második vélemény
multidiszciplináris konzultációk a kihívást jelentő esetekről
a Colorado Egyetem Egészségtudományi központja heti második véleménykonferenciákat tart a rákos esetekre összpontosítva, amelyek a legtöbb fő rákos helyet képviselik. A második véleményt látott betegeket onkológus értékeli. Történelmüket, patológiájukat, röntgenfelvételeiket a multidiszciplináris konferencia során áttekintik, majd konkrét ajánlásokat tesznek. Ezek az esetek általában kihívást jelentenek, és ezek a konferenciák kiváló oktatási lehetőséget kínálnak a személyzet, a ösztöndíjasok és a képzésben részt vevő lakosok számára.
a második vélemény konferenciák a genitourinary, a tüdő, a melanoma, az emlő, az idegsebészet és az orvosi onkológia aktuális eseteit tartalmazzák. Az onkológia alkalmanként közzéteszi az érdekesebb esettanulmányokat és az ebből eredő ajánlásokat. Nagyra értékelnénk visszajelzését; kérjük, vegye fel velünk a kapcsolatot [email protected].
E. David Crawford, MD
Al Barqawi, MD
Vendégszerkesztők
Coloradói Egyetem Egészségtudományi központja
Colorado Egyetem Rákközpont Denver, Colorado
ebben a részletben második vélemény bemutatjuk az alacsony fokú ductalis carcinomával járó emlő intracystás papilláris carcinomájának esetét in situ egy fiatal nőben. Ez az intraductalis carcinoma különálló altípusa, amely jellemzően posztmenopauzás nőknél jelentkezik kedvező prognózissal. A differenciáldiagnózis, a diagnosztikai módszerek és a kezelési következmények megvitatásra kerülnek.
klinikai történelem
1A. ábra
az emlő Intracystikus papilláris karcinóma –
a hypoechoic tömeg megjelenése ultrahangon
(A)
. Intracisztás papilláris carcinoma (IPC) finom tűs aspirációja 20x. 1B. ábra
az emlő Intracystikus papilláris karcinóma –
a hypoechoic tömeg megjelenése ultrahangon
(B).
intracystás papilláris carcinoma (IPC) finom tűs aspirációja 40x-nél.
egy 33 éves premenopauzás, nulliparous nő bemutatta Dr. Christina Finlaysonnak (műtét) a mellklinikán a tapintható bal melltömeg értékelésére. Fizikális vizsgálat során a melleket szimmetrikusnak találták, nyilvánvaló bőr-vagy mellbimbó-rendellenességek nélkül. Tapintáskor 1,5 cm-es szabálytalan, mozgékony tömeget észleltek a bal mell 4-6 órás helyzetében. A mammográfiás vizsgálatok során a bal mell rendkívül sűrűnek bizonyult, malignitás bizonyítéka nélkül. A klinikailag tapintható tömeg értékelése érdekében ultrahangra vonatkozó ajánlást tettek. A beteget ezt követően Dr. Lara Hardesty (Radiológia) ultrahangvizsgálatra irányította. Az ultrahang hipoechoikus területet mutatott vékony kapszulával és sima szegéllyel, amely megfelel az 1,9 X 1,3 X 0,9 cm-es szilárd tömegnek (1a.ábra). Ezen eredmények alapján a beteget Dr. Meenakshi Singh-hez (patológia) irányították finom tűs aspirációs eljáráshoz (FNA), majd Dr. Finlaysonhoz a későbbi műtéti kivágáshoz.
operatív és patológiai leletek
1C ábra
az emlő Intracystikus papilláris karcinóma –
a hypoechoic tömeg megjelenése ultrahangon
(C).
a jól körülírt IPC Subgross megjelenése hematoxilin-és-eozin–festett tárgylemezen.1D ábra
az emlő Intracystikus papilláris karcinóma –
a hypoechoic tömeg megjelenése ultrahangon
(D).
