hogyan kell kezelni a veseátültetett betegeket sikertelen Allograftokkal, akik visszatérnek a dialízishez?

absztrakt

a veseelégtelenségben szenvedő betegek gyakran végstádiumú vesebetegséggé fejlődnek, ellentétben a transzplantációval nem kezelt krónikus vesebetegekkel, gyorsított és kiszámíthatatlan módon. Ennek a populációnak a változékonysága megnehezíti az állandó dialízis elhelyezésével kapcsolatos döntéseket. Mivel a dialízisre visszatérő, sikertelen allograftos betegek magasabb morbiditási és mortalitási arányt tapasztalnak, a túlélési eredményeket és az életminőséget javító tényezők felismerése és optimalizálása hosszabb távú sikernek felel meg. Iránymutatásokat adunk számos témában, mint például az immunszuppresszió megvonása és a nephrectomia szükségességének meghatározása az allograft megtartásával szemben a jelenlegi irodalom és bőséges egyközpontú tapasztalataink alapján.

2020 s. Karger AG, Basel

háttér

nincs közös megállapodás vagy egyetemes protokoll, amelyet követni kell, ha a betegek sikertelen veseátültetést végeznek, és végül visszatérnek a dialízishez. A lakosság ellátásának számos aspektusával kapcsolatos tanulmányok korlátozottak. A sikertelen allograftokkal rendelkező betegek mortalitása magasabb, mint a transzplantációval nem kezelt betegeknél, akik dialízist kezdenek. Ez az áttekintés összefoglalja a nephrológusok számára fontos megfontolásokat, mivel ezek biztosítják a klinikai ellátás nagy részét ennek a növekvő, magas kockázatú populációnak.

vesetranszplantációs státusz

a vesetranszplantáció a vesepótló terápia előnyös módja a megfelelő végstádiumú vesebetegségben szenvedő betegek számára. A sikeres transzplantációs betegek alacsonyabb morbiditási és halálozási arányt és jobb életminőséget tapasztalnak, mint azok, akik továbbra is dialízisben részesülnek. A sikertelen veseátültetésben szenvedő betegek több mint háromszoros halálozási kockázattal rendelkeznek, mint a működő allograftokkal egyeztetett kontrollok. Cardiovascularis események, fertőzések, rosszindulatú daganatok és a graft diszfunkcióból származó gyulladás szerepet játszottak a magasabb betegség és mortalitás okaként ebben a magas kockázatú populációban .

mivel rekordszámú vesetranszplantációs műtétet végeznek évről évre, tavaly > 33 000-rel, a dialízisbe visszatérő sikertelen allograftos betegek gyakorisága is növekszik, és tavaly meghaladja a 7000-et. Sikertelen allograft betegek, akiket újra felvettek az Országos transzplantációs várólistára, meghaladják a listán szereplő összes elterjedt beteg 12 500 vagy közel 14% – át. Ennek a bonyolult és magas kockázatú populációnak a növekedésével szembetűnő annak szükségessége, hogy miként lehet a legjobban kezelni ezeket a betegeket az optimális eredmények elérése érdekében.

sikertelen Allograftkezelés

a brit transzplantációs Társaság iránymutatásokat fogalmazott meg a sikertelen transzplantáció gondozásával kapcsolatban , és a közelmúltban áttekintő cikkek támogatták a szervezett út létrehozásának fontosságát a dialízis biztonságos és időben történő visszatéréséhez a sikertelen allograftos betegek számára . Tovább tárgyaljuk azokat a fontos tényezőket, amelyekkel minden nefrológusnak foglalkoznia kell betegeiknél sikertelen allograftok, akik a dialízishez való visszatéréshez közelednek.

