kovariánsként kerültek felhasználásra.8 a CD elemzéséhez többváltozós logisztikai regressziót használtunk, ahol a függő változó CD volt. A prediktor változók közé tartoztak a beavatkozás, a beteg kora, nem, faj, fizető, esetkeverék és társbetegségek. A betegek elégedettségi adatait a chi négyzet teszt segítségével hasonlítottuk össze. A függő eszközök Student t tesztjét használtuk a betegbiztonsági kultúra felmérési adatainak elemzésére.
a vizsgálati protokollt benyújtották az Icahn Mount Sinai School of Medicine intézményi felülvizsgálati testületéhez, és megállapították, hogy mentesül a teljes felülvizsgálat alól.
eredmények
összesen 2005 kórházi kezelést vontak be a 12 hónapos vizsgálati időszak alatt, amely 1089 kórházi kezelést tartalmazott a MIKROCSOPORTBAN és 916 a kontrollcsoportban. Az ágy melletti és a standard IDR naponta, hétfőtől péntekig, kivétel nélkül elkészült. A demográfiai jellemzők és a társbetegségek hasonlóak voltak a 2 csoportban (táblázat). Az eredetileg egy másik egységbe felvett, majd a vizsgálati egységbe áthelyezett betegek kórházi ellátása a kórházi kezelések 11,1% – át tette ki.
táblázat
a kockázattal korrigált LOS hasonló volt a csoportokban (6, 6 vs 7, 0 nap, P = 0, 17 a mikro-és a kontrollcsoport esetében). Az alcsoport analízis során a LOS csökkenését figyelték meg a vizsgálati egységbe átkerült betegeknél (10, 4 vs 14, 0 nap, P = 0.02, a mikro -, illetve a kontrollcsoport esetében). A LOS változatlan volt a közvetlenül a vizsgálati egységbe felvett betegeknél (6,0 vs 5,8 nap, P = 0,93). Nem volt különbség a klinikai romlás előfordulási gyakoriságában a mikro – vagy kontrollcsoportokban (7,7% vs 9,3%, esélyhányados, 0,89; 95%-os konfidencia intervallum, 0,61-1,22, P = 0,46).
a vizsgálati egységbe áthelyezett betegekre korlátozott MIKROCSOPORT LOS előnyének megállapítása arra késztette a vizsgálati egységbe áthelyezett betegek és a sürgősségi osztályról közvetlenül a vizsgálati egységbe felvett betegek összehasonlítását (2. függelék). Összehasonlítva a közvetlenül a vizsgálati egységbe felvett betegekkel, a vizsgálati egységbe áthelyezett betegek nagyobb valószínűséggel rendelkeztek Medicaid-vel vagy nem biztosítottak, nagyobb valószínűséggel mentesültek egy létesítménybe, hosszabb LOS volt, és nagyobb valószínűséggel tapasztaltak CD-t.
Betegelégedettség
a HCAHPS felmérésre 175, a kontrollcsoportra pedig 140 válasz érkezett. A MIKROCSOPORTBA tartozó betegek nagyobb valószínűséggel számoltak be arról, hogy” orvosok, ápolók vagy más kórházi személyzet beszél veled arról, hogy megkapja-e a szükséges segítséget, amikor elhagyta a kórházat ” (88% vs 78%, P = 0,01). Az összes többi HCAHPS elemre adott válasz hasonló volt a 2 csoportok.
klinikai/személyzeti felmérés
a válaszarány 96% (30 nővér és 17 kórházi orvos) volt a beavatkozás előtt és 100% (30 nővér és 22 kórházi orvos) a beavatkozás után. A kórházi ápolók és ápolók szignifikánsan magasabb pontszámokat adtak a “csapatmunka az egységeken belül”, a “betegbiztonság általános megítélése” és a “betegbiztonsági fokozat” dimenziókban a beavatkozás előtti felméréshez képest (1.ábra). A kórházi ápolók és ápolók az IDR hatékonyságát és az IDR azon képességét értékelték, hogy a beavatkozás utáni felmérésben a beavatkozás előtti felméréshez képest jobban azonosítsák a biztonsági kérdéseket (2.ábra).
