- absztrakt
- Bevezetés
- anyagok és módszerek
- kórházi beállítás és vizsgálati tervezés
- Baktériumizolátumokat és
- antimikrobiális szereket és érzékenységi vizsgálatokat
- Time–kill vizsgálat
- statisztikai elemzés
- eredmények
- demográfiai és klinikai adatok elemzése
- azonosított ESBL
- Mic a K. pneumoniae izolátumok esetében
- Time–kill vizsgálat
- Vita
- átláthatósági nyilatkozatok
absztrakt
célkitűzések: A kiterjesztett spektrumú Klebsiella pneumoniae (ESBL-KP) bakteriémiában szenvedő betegek klinikai eredményeinek jobb megértése flomoxef vagy karbapenem, valamint ezen antibiotikumok in vitro aktivitásának értékelése ESBL-KP ellen.
módszerek: retrospektív elemzések a flomoxef-érzékeny ESBL-KP-ben szenvedő betegek mortalitási kockázati tényezőinek azonosítására, különös tekintettel a flomoxef és a karbapenem terápiás szerepére. A flomoxef és a karbapenem flomoxef-érzékeny ESBL-KP izolátumokkal szembeni In vitro aktivitását érzékenységi teszttel és időöléses vizsgálattal értékelték.
eredmények: huszonhét beteget (flomoxef-csoport, n = 7; karbapenem-csoport, n = 20) vontak be. A magas Pitt bacteriaemia pontszám (6) által tükrözött klinikai súlyosság a mortalitás független kockázati tényezője volt (vagy 13,43; 95% CI, 1,08–166,73; P = 0,043), míg a flomoxef vagy a karbapenem alkalmazása nem volt. A flomoxef és a karbapenem Mic-jei azt mutatták, hogy a vizsgált ESBL-KP érzékeny ezekre az antibiotikumokra, függetlenül a 105 vagy 107 cfu/mL inokulum méretétől. A Time-kill vizsgálat azt mutatta, hogy ezek az antibiotikumok (8 mg/L flomoxef és 4 mg/L meropenem) mindegyike legalább 24 órán keresztül aktívan hatott a vizsgált ESBL-KP újranövekedése ellen és gátolta azt.
következtetések: a Flomoxef klinikailag ugyanolyan hatékony lehet, mint egy karbapenem a flomoxef-érzékeny ESBL-KP bacteraemia kezelésében.
Bevezetés
a Klebsiella pneumoniae-ról gyakran megállapították, hogy kiterjesztett spektrumú laktamázokat (esbls) termel.1 az ESBL-t termelő kórokozók által okozott fertőzések problematikusak, mert ha más antimikrobiális osztályokkal szembeni rezisztencia van jelen, korlátozott antibiotikum-lehetőségek állnak rendelkezésre. Jelenleg az imipenem vagy a meropenem az ESBL-t termelő kórokozók által okozott fertőzések választott gyógyszerének tekinthető.1,2 A karbapenemek növekvő használatából eredő szelektív nyomás azonban karbapenem-rezisztens mikrobák kialakulásához vezet.3 a karbapenemek alternatívája enyhítheti ezt a szelektív nyomást, és szükség esetén lehetőséget kínál a karbapenem-allergiás betegek számára.
a Cefamicinek (azaz a cefmetazol, a cefotetán és a flomoxef), melyeket a 7-Anavar-metoxi-laktám jellemez, in vitro igen aktívnak bizonyultak mind a TEM – vagy SHV-termelő Enterobacteriaceae alacsony inokulumaival (105-106 cfu/mL), mind a magas inokulumokkal (107-108 cfu/mL) szemben.4 sajnos kevés klinikai jelentést tettek közzé az ESBL-gyártók által cefamicinekkel okozott fertőzések kezelésének értékeléséről.1 A flomoxef egyedülálló a cefamicinek között,mivel difluor-metil-tio-acetamido csoport van a 7.pozícióban, amely jobb in vitro aktivitást biztosít az ESBL-t termelő Enterobacteriaceae, 4 ellen, ezért kezelési alternatívát kínálhat a karbapenemekkel szemben. A vizsgálat célja az volt, hogy jobban megértsék az ESBL-t termelő K. pneumoniae (ESBL-KP) bacteriaemia kezelésében különböző szerekkel rendelkező betegek eredményeit, és értékeljék a flomoxef és a meropenem in vitro aktivitását ESBL-KP-vel szemben.
