Vita
a king cobra (ábra. 2) India nagy részén, Dél‐Kínában, Malajziában és a Fülöp-szigeteken él, valamint Délkelet-Ázsia sűrű hegyvidéki erdeiben, de Srí Lankán nem. India hegyvidéki régióiban ismert, hogy a királykobrák 2000 m (6500 láb) tengerszint feletti magasságban élnek. A kígyó inkább tavakkal és patakokkal tarkított területeken él, és kiváló úszó. Bár kobrának hívják, nem tartozik ugyanabba a nembe (Naja), mint az ‘igazi’ kobrák. A királykobra sajátos, hogy szinte kizárólag más kígyókkal táplálkozik, ami az Ophiophagus (kígyóevő) nemzetségnevében tükröződik. A királykobráról ismert, hogy nagyobb kígyókat támad meg, beleértve a pitonokat is. Félelmetes hírneve ellenére a királykobra általában félénk lény, amennyire csak lehetséges, elkerüli az emberekkel való konfrontációt.
a király kobra ophiophagus hannah.
a kígyóméreg különféle összetevőket tartalmaz, amelyek fajfüggőek. Ezek közé tartozhatnak neurotoxinok, myotoxinok, kardiotoxinok, hemolizinek, antikoagulánsok és olyan enzimek, mint a proteinázok, foszfolipázok, hialuronidáz és kinin‐felszabadító enzimek. A különféle toxinok túlnyomórészt nagy molekulatömegű fehérjék, amelyek harapást követően a nyirokrendszeren keresztül a központi keringésbe kerülnek. A legtöbb elapid kígyóban az injektált méreg mennyisége önkéntes ellenőrzés alatt áll, ami változó mértékű klinikai hatásokhoz vezet az envenomációt követően . A King cobra méreg fő alkotóeleme egy posztszinaptikus neurotoxin, egyetlen harapás akár 400-500 mg mérget is képes szállítani. A méreg toxicitását az egerek halálos dózisában mérik, az egerek LD50-je pedig a King cobra méreg esetében 1,91 mg.kg-1, így egy harapás legfeljebb 15 000 LD50 egér adagot tartalmazhat. Összehasonlításképpen, a világ legmérgezőbb kígyója, az Ausztrál elapid kis méretű kígyó (Oxyuranus microlepidotus) akár 100 mg mérget is képes szállítani LD50−rel 0,01 mg-os egereknél.kg-1, harapásonként akár 500 000 LD50 egér adagot adva .
1970-77-ben Nagy-Britanniában 17 ember 32 külföldi mérges kígyó harapásának áldozata lett . A crotalus atrox (western diamondback csörgőkígyó) e harapások közül nyolcat, a Bitis arietans (puff Vipera) ötöt okozott, a fennmaradó 19 harapást pedig 12 különböző faj okozta. Az összes áldozatot megharapták a kígyók kezelése közben, 24 harapást pedig az egyének saját otthonukban okoztak. A mérgezés elhanyagolható volt 17 harapások, de legalább két esetben életveszélyes. A helyi nekrózis hat esetben alakult ki, ami öt embernél hosszan tartó betegséget eredményezett.
a nyugati világban, ahol a mérgeskígyók magángyűjteménye nőtt, az állatkertekben és kutatólaboratóriumokban a kobrákkal való emberi interakciók is előfordulnak. Az 1977-95 közötti időszakra vonatkozó egyik amerikai tanulmányban 54, az USA-ban nem őshonos mérges kígyók harapásával kapcsolatos konzultációt foglaltak össze. Legalább 29 nem őshonos kígyófaj vett részt, a kobrák a csoport 40% – át tették ki. Volt egy halálos áldozat. Az Egyesült Államokban a mérgező kígyócsípések nagy százaléka szándékos interakciót jelent a kígyókkal. A királykobra harapásokat súlyosabbnak tekintik, mint más kobra Fajok harapásait, mivel nagyobb mennyiségű injektált méreg és a neurotoxikus tünetek gyorsabban jelentkeznek. Azonban még az USA-ban is ritka a királykobrák harapása . Egy korábbi amerikai sorozat arról számolt be, hogy a kobrák 18‐ból 85 harapást okoztak nem őshonos kígyók által . Hasonló adatok nem állnak rendelkezésre más nemzetek esetében, bár arról számoltak be, hogy Nagy‐Britanniában csak három kobracsípés történt a nem őshonos mérges kígyók által okozott 32 harapás között (a csörgőkígyók leggyakrabban érintettek ebben a sorozatban).