IPC fibrózisos cisztafallal és a szomszédos alacsony fokú ductalis carcinomával in situ 20x.1E. ábra
az emlő Intracystikus papilláris karcinóma –
a hypoechoic tömeg megjelenése ultrahangon
(E).
alacsony minőségű monomorf magok megjelenítése 40x-en.
Dr. Mugler: mik voltak az FNA eredményei?
Dr. Singh: a klinikai vizsgálat során a tömeg 1,5 cm volt, mozgékony, szabálytalan kontúrokkal. Az aspirációs kenetek nagyon sejtesek voltak, átfedő hámsejtek lapjai és papilláris konfigurációi és sok különálló egysejt (1b ábra), néhány nukleáris atipiával, és sok ép citoplazmával. (1C. ábra). Sok makrofág volt a háttérben, ami cisztás komponensre utal. A malignitás ezen eredmények alapján nem zárható ki, ezért excisionalis biopszia javasolt.
Dr. Mugler: melyek voltak a kivágott minta durva eredményei?
Dr. Singh: 2,3 X 1,3 X 1,2 cm-es tojásdad darab mellszövetet kaptunk, amely a Soros szakaszokon szilárd, diszkrét, fehér felületet mutatott. A ciszta üregét nem értékelték.
Dr. Mugler: milyen szövettani eredmények voltak a reszekciós mintában?
Dr. Singh: A hematoxilin-eozin festett szakaszok jól körülírt, 1,2 cm-es elváltozást mutattak (1D ábra). Ez egy kitágult csatornából állt, amelyet rostos fal vesz körül (1e ábra). Ezen a téren belül egy papilláris neoplazma szilárd típusa volt, fibrovaszkuláris magokkal, amelyek nem rendelkeztek myoepithelialis sejtréteggel. Ezeket a magokat kerek-ovális sejtlemezek szegélyezték, különálló sejthatárokkal és monoton, alacsony minőségű magokkal (1E., 1F. ábra). A mitózisok ritkák voltak.
a daganat cisztás jellegét a lézió perifériáján több szakaszban értékelték (1e ábra). Az elváltozást intracisztás papilláris karcinómaként (IPC) diagnosztizálták. A fibrotikus ciszta falában néhány szövettanilag normális mirigy volt (1g ábra). Ez pszeudoinvazív képet mutatott, de valódi inváziót nem azonosítottak. A környező csatornákat azonban alacsony fokú ductalis carcinoma in situ (DCIS) bővítette, amint azt az 1e. ábra mutatja.az IPC fókuszosan kiterjedt a műtéti margóra, de a környező alacsony fokú DCIS nem.
diagnosztikai szempontok
az IPC jellemzői
Dr. Mugler: mi az intracystás papilláris karcinóma?
1F. ábra
az emlő Intracystikus papilláris karcinóma –
a hypoechoic tömeg megjelenése ultrahangon
(F).
csapdába esett jóindulatú mirigyek az IPC fibrosált cisztafalában, szimulálva az inváziót.1G ábra
az emlő Intracystikus papilláris karcinóma –
a hypoechoic tömeg megjelenése ultrahangon
(G).
fibroadenoma finom tűs aspirációja 40x-en (beillesztés 20x-en).
Dr. Singh: A mell papilláris elváltozásai olyan elváltozások spektrumát foglalják magukban, amelyek magukban foglalják a jóindulatú papillómát, a DCIS papilláris variánsaités invazív papilláris karcinóma. Az IPC a DCIS egy újabban elismert altípusa, amelynek epitéliumú papilloma szerkezete olyan jellemzőkkel jellemezhető, amelyek elegendőek a carcinoma in situ diagnosztizálásához. Lényegében az intraductalis papilláris karcinóma lokalizált formája, amely cisztikusan kitágult csatornában létezik. Izolált fókuszként létezhet, az esetek 40% – ában társulhat a környező csatornákban lévő DCIS-hez, vagy valódi inváziót mutathat.