anyagok és módszerek
kórházi beállítás és vizsgálati tervezés
felnőtt betegek flomoxef-érzékeny ESBL-KP bacteriaemia, hogy kapott vagy flomoxef vagy karbapenem (meropenem vagy imipenem) során felvételi között március 1 2004 és 28 február 2005 a Chang Gung Memorial Hospital-Kaohsiung Medical Center vontak be egy retrospektív vizsgálat. Minden bevont beteg esetében az előírt flomoxef-et vagy karbapenemet legalább 2 napig alkalmazták, amely a vérkultúra rendelkezésre állásától számított 5 napon belül kezdődött, jelezve a flomoxef-érzékeny ESBL-KP bakteriémiát. A flomoxef vagy a karbapenem alkalmazása az egyes betegek kezelőorvosának belátása szerint történt. A bevont betegek orvosi táblázatait áttekintették demográfiai, klinikai és laboratóriumi adataik összegyűjtése céljából. A betegek betegség súlyosságának értékeléséhez használt változók közé tartozott a Pitt bacteriaemia pontszám,2 felvétel az intenzív osztályra (ICU) és a korábbi kórházi tartózkodás időtartama. A vizsgálat végpontja a bakteriémiából eredő mortalitás volt a vér tenyésztését követő 14 napon belül, amely később flomoxef-érzékeny ESBL-KP-t növesztett.
Baktériumizolátumokat és
minden K. pneumoniae izolátumot standard módszerekkel azonosítottak, és az ESBL-ek jelenlétét az ESBL-szűrés és a disc-megerősítési teszt CLSI kritériumai alapján értékelték.1 A mellékelt flomoxef-érzékeny ESBL-KP izolátumok mindegyikére specifikus laktamázokat azonosítottak. Röviden, a blatem, blaSHV és blaCTX-M gének kimutatására korábban leírt három primer készletet használtunk az amplifikációs eljárásban; a tisztított és szekvenált nukleotidokat összeállítottuk és elemeztük a GenBank adatbázisból keresett homológ szekvenciák alapján.5
antimikrobiális szereket és érzékenységi vizsgálatokat
a meropenem (Sumitomo Ltd, Japán) és a flomoxef (Shionogi Ltd, Japán) Standard porait használták mikrodilúciós módszerekkel végzett érzékenységi vizsgálatokhoz. A mic-ket különböző inokulumokkal (105 és 107 cfu/mL) határoztuk meg minden egyes KP-ESBL izolátumra.6, Escherichia coli ATCC 25922 és K. pneumoniae ATCC 700603 kontroll törzsként használták. Az érzékenynek tekintett mic-k a meropenem esetében 4 mg/L, a flomoxef esetében pedig 8 mg/L, míg az intermediernek tekintett Mic-k a meropenem esetében 4-8 mg/L, a flomoxef esetében pedig 8-16 mg/l voltak.6,7
Time–kill vizsgálat
négy ESBL-KP izolátumot választottak ki véletlenszerűen és használtak az idő–kill vizsgálat során, amelyben vagy a flomoxef (8 mg/L), vagy a meropenem (4 mg/L) specifikus koncentrációját módosították; ezek az antibiotikum-koncentrációk voltak az átlagos steady-state antibiotikum-szintek a szérumokban, amikor a flomoxef vagy meropenem normál dózisát egészséges önkénteseknél alkalmazták.8,9 a flomoxef és a meropenem koncentrációját a vizsgált baktériumok inokulumméretétől (105 vagy 107 cfu/mL) függetlenül minden kísérletben rögzítették. Kontrollként ugyanannak a törzsnek az ESBL-KP-jét használtuk, hasonló inokulummérettel, egyidejűleg antibiotikummentes táptalajba oltva. A baktériumtelepek számát A következő helyen mértük 0, 2, 4, 6, 8, 12 és 24 óra. az életképes számok alsó határát 102 cfu/mL-ben határoztuk meg. Minden tesztet kétszer végeztünk reprodukálhatóságuk biztosítása érdekében.