az allograft kudarc reverzibilis okainak kizárása mellett a nem megfelelő allograft megfelelő tervezése és kezelése elhanyagolható vagy késleltethető. A betegek vonakodnak elismerni, hogy a transzplantáció sikertelen lehet, és vonakodnak visszatérni a dialízishez. A betegekkel folytatott irányított megbeszélés a dialízis valószínű szükségességéről fontos első lépés. A magas vérnyomás, a táplálkozás, a csont-ásványi betegség, a vérszegénység és a jövőbeni dialízis választása, beleértve az időben történő hozzáférést is elhelyezés, gyakran késik vagy elhanyagolt ebben a populációban, és stratégiájában nem térhet el nagyban a krónikus vesebetegségben (CKD) szenvedő betegektől . Ahol a CKD populáció általában előre látható sebességgel halad a végstádiumú vesebetegség felé, ha több longitudinális kreatininérték ismert, a transzplantált betegek számtalan etiológiából gyakori vesesérülést tapasztalnak, beleértve az elutasításokat, fertőzéseket és akut gyógyszertoxicitásokat, amelyek gyakran felgyorsítják allograftjuk pusztulását . Amint úgy tűnik, hogy a beteg a dialízis felé halad, az alábbiakban részletezett tényezőkre való gondos figyelem, amelyekről úgy gondolják, hogy felgyorsítják a vese diszfunkcióját, lelassíthatja a vese progressziójának sebességét. A dietetikusokkal, szociális munkásokkal és érrendszeri sebészekkel való ellátás multidiszciplináris megközelítésének alkalmazása, miközben növeli az irodai látogatások gyakoriságát a nefrológussal, javítja a dialízisre való zökkenőmentes átmenet valószínűségét. A megfelelő betegek korai beutalása a veseátültetési központokba valószínűleg az aktív várólistára való korábbi elhelyezéshez és a várakozási idő felhalmozódásához vezet, mielőtt dialízist igényelnek .

a magas vérnyomás kontrollja fontos cél a vesebetegség progressziójának csökkentésében, valamint a kardiovaszkuláris események és az ebből eredő mortalitás csökkentésében . Vesebetegség a globális eredmények javítása (KDIGO) irányelvek az átültetett vesében szenvedő betegek vérnyomáskezelésére vonatkozóan hasonlóak a brit transzplantációs Társaság irányelveihez. A KDIGO Irányelvek akkor javasolják a kezelést, ha a szisztolés vérnyomás 130 fölé emelkedik, vagy a diasztolés vérnyomás 80 fölé emelkedik . A vérnyomás kezelésére szolgáló legjobb szerre vonatkozó adatok ebben a populációban hiányoznak. Van egy javaslat, hogy a dihidropiridin kalciumcsatorna-blokkolók kiküszöbölhetik a kalcineurin inhibitorok és az alacsonyabb krónikus ischaemiás artériás érszűkület egy részét, míg a RAAS blokád szerek csökkentik a proteinuriát; a vérnyomás-szabályozáson kívüli előnyük nem olyan megalapozott, mint a CKD populációban. Jó stratégia a költség, a tolerancia és a társbetegségek, például a béta-blokkolók kiválasztása ismert koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél.

a hiperlipidémia kontrollja fontos a súlyos szívbetegségek megelőzése érdekében események. A halálesetek több mint egyharmadát a graft-elégtelenség és a dialízis megkezdését követő első 3 évben bekövetkezett súlyos nemkívánatos cardialis események okozták. A fluvasztatin, a pravasztatin és a rozuvasztatin nem használja a CYP3A izoenzim metabolizmusát, ami kisebb interakcióhoz vezethet az immunszuppresszánsok egyidejű alkalmazásával és a rhabdomyolysis alacsonyabb arányához.

a CKD-vel kapcsolatos ásványi csontbetegségek kezelése a frissített KIDGO irányelvek szerint 2017-től javasolja a csontsűrűség tesztelésének alkalmazását, ha ez megváltoztatja a kezelést, és meg kell egyeznie az allograft nélküli illesztett CKD-betegek kezelésével. A szérum foszfor korlátozására irányuló agresszív étrendi változtatások, beleértve a foszfor kötőanyagok használatát, szintén korlátozzák a mellékpajzsmirigy hipertrófiáját és az ebből eredő csontbetegséget, a hyperparathyreosisot. A D-vitamin analógokat és kalcimimetikumokat szükség szerint kell alkalmazni ebben a populációban, mint a transzplantációval nem kezelt krónikus vesebetegségben szenvedő populációban.

