az L-NMMA (nitrogén-monoxid-szintáz Inhibitor) hatékony a kardiogén sokk kezelésében

az L-NMMA egy nem specifikus NO-szintáz inhibitor. Ez 1 az ismert leghatásosabb vazokonstriktorok közül; ezért különféle típusú sokkban vizsgálták. Az L-NMMA-t azonban nem vizsgálták kardiogén sokkban a lehetséges proischémiás hatással kapcsolatos aggodalmak miatt.

módszerek

betegek

kardiogén sokkkal komplikált kiterjedt myocardialis infarctusban szenvedő betegeket vettek figyelembe ebben a vizsgálatban. Minden beteget gépi lélegeztetéssel és intraaorticus ballonpumpával (iabp) kezeltek. Közvetlenül a felvétel után minden beteg koszorúér-katéterezésen és primer perkután koszorúér-beavatkozáson esett át, ha lehetséges. A betegek aszpirint, IV heparint, IV folyadékot és IV furoszamidot kaptak. IV.a dopamint és a dobutamint legalább 10 6G · kg−1 · min−1 dózisban adták be legalább 3 órán át a beválasztás előtt. A kardiogén sokkot úgy határozták meg, mint 100 Hgmm alatti tartós, nem augmentált szisztolés vérnyomást (iabp-növelés nélkül mért szisztolés vérnyomást), amelyet mellkasröntgen, szívindex <2,5 L/(min · m2) és éknyomás >15 Hgmm a fent említett kezelés ellenére.

Felvételi és kizárási kritériumok

a betegeket akkor vonták be a vizsgálatba, ha refrakter kardiogén sokkot tapasztaltak (kardiogén sokk, amely >24 órával a felvétel és a koszorúér-katéterezés után fennmaradt vagy súlyosbodott), és ha a kardiológia és a koszorúér-intenzív osztály (ICU) vezetői a kezelésen túl vannak. A betegek kiválasztását követően a betegeknek és a családoknak alá kellett írniuk egy tájékozott beleegyező nyilatkozatot.

szignifikáns tachyarrhythmiában vagy bradyarrhythmiában, jelentős szívbillentyű-betegségben vagy más mechanikai szövődményekben szenvedő betegeket (másodlagos szívelégtelenség, láz >38 C, vagy kreatinin > 200 MHz/mL) kizárták.

kezelési protokoll

az L-NMMA beadása előtt legalább 3 órával egy artériás vonalat és Swan-Ganz katétert helyeztek be. A kezelés során folyamatosan figyelték az O2 telítettséget, a pulzust, a vérnyomást, a vizeletmennyiséget, az éknyomást és a szívteljesítményt.

az L-NMMA−t (Clinalfa, Cal−Biochem) 1 mg/kg bolus formájában adtuk be, majd 1 mg · kg-1 · h-1 csepegtetőként folytattuk 5 órán át. Az L-NMMA alkalmazása során folyadékokkal, katekolaminokkal, mechanikus szellőztetéssel és IABP-vel végzett kezelés állandó volt. A tanulmányt a kórház és az Egészségügyi Minisztérium etikai felülvizsgálati testülete hagyta jóvá.

az eredmény mértéke

elsődleges eredmény

a hemodinamikai változók változása az L-NMMA beadása során.

másodlagos eredmény

(1) klinikai eredmény az 1 hónapos követés során. (2) nemkívánatos események a kezelési időszak alatt.

statisztikai módszerek

a folyamatos változók összehasonlítására a 2 farkú hallgatói t tesztet párosított mérésekkel használtuk. Az adott paraméteren belüli változásokat a vizsgálat időtartama alatt az ANOVA ismételt intézkedésekkel elemezte. A <0,05 valószínűségi értékeket szignifikánsnak tekintették.

eredmények

tizenegy beteget toboroztak ebbe a vizsgálatba. A vizsgálati populáció kiindulási jellemzőit az 1.táblázat tartalmazza.

hemodinamikai változások

a pulzus, a pulmonalis nyomás és a vaszkuláris rezisztencia, valamint a szisztémás vaszkuláris rezisztencia (SVR) változásait a 2.táblázat mutatja be.