statisztikai elemzés
az ESBL-KP bacteriaaemiában szenvedő betegeket flomoxef-vagy karbapenem-kezelés szerint csoportosítva hasonlították össze annak tisztázása érdekében, hogy vannak-e demográfiai és klinikai különbségek közöttük. Minden vizsgálati beteget tovább osztottak elhunyt és túlélő csoportokba a mortalitás kockázati tényezőinek azonosítására szolgáló elemzések céljából. A különböző csoportokból származó változókat összehasonlítottuk egymással; Mann–Whitney U-tesztet használtunk a folyamatos változók különbségeinek felmérésére, míg a dikromatikus változók különbségeinek felmérésére a dikromatikus változók közötti különbségeket. A zavaró tényezők kiküszöbölése a halálozási kockázatok előrejelzésében, változók p értékekkel 6.2 az egyváltozós elemzésekben az elhunyt és a túlélő betegek csoportjait bevitték egy logisztikai regressziós modellbe további értékelés céljából. A 2 farkú p 0,05-et statisztikailag szignifikánsnak tekintették.
eredmények
demográfiai és klinikai adatok elemzése
harmincöt ESBL-KP bacteriaemiában szenvedő beteget azonosítottak a vizsgálati időszak alatt. Kizártunk egy visszatérő ESBL-KP bakterémiában szenvedő beteget, öt (14.A teljes ESBL-KP bacteraemiás betegek 3% – a) flomoxef-re nem érzékeny ESBL-KP bacteraemiában szenvedő betegek és kettő, akik a felvétel napján szepszisben haltak meg, akiknek vérkultúrái ezt követően ESBL-KP-t növesztettek. Ennek eredményeként 27 alkalmas beteget vontak be, akik közül 7-et flomoxef-fel és 20-at karbapenemmel kezeltek (14-et meropenemmel és 6-ot imipenemmel kezeltek). Hét (25,9%) vizsgálati beteg halt meg 14 napon belül a vérvétel után olyan tenyészetre, amely végül flomoxef-érzékeny ESBL-KP-t termelt. A demográfia, az alapbetegségek (főként a neutropenia és a veseelégtelenség), a fertőzés forrása, a betegség súlyossága (28,6%, szemben az intenzív osztályra felvett 60% – kal; P = 0,16) és a mortalitás a flomoxef-fel kezelt és a karbapenemmel kezelt betegek között nem különbözött szignifikánsan.
a teljes bevont egyének közül az elhunyt csoportba tartozó betegek szignifikánsan nagyobb arányban vettek részt az intenzív osztályon (85,7% versus 35,0%; P = 0,02) és magasabb Pitt bacteriaemia pontszámot (átlag 8,1 versus 4,3; P = 0,002; Pitt bacteriaemia pontszám 6 pont, 100% versus 50%; P = 0.02), mint a túlélő csoportban (1. táblázat). Megjegyzendő, hogy a flomoxef-használat arányában nem találtak szignifikáns különbséget az elhunyt és a túlélő csoportok között (P = 0,86). A logisztikai regresszió feltárta, hogy a Pitt bacteriaemia pontszám 6 (vagy 13,43 95%–os CI-vel, 1,08-166,73; P = 0,043) a flomoxef-érzékeny ESBL-KP bacteraemiában szenvedő betegek mortalitásának független kockázati tényezője volt.