2.ábra
vita
átalakítottuk a napi IDR-t egy standard konferenciatermi modellből egy strukturált ágy melletti modellbe, szkriptelt szerepekkel, és szigorú összehasonlítást végeztünk betegszintű adatok felhasználásával. Megállapításunk, miszerint a napi IDR átalakítása a standard konferenciaterem modellből az ágy melletti modellbe nem csökkentette jelentősen az LOS-t, azt sugallja, hogy a modell hatástalan, vagy be kell építeni a klinikai eredmények javítására irányuló átfogóbb erőfeszítésekbe. Tanulmányok azt sugallják, hogy az ágy melletti kerekítés javíthatja az eredményeket, ha a betegellátás átfogó szerkezetátalakításának összefüggésében hajtják végre.4,9 Stein et al.4 az orvosi osztály átszervezését “elszámoltatható gondozási egységként” írták le.”Az ACU modell magában foglalta a napi IDR-eket az ágy mellett, valamint a földrajzi alapú csapatokat, a kórházi és ápolói menedzser társvezetését, valamint az egységszintű jelentéseket. Bár a leíró jelentés alapján nem lehet végleges következtetéseket levonni, az egység átalakulása csökkent LOS-kkal és mortalitással társult. Hasonlóképpen, Kara et al.9 megállapította, hogy az egyes egységek által végrehajtott “elszámoltatható gondozási csoport” modell elemeinek száma a LOS és a költségek nagyobb csökkenésével járt. Ezzel szemben a hatás hiányára vonatkozó megállapításaink összhangban vannak egy nemrégiben végzett klaszter-randomizált vizsgálattal O ‘ Leary et al,10, amely megállapította, hogy a betegközpontú ágy melletti körök megvalósítása nem javította a betegek elégedettségét vagy a megosztott döntéshozatal felfogását a strukturált IDR modellt használó egységekhez képest konferenciaterem beállítás. Figyelemre méltó, hogy mind az O ‘ Leary trial10, mind a vizsgálat kontrollcsoportjai nem képviselték a szokásos ellátást, mivel ezek a csoportok a klinikai csoportok lokalizációját és a magas színvonalú IDR-t mutatták. Kísérletünkben valószínű, hogy az egység Vezérlő oldala magas szinten működött, ami csökkentette volna képességünket az eredmények további javítására. Függetlenül attól, hogy az egység szerkezetátalakítási folyamatai, beleértve az ágy melletti IDR megvalósítását, javítják-e az ellátást a szokásos ellátáshoz képest ezen folyamatok nélkül nem ismert.
megállapítottuk, hogy a MIKROINTERVENCIÓ jelentősen csökkentette az LOS-t a kontrollcsoporthoz képest a vizsgálati egységbe áthelyezett betegek esetében. Ez az elemzés feltáró jellegű volt, és a megállapítás váratlan volt. A betegeket a magasabb élességű egységekből helyezték át a vizsgálati egységbe, és nagyobb valószínűséggel rendelkeztek Medicaid-vel vagy nem biztosítottak, és otthon helyett létesítményekbe engedték őket, ami arra utal, hogy ezeknek a betegeknek jelentős diszpozíciós kihívásai voltak. Valószínű, hogy ez az a népesség, amelyre az ágy melletti IDR-k a legnagyobb hatással lehetnek. Ez azonban másodlagos elemzés volt, amelyet hipotézis-generálónak kell tekinteni a jövőbeni vizsgálatok során.