ha invazív karcinóma encysted papilláris karcinómában fordul elő, szinte mindig a daganat perifériáján észlelhető. Ennek különböző növekedési mintái lehetnek, az építészetben ritkán papilláris. Fontos azonban megjegyezni a valódi invázió és a pszeudoinvázió közötti különbséget. Ez utóbbi megállapítás gyakori, és a jóindulatú mirigyszövetből származik, amely a cisztikusan kitágult csatornát körülvevő fibrózisba kerül, amint azt ebben az esetben láttuk.
az FNA-n az aspirátumok jellemzően erősen sejtesek, komplex papillákkal és egyoszlopos sejtekkel. A makrofágok általában állandó jellemzők. A nukleáris hiperkromázia, a rétegződés és a háttérsejtek jellemzői, például az apokrin metaplasia hiánya és a habos makrofágok jelenléte további diagnosztikai nyomokat adhat arra vonatkozóan, hogy a lézió IPC-t képvisel. Néhányan azonban úgy vélik, hogy nehéz, ha nem lehetetlen megkülönböztetni a mell jóindulatú és rosszindulatú papilláris elváltozásait az FNA-n, mivel nincsenek megbízható és következetes jellemzők, amelyek segítenek megkülönböztetni őket. Valójában az IPC gyakran excisional biopsziát igényel, mielőtt egy határozott diagnózist meg lehet adni.
differenciáldiagnózis
Dr. Mugler: mi a differenciáldiagnózis az FNA-n megjelenő daganat esetében?
1H. ábra
az emlő Intracystikus papilláris karcinóma –
a hypoechoic tömeg megjelenése ultrahangon
(H).
jóindulatú intraductalis papilloma 40x.
Dr. Singh: a fibroadenoma a citológia, a klinikai vizsgálat és a beteg kora alapján differenciáldiagnózisban van. A fibroadenomák FNS-e szintén nagyon sejtes lehet, de két különálló sejtpopulációt kell mutatnia mind epithelialis, mind myoepithelialis sejtekkel, az előbbi klasszikus “staghorn” konfigurációban van elrendezve (1h ábra). Meztelen ovális magok láthatók a háttérben. A fibroadenomák, bár jóindulatúak, problémásak lehetnek az FNA minták diagnosztizálására bőséges sejtességük miatt. A mellből származó 2197 FNA-minta áttekintésében a fibroadenomák képezték a kétértelmű diagnózisok legnagyobb okát. Ugyanebben a sorozatban a fibroadenomák differenciáldiagnózisának egyéb elváltozásai közé tartozott az intracystás papilláris karcinóma, a magányos intraductalis papillómák és az atipikus ductalis hyperplasia (ADH).
ebben az esetben az ép citoplazmával rendelkező különálló sejtek felfedezése volt a legaggasztóbb jellemző. A sejtcsoportok papilláris konfigurációja szintén növeli a jóindulatú papilloma különbségét a rosszindulatú papilláris elváltozással szemben. Mindkettő megoszthatja a magas cellularitás, a diszkoszivitás, az izolált epiteliális sejtek ép citoplazmával, a sejtek oszlopos megjelenése, az anisonucleosis relatív hiánya, a habos makrofágok, a szemcsés háttér jellemzőit. Ezt a képet bonyolítja az a tény, hogy az intraductalis papillómák az atipikus hiperplázia és a DCIS területeit is hordozhatják, és ez a megkülönböztetés NEM lehetséges egy FNA mintán.