demográfiai és klinikai adatok összehasonlítása ESBL-t termelő Klebsiella pneumoniae bacteriaaemiában szenvedő betegek elhunyt és túlélő csoportjai között
| . | elhunyt csoport . | túlélt csoport . | . |
|---|---|---|---|
| változó . | n = 7 (%) . | n = 20 (%) . | Pa . |
| Flomoxef kezelés | 2 (28.6) | 5 (25.0) | 0.86 |
| férfi nem | 3 (42.8) | 10 (50.0) | 0.77 |
| a kor | 80 (69-89) | 70 (12-91) | 0.16 |
| alapbetegség | |||
| neutropenia | 2 (28.6) | 1 (5.0) | 0.09 |
| veseelégtelenség | 3 (42.8) | 5 (25.0) | 0.39 |
| egyéb alapbetegség | 7 (100) | 17 (85.0) | 0.29 |
| a fertőzés forrása | |||
| tüdő | 6 (85.6) | 9 (45.0) | 0.07 |
| intraabdominalis | 0 | 5 (25.0) | 0.15 |
| húgyúti rendszer | 0 | 3 (15.0) | 0.30 |
| lágy szövetek | 0 | 1 (5.0%) | 0.56 |
| egyéb | 1 (14.4) | 2 (10.0) | 0.77 |
| felvétel az ICU-ba | 6 (85.7) | 7 (35.0) | 0.02 |
| Pitt bacteriaemia a pontszám | 8.1 (6-11) | 4.3 (0-7) | 0.002 |
| Pitt bacteriaemia pontszám ≥6 | 7 (100) | 5 (50.0) | 0.02 |
| előző LOS (medián napok)a | 47.4 | 28.5 | 0.08 |
| . | elhunyt csoport . | túlélt csoport . | . |
|---|---|---|---|
| változó . | n = 7 (%) . | n = 20 (%) . | Pa . |
| Flomoxef kezelés | 2 (28.6) | 5 (25.0) | 0.86 |
| férfi nem | 3 (42.8) | 10 (50.0) | 0.77 |
| a kor | 80 (69-89) | 70 (12-91) | 0.16 |
| alapbetegség | |||
| neutropenia | 2 (28.6) | 1 (5.0) | 0.09 |
| veseelégtelenség | 3 (42.8) | 5 (25.0) | 0.39 |
| egyéb alapbetegség | 7 (100) | 17 (85.0) | 0.29 |
| a fertőzés forrása | |||
| tüdő | 6 (85.6) | 9 (45.0) | 0.07 |
| intraabdominalis | 0 | 5 (25.0) | 0.15 |
| húgyúti rendszer | 0 | 3 (15.0) | 0.30 |
| lágy szövetek | 0 | 1 (5.0%) | 0.56 |
| egyéb | 1 (14.4) | 2 (10.0) | 0.77 |
| felvétel az ICU-ba | 6 (85.7) | 7 (35.0) | 0.02 |
| Pitt bacteriaemia a pontszám | 8.1 (6-11) | 4.3 (0-7) | 0.002 |
| Pitt bacteriaemia pontszám ≥6 | 7 (100) | 5 (50.0) | 0.02 |
| előző LOS (medián napok)a | 47.4 | 28.5 | 0.08 |
intenzív osztály, LOS, a tartózkodás időtartama.
aFor egyváltozós adatok elemzése között az elhunyt és túlélte csoportok; kivéve a Mann-Whitney U-teszt összehasonlítására korkülönbség, 62 teszt vagy Fisher pontos tesztet használtunk, hogy értékelje a különbségeket más változók.