bár az ágy melletti IDR-ek kimenetelére gyakorolt hatás bizonytalan, megvizsgálták a lehetséges előnyöket és a gyakorlati akadályokat. Gonzalo et al.11 megkérdezett kórházi fekvőbeteg orvos és nővér az ágy melletti IDR-t alkalmazó kórházban, és megállapította, hogy a legmagasabb rangú előnyök a kommunikáció, a koordináció és a csapatmunka voltak, a legalacsonyabb rangú előnyök pedig a hatékonysághoz és az eredményekhez kapcsolódtak. A 6 legnagyobb akadály az ágy melletti IDR kitöltéséhez szükséges időre vonatkozott. Ezek az eredmények azt mutatják, hogy a személyzet időbeosztása akadályt jelenthet a széles körű örökbefogadás előtt. A szerényebb változások, például a standard konferenciatermi körök szerkezetének növelése, javíthatják az ellátást, bár az adatok vegyesek. O ‘ Leary és munkatársai.12 értékelte a strukturált megközelítés értékét egy konferenciateremben, amely elsősorban az újonnan felvett betegek ellenőrzőlistájának végrehajtását jelentette, és nem talált különbséget a LOS-k között. Ezeknek a nyomozóknak a nyomon követési tanulmányai vegyes eredményeket találtak a strukturált IDR azon képességéről, hogy csökkentse a nemkívánatos események előfordulását.13,14
a betegbiztonsági kultúra AHRQ felmérésének eredményei azt találták, hogy a csapatmunka és a biztonság számos fontos szempontját a beavatkozás javította, beleértve az “Általános betegbiztonsági fokozatot.”Más tanulmányok hasonlóképpen kimutatták a csapatmunka és a biztonsági besorolás növekedését az IDR újratervezése révén. O ‘ Leary és munkatársai.12 megkérdezett rezidensek és ápolók egy olyan egységen, amely strukturált, konferenciaterem-alapú IDR-t hajtott végre, és megállapította, hogy az intervenciós egység szolgáltatói a csapatmunka klímáját magasabbra értékelték, mint a vezérlőegység szolgáltatói. Az a megállapítás, hogy a kórházi ápolók és ápolók magasabb minősítést adtak az IDR “hatékony” és “az időm jó felhasználása” szempontjából a beavatkozás utáni felmérésben, mint a beavatkozás előtti felmérésben, azt sugallja, hogy a további időbeli elkötelezettséggel kapcsolatos kezdeti aggodalmakat ellensúlyozhatják az általános hatékonyság és a fokozott kommunikáció, csapatmunka és biztonság környezetének fejlesztése.
ennek a tanulmánynak számos korlátja van. Először is, lehet, hogy a tárgyalás nem volt elegendő ahhoz, hogy kis különbségeket találjon a csoportok között. A csökkent LOS és a klinikai romlás tendenciái a MIKROCSOPORTBAN arra utalhatnak, hogy az ágy melletti IDR kicsi, de klinikailag jelentős előnyt nyújthat, amely statisztikailag szignifikáns lenne csak egy nagyobb vizsgálatban. Másodszor, a betegeket nem randomizálták a 2 csoportba. A hatás azonban csökken, mivel a rutin kórházi eljárás a betegek hozzárendelésére a 2 terület, ahol a csoportok találhatók, véletlenszerű, kizárólag az ágy rendelkezésre állásán alapul. Harmadszor, a kontrollcsoport betegeit gondozó ápolók és kórházi ápolók valószínűleg jobb kommunikációs gyakorlatokat tapasztaltak az egység egészére kiterjedő TeamStepps oktatásból és a mikro-protokollban való részvételből az egység beavatkozási oldalán lévő betegek gondozása során. Negyedszer, nem gyűjtöttünk adatokat a kommunikáció hatékonyságáról, és nem tudjuk felmérni a strukturált protokoll hűségét, illetve azt, hogy a szakmaközi kommunikációt elősegítették vagy akadályozták-e. Végül a tanulmányt egyetlen akadémiai orvosi központ nem oktató egységén hajtották végre. A protokoll és az eredmények nem általánosíthatók más kórházakra vagy egységekre, amelyek magukban foglalják a házi személyzetet.
összefoglalva, az IDR átalakítása konferenciatermi modellből ágy melletti modellré nem csökkentette az egység általános LOS-ját vagy klinikai romlását az ACU szerkezetének jellemzői felhasználásával. Bár számos jótékony hatást figyeltek meg, beleértve a los csökkenését a vizsgálati egységbe áthelyezett betegeknél, valamint a betegbiztonsági klíma és az IDR hatékonyságának magasabb értékelését, az ágy melletti IDR végrehajtása ebben a környezetben marginális előnyökkel jár. A jövőbeni tanulmányoknak fel kell mérniük, hogy a fekvőbeteg-ellátás modelljének átfogó átalakítása, beleértve a betegközpontú ágy melletti IDR-t, a csapatok földrajzi kohortálását és a társvezetést, javítja az eredményeket az e jellemzők nélküli modellekhez képest.
közzétételek
ezt a vizsgálatot a Medline Prevention Above All Discoveries Grant programja finanszírozta. A szerzők nem számolnak be pénzügyi összeférhetetlenségről.