1I. ábra
az emlő Intracystikus papilláris karcinóma –
a hypoechoic tömeg megjelenése ultrahangon
(I).
a p63 immunstain felvázolja a myoepithelialis sejteket (40x-es beillesztéssel).
a papilláris carcinoma diagnózisára utaló jellemzők közé tartozik a monomorf sejtpopuláció, az enyhe vagy közepesen súlyos pleomorfizmus, a megnövekedett mitotikus aktivitás és az ép citoplazmával rendelkező egyes sejtek számának növekedése. Néhányan azt sugallták, hogy a papillómák és papilláris karcinómák citológiai jellemzői valóban megkülönböztetőek. Azt is felvetették, hogy a tűmag biopszia jobb diagnosztikai eszköz, és megbízhatóan meg tudja különböztetni a mell jóindulatú és rosszindulatú papilláris elváltozásait. Mindkét állítást azonban mások megkérdőjelezték a mintavételi hiba lehetősége alapján ezekben a néha heterogén elváltozásokban.
a szövettani szakaszokon a jóindulatú intraductalis papillómák könnyen azonosíthatók a fibrovaszkuláris szárakat lefedő jóindulatú epitélium jelenlétével egy közbenső myoepithelialis réteggel (1i.ábra). A myoepithelialis réteget általában jóindulatú papillómákban is megtartják, az ADH vagy a DCIS részleges bevonásával. IPC és invazív carcinoma esetén azonban a myoepithelialis rétegnek nem szabad jelen lennie, és hiánya immunszénekkel, például izomspecifikus aktinnal, p63-mal és calponinnal igazolható. Mivel a papilláris carcinomák általában alacsony fokú carcinomák, a citológiai atypia önmagában nem feltétlenül hasznos kritérium a papilloma és a carcinoma megkülönböztetésére (1i vs 1F ábra).
További Diagnosztikai Kritériumok
Dr. Mugler: Vannak-e olyan méretkritériumok vagy citológiai kritériumok, amelyek segítenek megkülönböztetni az atipikus hiperpláziát egy papillómában, szemben a papillómát érintő intraductalis karcinómával? Miért fontos ez?
Dr. Singh: Page et al beszámol arról, hogy az intraductalis papillomán belüli atipikus hiperplázia és DCIS nem különböztethető meg citológiai vizsgálattal, mivel hasonlóak lennének. Vizsgálatukban a 3 mm-nél nagyobb kiterjedésű noncomedo DCIS-nek megfelelő egységes szövettani és citológiai területet DCIS-nek tekintették, és a 3 mm-nél kisebb vagy azzal egyenlő léziót atipikus hyperplasiának minősítették. Ez a megkülönböztetés fontos a kezelés és a betegek követésének módja szempontjából.
Dr. Mugler: vannak-e olyan specifikus molekuláris eredmények az IPC-ben, amelyek segíthetnek a diagnózisban?
Dr. Singh: jelenleg semmi patognomonikus nem ismert, de egy nemrégiben készült tanulmány szerint a 16.kromoszóma mutációi vannak az emlő papilláris tumorigenesis korai lépéseiben. Di Cristofano és munkatársai a közelmúltban a TP53 deléciót és a heterozigozitás elvesztését vizsgálták 16q23-nál, mint az emlő papillómák malignus transzformációjával összefüggő progressziós faktorokat.
klinikai, epidemiológiai és radiológiai eredmények
Dr. Mugler: melyek az IPC klinikai jellemzői és epidemiológiája?
Dr. Finlayson: az IPC – k általában nagyobb daganatként (átlagos méret: 5 cm) jelentkeznek az idősebb nőknél (átlagos életkor: 65,4 év). Tapintható elváltozások, amelyek nem járnak fájdalommal, de a mellbimbó kisülésével járhatnak-ez a tünet a jóindulatú, központi elhelyezkedésű papillómákra is jellemző. Ebben az esetben a beteg kora szokatlanul fiatal.
Dr. Mugler: mik a radiológiai eredmények?