demográfiai és klinikai adatok összehasonlítása ESBL-t termelő Klebsiella pneumoniae bacteriaaemiában szenvedő betegek elhunyt és túlélő csoportjai között
| . | elhunyt csoport . | túlélt csoport . | . |
|---|---|---|---|
| változó . | n = 7 (%) . | n = 20 (%) . | Pa . |
| Flomoxef kezelés | 2 (28.6) | 5 (25.0) | 0.86 |
| férfi nem | 3 (42.8) | 10 (50.0) | 0.77 |
| a kor | 80 (69-89) | 70 (12-91) | 0.16 |
| alapbetegség | |||
| neutropenia | 2 (28.6) | 1 (5.0) | 0.09 |
| veseelégtelenség | 3 (42.8) | 5 (25.0) | 0.39 |
| egyéb alapbetegség | 7 (100) | 17 (85.0) | 0.29 |
| a fertőzés forrása | |||
| tüdő | 6 (85.6) | 9 (45.0) | 0.07 |
| intraabdominalis | 0 | 5 (25.0) | 0.15 |
| húgyúti rendszer | 0 | 3 (15.0) | 0.30 |
| lágy szövetek | 0 | 1 (5.0%) | 0.56 |
| egyéb | 1 (14.4) | 2 (10.0) | 0.77 |
| felvétel az ICU-ba | 6 (85.7) | 7 (35.0) | 0.02 |
| Pitt bacteriaemia a pontszám | 8.1 (6-11) | 4.3 (0-7) | 0.002 |
| Pitt bacteriaemia pontszám ≥6 | 7 (100) | 5 (50.0) | 0.02 |
| előző LOS (medián napok)a | 47.4 | 28.5 | 0.08 |
| . | elhunyt csoport . | túlélt csoport . | . |
|---|---|---|---|
| változó . | n = 7 (%) . | n = 20 (%) . | Pa . |
| Flomoxef kezelés | 2 (28.6) | 5 (25.0) | 0.86 |
| férfi nem | 3 (42.8) | 10 (50.0) | 0.77 |
| a kor | 80 (69-89) | 70 (12-91) | 0.16 |
| alapbetegség | |||
| neutropenia | 2 (28.6) | 1 (5.0) | 0.09 |
| veseelégtelenség | 3 (42.8) | 5 (25.0) | 0.39 |
| egyéb alapbetegség | 7 (100) | 17 (85.0) | 0.29 |
| a fertőzés forrása | |||
| tüdő | 6 (85.6) | 9 (45.0) | 0.07 |
| intraabdominalis | 0 | 5 (25.0) | 0.15 |
| húgyúti rendszer | 0 | 3 (15.0) | 0.30 |
| lágy szövetek | 0 | 1 (5.0%) | 0.56 |
| egyéb | 1 (14.4) | 2 (10.0) | 0.77 |
| felvétel az ICU-ba | 6 (85.7) | 7 (35.0) | 0.02 |
| Pitt bacteriaemia a pontszám | 8.1 (6-11) | 4.3 (0-7) | 0.002 |
| Pitt bacteriaemia pontszám ≥6 | 7 (100) | 5 (50.0) | 0.02 |
| előző LOS (medián napok)a | 47.4 | 28.5 | 0.08 |
intenzív osztály, LOS, a tartózkodás időtartama.
aFor egyváltozós adatok elemzése között az elhunyt és túlélte csoportok; kivéve a Mann-Whitney U-teszt összehasonlítására korkülönbség, 62 teszt vagy Fisher pontos tesztet használtunk, hogy értékelje a különbségeket más változók.
azonosított ESBL
a 27 ESBL-KP izolátum közül négynek két ESBL génje volt, az egyiknek három ESBL génje volt, a fennmaradó izolátumok pedig egy-egy ESBL gént hordoztak. A 33 azonosított ESBL gén közül a CTX-Ms-t 21 (77,8%) ESBL-KP izolátumban (CTX-M3 a 13-ban, CTX-M14 a 7-ben és kombinált CTX-M3 és CTX-M14 az 1-ben), az SHVs-t pedig 11 (40,7%) ESBL-KP izolátumban (SHV-12 a 6-ban, SHV-28 a 2-ben, SHV-5 a 2-ben és SHV-2 az 1-ben) detektálták.
Mic a K. pneumoniae izolátumok esetében
amikor az inokulum mérete 105 cfu/mL volt, a meropenem Mic-je 0,032-0,25 mg/L (MIC50 = 0,032 mg/l és MIC90 = 0,064 mg/L), a flomoxef Mic-je pedig 0,032-2 mg/L (MIC50 = 0, 125 mg/l és MIC90 = 1 mg/l). Amikor az inokulum mérete 107 cfu / mL volt, a meropenem MIC-értéke 1-4 mg/L (MIC50 = 2 mg/L és MIC90 = 4 mg/L), a flomoxef Mic-je pedig 1-8 mg/L (MIC50 = 4 mg/L és MIC90 = 8 mg/L) volt; a meropenem és a flomoxef aktív maradt a vizsgált ESBL-KP-vel szemben.