átlagos arteriális vérnyomás és vizeletmennyiség

a kiindulási, nem augmentált átlagos arteriális nyomás (map) 76 db 9 Hgmm volt, a vizeletmennyiség pedig 63 db 25 köbcentiméter/óra. mindkettő meredeken emelkedett az L-NMMA beadására adott válaszként (1.ábra).

cardialis Index

a kiindulási cardialis index (2.ábra) 2, 0 0, 5 l/(perc · m2) volt. A kezelés első órájában 15%-kal csökkent, míg a MAP és az SVR drámaian emelkedett (P=0,001); annak ellenére azonban, hogy a map-ben nem történt további változás 3 órás kezelés után, a szívindex helyreállt, és a 24 órás követés után a kiindulási szint fölé emelkedett.

pulmonalis kapilláris Éknyomás

a szívteljesítményhez hasonlóan az éknyomás (2.ábra) a kezelés első órájában 13% – kal nőtt. A kezelés második órájára azonban az éknyomás a kezelés előtti kiindulási értékre csökkent, és a 24.órában nem változott.

klinikai eredmények

tizenegy beteg közül tízet le lehetett választani a mechanikus lélegeztetésről és az IABP-ről L-NMMA beadását követően. Nyolc beteget bocsátottak ki a koszorúér-intenzívről. Hét beteget engedtek haza. A nyomon követés 1-3 hónapjában éltek. Az 1 hónapos látogatás során az ejekciós frakció 30,8 kb 4,5% volt. A 4 beteg, aki meghalt, multiorganikus kudarcnak, szepszisnek, szepszisnek és vérzésnek, valamint koleszterin emboliának esett át 1, 2, 3 és 6 nappal az L-NMMA beadása után.

biztonságosság

egyetlen beteg sem halt meg az L-NMMA alkalmazása során. Nem tudtuk kimutatni az L-NMMA kezelés klinikai vagy laboratóriumi káros hatásait.

Vita

a kardiogén sokk ideális farmakológiai kezelése megfoghatatlan. A kardiogén sokkban szenvedő betegek szívizom-kontraktilitásának javítására tervezett kezelések ismételten kudarcot vallottak a klinikai vizsgálatokban. Ez azzal a megállapítással magyarázható, hogy a szívműködési paraméterek (szívindex, ejekciós frakció) a legtöbb kardiogén sokkban szenvedő betegnél általában sokk nélküli betegeknél fordulnak elő. Azonban, amint azt a jelen tanulmány kimutatta, az SVR-mérések a legtöbb kardiogén sokkban szenvedő betegnél csak kissé meghaladják a normált. Ezért lehetséges, hogy a maladaptív mechanizmusok, nem pedig a csökkent szívműködés önmagában hozzájárulhat a magas morbiditáshoz és mortalitáshoz kardiogén sokk.

jelen tanulmányban azt találtuk, hogy az L-NMMA beadása kardiogén sokkban szenvedő betegeknél szelektív és jelentős vazokonstrikciót vált ki, ami a map meredek növekedéséhez vezet további szív-vagy egyéb ischaemia klinikai tünetei nélkül. Az SVR (afterload) növekedését a szívindex kismértékű és átmeneti csökkenése kísérte, és gyakorlatilag nem változott a pulzusszám és a pulmonalis kapilláris éknyomás (preload), ami arra utal, hogy az L-NMMA alkalmazása során fokozódik a szívizom kontraktilitása. Ennek megfelelően az L-NMMA gyors diurézist váltott ki, és lehetővé tette a mechanikus szellőzés és az IABP gyors elválasztását. Tizenegy beteg közül hét, akit 2 vezető kardiológus kezeletlennek ítélt, életben van 1 hónapos követés után. A jelen vizsgálat eredményei a következő mechanizmusokkal magyarázhatók:

javított myocardialis perfúzió

az irodalom áttekintése ellentmondásos adatokat mutat az L-NMMA szívkoszorúér véráramlására gyakorolt hatásáról. Egyes vizsgálatokban kimutatták, hogy az L-NMMA valóban növeli a koszorúér véráramlását ischaemia után, ezáltal javítva a kontraktilitást.1 egy további vizsgálatban a myocardialis perfúziót nem sikerült helyreállítani az infarktussal kapcsolatos artéria sikeres revaszkularizációja ellenére akut ischaemiában szenvedő betegeknél.2 ezért lehetséges, hogy viszkózus ciklus létezik, kezdve a szív összehúzódásának csökkenésével, amelyet nem kompenzál a megfelelő perifériás érszűkület, ami csökkent MAP-hoz vezet. Ischaemia jelenlétében elveszik a koszorúér-áramlás autoregulációja az infarktussal kapcsolatos szívizomban; ezért a csökkent MAP károsodáshoz vezet szívizom perfúzió, több ischaemia kiváltása, kábítás, a szív teljesítményének további csökkenése. Ennek megfelelően az L-NMMA által elért map jelentős növekedése javíthatja a szívizom perfúzióját, ezáltal enyhítve az ischaemiát és a kábítást és javítva a szívizom teljesítményét.

közvetlen hatás a szívizom kontraktilitására

a legújabb kísérleti adatok azt mutatták, hogy az NO-nak kétfázisú hatása van a szívizomra3 : alacsony szinten a NO jótékony hatást vált ki a lokális myocardialis kontraktilitás és a koszorúér-ellátás összekapcsolásában és a szívizom relaxációjában, ezáltal fenntartva a Frank-Starling mechanizmust.4 Ezért a túl kevés felszabadulás önmagában állandósuló iszkémiához és tüdőödémához vezethet. Valójában bebizonyítottuk, hogy súlyos tüdőödémában szenvedő betegeknél, akiket nem bonyolít a hipotenzió, a nagy dózisú nitrátok beadása javítja a tüdőödéma szabályozását és megakadályozza a miokardiális infarktust.5 magasabb koncentrációk esetén azonban az NO csökkenti a szívizom kontraktilitását, ez a hatás megfordítható L-NMMA beadásával.67 ez a hatás különösen fontos a jelen vizsgálat összefüggésében, mivel bebizonyosodott, hogy az akut kardiális dekompenzáció során nem emelkedik jelentősen a szint.8

két további mechanizmus magyarázhatja az L-NMMA jótékony hatását. Először is, az NO gátolja a pozitív inotrop választ az emberekben a Anavar-adrenerg stimulációra. Ezért az L-NMMA fokozhatja a katekolaminok hatását. Másodszor, a NO-nak lehetnek negatív hatásai az ischaemiás szívizom glükóz metabolizmusára, amelyet az L-nmma blokkolhat

jelen előzetes tanulmányban nem tudtuk meghatározni, hogy melyik mechanizmus felelős az L-NMMA megfigyelt jótékony hatásáért. Adatainkból, valamint a kardiogén sokk legújabb tanulmányaiból azonban egy fontos következtetés merül fel. Úgy tűnik, hogy a szív teljesítményét növelő gyógyszerek negatív hatással vannak az ilyen betegekre; Az IABP-nek csak átmeneti hatása van a hemodinamikai változókra az eredmény javítása nélkül, sőt az utóbbi időben az azonnali koszorúér-revaszkularizáció is csak szerény hatást gyakorolt az azonnali túlélésre.9 ezért a szív összehúzódásának önmagában történő növelését már nem szabad az egyetlen célpontnak tekinteni a kardiogén sokk kezelésében. Lehetséges, hogy a krónikus szívelégtelenséghez hasonló akut szívelégtelenség esetén a neurohormonális vaszkuláris mediátorok hatása ugyanolyan fontos meghatározója lehet a klinikai eredménynek, és ezeknek a káros mediátoroknak a specifikus célzása elsőbbséget kell élvezzen a nem specifikus és esetleg káros kísérletekkel szemben a szívteljesítmény és a vérnyomás növelésére. A NO út manipulálása lehet az egyik ilyen új kezelési stratégia.

a jelen vizsgálat korlátai

a jelen vizsgálat eredményei csak az L-NMMA előzetes jelentése a kardiogén sokk legszélsőségesebb formájával rendelkező betegek kis számában. Nagyobb, prospektív, placebo-kontrollos vizsgálatokra van szükség az L-NMMA különböző dózisainak hatásának vizsgálatára különböző etiológiájú és különböző súlyosságú kardiogén sokkban szenvedő betegeknél.

lábjegyzetek