Dr. Hardesty: A mammográfiában az IPC általában élesen körülhatárolt tömegként jelenik meg, szabálytalan és néha nodularis kontúrral, kivéve azokat az eseteket, amikor a daganat behatol a parenchymába, és fuzzy határokat mutathat. Ebben az esetben a mammográfia nem határozta meg a sérülést, mivel a beteg fiatal volt, homályos, sűrű mellszövet volt. Ezért ultrahangvizsgálatot javasoltunk erre a tapintható tömegre.
a nagy, körülírt tömeg radiológiai differenciáldiagnosztikája magában foglalja a jóindulatú entitásokat, például cisztát, fibroadenómát, papillómát, hematómát, fertőzést és tályogot, valamint potenciálisan rosszindulatú elváltozásokat, például phyllodes daganatokat vagy rosszindulatú daganatokat, például invazív ductalis carcinomát, medulláris carcinomát, mucinos/kolloid carcinomát, invazív és in situ papilláris carcinomát vagy metasztatikus betegséget. Ebben az esetben a radiológiai eredmények alapján biopsziát javasoltak.
Kezelés
Dr. Marshall: Milyen kezelési lehetőségek vannak az emlő intracystikus papilláris karcinómájával diagnosztizált betegek számára?
Dr. Finlayson: ez a szövettani eredményektől függ. Ha tiszta IPC-ről van szó, akkor a teljes helyi reszekció vagy a központi csatorna kivágása axilláris boncolás nélkül a választott kezelés. Ez azonban attól függően változik, hogy a DCIS létezik-e a fő tumor tömegén kívül, vagy invazív komponens van jelen. A legtöbb korai kutató nem tudott különbséget tenni a különböző betegcsoportok között, és az általános benyomás az volt, hogy az IPC-nek kedvezőtlen prognózisa volt, és radikális mastectomiával kell kezelni. 40 IPC-ben szenvedő beteg közelmúltbeli áttekintésében, akik közül néhányan DCIS-t mutattak be, mások pedig inváziót mutattak be, az IPC megismétlődésének előfordulása nem különbözött e három csoport között, függetlenül a műtét típusától (helyi kivágás vagy mastectomia nyirokcsomó-disszekcióval vagy anélkül), és hogy sugárzást adtak-e be. Ez a konzervatív műtéti terápia támogatásának bizonyítékaként értelmezhető.
ennek a betegnek az IPC-je a sejtek 100%-ában ösztrogénreceptor-pozitív, a sejtek 15% – ában progeszteronreceptor-pozitív, immunhisztokémiai (HercepTest) HER2/neu-negatív volt. A legtöbb IPC ösztrogénreceptor-és progeszteronreceptor-pozitív, ezért az olyan gyógyszerek, mint a tamoxifen, elméleti előnyökkel járnak adjuváns terápiaként. Az ilyen adjuváns sugárterápia szerepét még tovább kell meghatározni. A tumorsejtek magas nukleáris szintje és a nekrózis jelenléte olyan daganatokat jelez, amelyek nagyobb valószínűséggel viselkednek agresszíven. A kezdeti biopszia megfelelő mintavétele kritikus fontosságú ezen jellemzők azonosításához az IPC lézióban, valamint az in situ ductalis carcinoma inváziójának vagy különálló gócainak meghatározásához.
mindig egyéni megbeszélést kell folytatni a beteggel a kezelési lehetőségekről a tumor szövettanának és a további elváltozások jelenlétének fényében. Ebben az esetben a betegnek további alacsony fokú ductalis carcinoma volt IN situ a fő lézión kívül, és a teljes mastectomia mellett döntött.
Dr. Marshall: mit mutatott a mastectomia minta?
Dr. Singh: a biopszia ürege a korábbi eljárás során könnyen látható volt, és a környező terület szilárd volt. Szövettanilag az ADH két 2 mm-es fókusza volt. Nem volt maradék karcinóma in situ. Nyirokcsomókból nem vettek mintát.
nyomon követés és prognózis
Dr. Marshall: Az intracystikus papilláris karcinómák áttétet adnak a nyirokcsomóknak, és mikor kell elvégezni a sentinel csomópont biopsziát?