a Liverpooli és Londoni nemzeti egészségügyi szolgálatok átfogó készleteket tartanak az idegen mérgeskígyók harapásának kezelésére. Az antivenomot általában két helyzetben jelzik:
- 1
potenciálisan súlyos szisztémás mérgezés esetén, amint azt hipotenzió, elektrokardiográfiás változások, neutrofilia és acidózis bizonyítja (Vipera vagy elapid harapás után); rendellenes vérzés vagy nem alvadó vér viperaharapás után; és ptosis vagy glossopharyngealis bénulás elapid harapás után;
- 2
olyan kígyók harapása esetén, amelyek mérge helyi nekrózist okoz, a szövődmények megelőzése vagy minimalizálása érdekében .
a hatékony antivenom kezeléshez intravénás infúzió szükséges.
az Antivenomot ló szérummal állítják elő, amelynek eredményeként antigén problémák, amelyek a mellékhatások magas előfordulási gyakoriságát eredményezik. Az Antivenom lehet’ specifikus ‘– vagyis egy adott kígyóméreg ellen hat – vagy ‘többértékű’, amely általában számos, egy adott régióban őshonos mérges kígyó ellenszert tartalmaz. Ha a jogsértő kígyó faja ismert (mint ebben az esetben), specifikus antivenomot kell alkalmazni, mivel többértékű antivenom alkalmazásakor nagyobb az antivenom mellékhatásai . Az antivenom kezelés célja az összes keringő méreg semlegesítése, valamint minden olyan méreg, amely eléri a keringést. Az adag a jelen lévő méreg mennyiségétől függ, és ha az antivenom beadása után még mindig vannak progresszív envenomáció jelei, több antivenomot kell adni.
az allergiás reakciók előfordulásának vagy súlyosságának csökkentése érdekében javasolt a hidrokortizon és az antihisztaminok profilaktikus alkalmazása az antivenom szérum infúziója előtt . Az antihisztaminok azonban csak a hisztamin felszabadulásának hatásait ellensúlyozzák, a hidrokortizon pedig időbe telik. Az antivenom beadását követő akut mellékhatás kialakulásában ezért alkalmazásuk korlátozott azonnali haszonnal jár. Az adrenalin a választott gyógyszer az anafilaxiában, és szerepet javasoltak az antivenom szérum reakcióinak megelőzésében. Mind retrospektív vizsgálatokból, mind egy jól kontrollált, kettős‐vak randomizált placebo vizsgálatból bizonyíték van arra, hogy 0, 25 ml adrenalin subcutan adása 1 : Az 1000 közvetlenül az antivenom injekció beadása előtt csökkenti a mellékhatások előfordulását 40% – ról 10% – ra az adrenalinnak tulajdonítható további káros hatások nélkül.
betegünk nem kapott antihisztaminokat, szteroidokat vagy adrenalint előkezelésként. Az antivenom beadása előtt adrenalinnal végzett kezelés nem volt megfelelő, mivel a beteg magas vérnyomásban szenvedett, és labetalolt igényelt. Az adrenalinnal történő előkezelést megkérdőjelezték a kígyómarás áldozataiban, mivel bizonyos kígyókörnyezetekkel fennáll a koagulopathia kockázata, amely adrenalin által kiváltott magas vérnyomás esetén halálos vérzést okozhat. Az Ausztráliában dokumentált kígyómarás utáni halálos intracerebrális vérzés hét esetéből azonban csak három kapott adrenalin előkezelést , Heilborn et al. az így beadott 0, 5 mg adrenalint kapó nyolc beteg csak átmeneti szisztolés vérnyomás-emelkedést mutatott, míg a diasztolés vérnyomás csökkent.
úgy érezzük, hogy ügyünk számos fontos szempontot vet fel. Először is, az Egyesült Királyság magángyűjteményeiben tartott egzotikus, nem őshonos és mérgező kígyók száma növekszik. A specifikus antivenom elérhetősége korlátozott, és időbe telik, hogy megérkezzen, hangsúlyozva a korai beavatkozás szükségességét – esetünkben tracheális intubáció és szellőztetés a neurotoxin hatásainak leküzdésére. Másodszor, bár az Egyesült Királyságban kevés tapasztalat áll rendelkezésre, vannak szakértők, akik napi 24 órában tanácsot és logisztikai segítséget nyújtanak az antivenom beszerzésével és adminisztrációjával kapcsolatban (például a Nemzeti mérgezési Információs Szolgálat (0870-600 6266) és a Toxbase (http://www.spib.axl.co.uk)). Ez a segítség elengedhetetlen, és korán kell keresni. Végül, ez egyike azon kevés helyzeteknek, amikor az intravénás infúzióval szembeni súlyos anafilaxia kialakulása ellenére az antigén szert újra kell kezdeni a kezelés befejezéséhez, miután a stabilitás visszatért és megfelelő óvintézkedéseket tettek.