Time–kill vizsgálat
Time-kill vizsgálat négy véletlenszerűen kiválasztott ESBL-KP izolátumon (CTX-M3, CTX-M14 és SHV-28 enzimet találtak egy izolátumban; míg egy másik izolátumban CTX-M3 és SHV-12 enzimeket találtak) azt mutatták, hogy a flomoxef (8 mg/L) vagy a meropenem (4 mg/L) legalább 24 órán keresztül hatékonyan gátolta a vizsgált ESBL-KP izolátumok növekedését, függetlenül a 105 vagy 107 cfu/mL inokulumtól (1.ábra).
négy véletlenszerűen kiválasztott ESBL K. pneumoniae izolátum időölési görbéje (CTX-M3, CTX-M14 és SHV-28 enzimet találtak egy izolátumban, míg a CTX-M3 és SHV-12 enzimeket egy másik izolátumban). Folytonos vonalak, inokulum 105 cfu / mL; törött vonalak, inokulum 107 cfu / mL; töltött gyémántok, flomoxef; töltött négyzetek, meropenem; töltött háromszögek, ellenőrzés.
négy véletlenszerűen kiválasztott ESBL K. pneumoniae izolátum időölési görbéje (CTX-M3, CTX-M14 és SHV-28 enzimet találtak egy izolátumban, míg a CTX-M3 és SHV-12 enzimeket egy másik izolátumban). Folytonos vonalak, inokulum 105 cfu / mL; törött vonalak, inokulum 107 cfu/mL; töltött gyémántok, flomoxef; töltött négyzetek, meropenem; töltött háromszögek, ellenőrzés.
Vita
nem meglepő, hogy ebben a jelentésben a magasabb Pitt bacteriaemia pontszám (6 pont) volt az egyetlen független kockázati tényező az ESBL-KP bacteraemiában szenvedő betegek halálozásához,mivel az ESBL-t termelő Enterobacteriaceae septicaemiában szenvedő betegek többsége súlyosan immunhiányos és/vagy kritikus beteg volt, 2 és ezért halálozásuk gyakran több tényezőből ered, nem csak a szeptikémiából.
általánosságban elmondható, hogy minél nagyobb az inokulumhatás, annál érzékenyebb a vizsgált antibiotikum a szervezet CA-laktamáz(ok) hidrolízisére.8 ha az ESBL-KP – t harmadik vagy negyedik generációs cefalosporinnal inkubáljuk, az inokulum hatása kifejezett.8 a cefamicinekkel tesztelt ESBL-termelő kórokozók inokulum hatásáról azonban kevés információt tettek közzé.4 Ebben a jelentésben a flomoxef espl-KP-vel szembeni, érzékenységi teszttel jelzett hatékonyságát tovább támasztotta alá a time-kill vizsgálat.
az Enterobacteriaceae által okozott fertőzésekben a cefamicin-kezelés egyik aggodalma a porin-hiányos mutációk lehetséges in vivo szelekciója, amelyről korábban beszámoltak a cefoxitin-terápiával járó esetekben.10 további vizsgálat szükséges annak tisztázására, hogy a flomoxef képes-e legyőzni az Enterobacteriaceae porinhiányos mutációinak in vivo szelekcióját, mivel a flomoxef MIC-je jelentősen alacsonyabb, mint a cefoxitiné. Tanulmányunk érdekes betekintést nyújt az ESBL-KP bakterémia flomoxef-terápiájába, és azt sugallja, hogy a flomoxef potenciális alternatíva az ilyen fertőzésekre. Megjegyzendő, hogy a vizsgálat karbapenem-karjában a betegek 60% – át felvették az intenzív osztályra (szemben a flomoxef-kar 28,6% – ával); bár statisztikailag nem szignifikáns, ez arra utal, hogy a karbapenem-csoportba tartozó betegek súlyosabban betegek lehetnek. Tekintettel a kis méret korlátaira és a retrospektív tanulmányra, jelentésünk hiányozhat a valódi különbség megkülönböztetésére eredmény. További vizsgálat indokolt a cefamicinek terápiás szerepének megállapításához az ESBL-t termelő Enterobacteriaceae által okozott fertőzések kezelésében.
átláthatósági nyilatkozatok
nincs bejelentendő.
nincs pénzügyi támogatás.
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
II
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