Dr. Finlayson: csakúgy, mint a további patológiai eredmények segítenek meghatározni a legjobb műtéti kezelést, befolyásolják a nyirokcsomók mintavételének döntését is. Egy 14, IPC-ben szenvedő betegen végzett vizsgálatban 7-nél volt axilláris disszekció, és egyik betegnél sem volt nyirokcsomó-érintettség. Egy másik tanulmány azt is kimutatta, hogy 11 IPC-ben nem volt nodális részvétel axilláris disszekcióval rendelkező betegeknél. Ritka még az is, hogy az emlő invazív papilláris karcinómája nyirokcsomó áttétekkel társul (az esetek< 1% – a). Azonban a magas szövettani fokozatú és nagy felületű daganatok nagyobb valószínűséggel metasztatizálódnak a nyirokcsomókba, vagy lokálisan megismétlődnek.
az axilláris csomópontok alacsony gyakorisága az IPC-ben nem indokolja az axilláris boncolást, és a sentinel csomópont boncolása kiváló alternatíva. Ne feledje azonban, hogy a tiszta, alacsony fokú IPC-vel rendelkező betegek, akiknek nincs egyidejű ductalis carcinoma in situ vagy invázió, csak lumpectomiával kezelhetők. Ha a megfelelő mintavétel után a lézió egyértelműen elkülönül a ductalis carcinoma in situ területeitől vagy az invázió bizonyítékaitól, akkor körültekintő a sentinel csomópont boncolása. Ha ez metasztatikus karcinómát mutat, akkor axilláris csomópont boncolást lehet végezni.
Dr. Marshall: mi a prognózis ezekre a daganatokra, hogyan követik nyomon őket, és milyen tényezők befolyásolják a prognózist?
Dr. Finlayson: az IPC általában alacsony fokú karcinóma, összességében kiváló prognózissal. Egy 77 beteg bevonásával végzett vizsgálatban az 5 éves és a 10 éves túlélési arány egyaránt 100% volt, az 5 éves és a 10 éves betegségmentes túlélési arány pedig sorrendben 96%, illetve 91% volt. Beszámoltak olyan betegekről, akiknél szisztémás metasztázisok alakultak ki 4 vagy 5 évvel az első műtét után, és ez hasonló a “késői kiújulás” tendenciájához, amelyet egy másik jó prognózisú emlőrákban-mucinosus carcinomában-szenvedő betegeknél észlelnek.
a papilláris carcinomában szenvedő betegeknél a 15 éves túlélési arány magasabb, mint a nem speciális típusú emlőkarcinómában szenvedő betegeknél, és a tiszta IPC-ben szenvedő betegeknél nem jelentettek betegséggel összefüggő halálesetet. Ezenkívül nem számoltak be a betegség fokozott kockázatáról az ellenoldali emlőben IPC-ben szenvedő betegeknél. Ha a fő elváltozáson vagy a kapcsolódó invazív karcinómán kívül DCIS van, akkor fokozott a helyi kiújulás és áttétek kockázata, de a prognózis még mindig nagyon jó. Egy tanulmány, amely 40 tiszta IPC-ben, DCIS-ben szenvedő IPC-ben vagy inváziós IPC-ben szenvedő beteget követett, 85% – os, illetve 77% – os betegségmentes túlélési arányt mutatott 5, illetve 10 éves korban, valamint 100% – os betegségspecifikus túlélési arányt.
a jelenlegi esetben a betegnek alacsony fokú DCIS-vel rendelkező IPC-je volt a környező csatornákban. Bár kicsi, ha bármilyen kockázata van annak, hogy meghaljon ebből a betegségből, mivel fiatal, van némi kockázata a megismétlődésnek. Következésképpen rendszeres nyomon követésen esik át mellvizsgálatokkal és kontralaterális mellének mammográfiájával.
Pénzügyi Közzététel:A szerzőknek nincs jelentős pénzügyi érdekük vagy egyéb kapcsolatuk az ebben a cikkben említett bármely termék gyártójával vagy szolgáltatójával.
1. Dawson AE, Mulford DK: a mell jóindulatú vagy rosszindulatú papilláris elváltozásai: diagnosztikai nyomok a finom tűszívó citológiában. Acta Cytol 38:23-28, 1994.
2. Lefkowitz M, Lefkowitz W, Wargotz ES: intraductalis (intracystás) papilláris karcinóma és változatai: 77 eset klinikai patológiai vizsgálata. Hum Pathol 25: 802-809,1994.
3. Carter D, Orr SL, Merino MJ: A mell intracystikus papilláris karcinóma. Mastectomia, radioterápia vagy excisional biopszia után. Rák 52: 14-19, 1983.
4. Tavassoli FA, Devilee P: az Egészségügyi Világszervezet tumorok osztályozása: az emlő és a női nemi szervek daganatai, 78-80. Lyon, Franciaország; IARC Press; 2003.
5. Leal C, Costa I, Fonesca D, et al: Intracystic (encysted) papilláris karcinóma az emlőben: klinikai, patológiai és immunhisztokémiai vizsgálat. Hum Pathol 29:1097-1104, 1998.
6. Liberman L, Feng TL, Susnik B: 35. ügy: Intracisztás papilláris karcinóma invázióval. Radiológia 219: 781-784, 2001.
7. Zhang C, Zhang P, Hao J és mtsai: magas nukleáris fokú, gyakori mitotikus aktivitás, ciklin D1 és p53 a túlzott expresszió az emlő intracystás papilláris carcinoma stromális inváziójával jár. Mell J 11: 2-8, 2005.
8. Oldal DL, Salhany KE, Jensen RA, et al: későbbi emlőkarcinóma kockázata atypia biopszia után emlő papillómában. Rák 78: 258-266, 1996.
9. Putti TC, Pinder SE, Elston CW, et al: Mellpatológiai gyakorlat: a konzultációs szolgáltatás leggyakoribb problémái. Hisztopatológia 47: 445-457, 2005.
10. Jeffrey PB, Ljung BM: a mell jóindulatú és rosszindulatú papilláris elváltozásai: citomorfológiai vizsgálat. Vagyok J Clin Pathol 101:500-507, 1992.
11. Solorzano CC, Middleton LP, Hunt KK, et al: a mell intracystás papilláris karcinómájában szenvedő betegek kezelése és kimenetele. Am J Surg 184: 364-368, 2002.
12. al-Kaisi N: A szürke zóna spektruma az emlő citológiájában. 186 atipikus és gyanús citológiai eset áttekintése. Acta Cytol 38: 898-908, 1994.
13. MacGrogan G, Tavassoli FA: A mell központi atipikus papillómái: 119 eset klinikai patológiai vizsgálata. Virchows Arch 443: 609-617, 2003.
14. Carder PJ, Garvican J, Haigh I, et al: a Tűmag biopszia megbízhatóan meg tudja különböztetni a mell jóindulatú és rosszindulatú papilláris elváltozásait. Hisztopatológia 46: 320-327, 2005.
15. Hill CB, igen: a papilláris emlő elváltozásainak myoepithelialis sejtfestési mintái. Vagyok J Clin Pathol 123:36-44, 2005.
16. Di Cristofano C, Mrad K, Zavaglia K, et al: a mell papilláris elváltozásai: molekuláris progresszió. Mellrák Res Treat 90: 71-76, 2005.
17. Markopoulos C, Kouskos E, Gogas H és mtsai: Intracystás emlőkarcinómák diagnosztizálása és kezelése. Am J Surg 68: 783-786, 2002.
18. Harris KP, Faliakou EC, Exon DJ, et al: az emlő intracystás papilláris carcinoma kezelése és eredménye. Br J Surg 86: 1274-1275, 1999.
19. Rosen PP: papilláris karcinóma, Rosen Mell patológiájában, pp 335-354. Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkins; 1997.