az átültetett szervben az Albuminuria kialakulását függetlenül összefüggésbe hozták allograft elégtelenséggel, cardiovascularis eseményekkel és halállal. A FAVORIT-vizsgálat alapján, amikor a becsült glomeruláris filtrációs rátát (GFR) és az albuminuriát együtt alkalmazták, az alacsonyabb becsült GFR és a magasabb albuminuria a nagyobb kardiovaszkuláris események (2,7!) és a szívelégtelenség (3!) magasabb arányát jósolta. Proteinuriás transzplantált betegeknél a RAAS-gátlás nem bizonyult előnyösnek a vese allograft elégtelenségének lassításában.

egy randomizált, kontrollált vizsgálat, amely veseátültetett betegek vérszegénységével foglalkozik, a normál hemoglobin-tartomány fenntartásának előnyeit javasolta (12,5-13.5 g/dL), a vese progressziójának lassulásával CKD-ben szenvedő transzplantált betegeknél . Talán a gyulladás magasabb szintje miatt a transzplantált betegeknek általában nagyobb dózisokra van szükségük eritropoietin-stimuláló szerek, összehasonlítva a transzplantáció nélküli hasonló CKD-s betegekkel. Tanácsos fenntartani a megfelelő vasraktárakat, és ezt megelőzően megfontolandó eritropoetin-stimuláló szerek alkalmazása. A dialízis megkezdése után a sikertelen transzplantációban szenvedő betegeknél nem volt szignifikáns növekedés a mortalitásban , ha a hemoglobin 10 g/dL alá esett, így a vérszegénység kezelésének meg kell egyeznie a többi végstádiumú beteggel.

a beteg átültetésének időtartamától függően a dialízis árnyalatai megváltozhattak korábbi tapasztalataik óta. A kezelési lehetőségeket úgy kell megvitatni, mintha ez lenne az első tapasztalatuk a végstádiumú betegséggel kapcsolatban. Fontos áttekinteni korábbi kórtörténetüket, mivel néhány betegnek érrendszeri hozzáférési problémái vagy szklerózisos peritoneális ürege lesz, amely ha ismert, a modalitásról szóló vitát a megfelelő irányba irányítja. Kimutatták, hogy a peritoneális dialízis az allograft kudarc után a dialízis első évében javította a mortalitást; a teljes mortalitás azonban egyenértékű volt a hemodialízissel a teljes 3 éves vizsgálati időszak alatt. Ha a hashártya a korábbi műtétek ellenére ép, nem volt megnövekedett a peritonitis aránya sikertelen transzplantáció esetén-szemben az incidenssel transzplantációs naiv dializált betegek peritoneális dialízis során . A maradék vesefunkció elvesztése az allograft-kudarc populációban talán felgyorsult a transzplantációval nem kezelt betegekhez képest gyakoribb peritoneális dialízist igénylő betegek vényköteles változások és végül a dialízis fáradtsága, amely a hemodialízisre való korábbi áttéréshez vezet .

a transzplantált vesefunkció kiszámíthatatlan és kiszámíthatatlan csökkenése a dialízishez való hozzáférés időzítését nagyobb kihívást jelent, mint a natív vese CKD progressziójában . A korábbi arteriovenosus hozzáférés valószínűleg nem marad szabadalom átültetett betegeknél, bár a betegeket ösztönözni kell arra, hogy a transzplantáció után a lehető legnagyobb mértékben védjék meg fisztuláikat. Ezen tényezők eredményeként sajnálatos módon megnövekedett a központi vénás katéterekre való támaszkodás a dialízis megkezdésekor sikertelen allograftos betegeknél . A katéterek használata, alagútban vagy nem unnelezve, az allograft kudarc után dialízist kezdő betegek minden okból bekövetkező halálozásának növekedéséhez vezetett. Korai beutalás a hozzáférési sebészhez a betegekkel folytatott mélyreható megbeszélések után a dialízis lehetőségei elengedhetetlenek az állandó hozzáférés megszerzéséhez a dialízis megkezdése előtt.

a dialízis megkezdése az allograft-kudarc beállításában nem szabványosított, bár vannak olyan adatok, amelyek magasabb mortalitásra utalhatnak azoknál a betegeknél, akik vesepótló terápiában kezdtek GFR > 10 mL/perc sebességgel . A maradék vesefunkció elvesztése gyorsabb azoknál, akiknél nem sikerült az allograft, és az urémiás tünetek korábban jelentkezhetnek, mint a transzplantációval nem kezelt populációban.

az immunszuppressziós gyógyszerek a transzplantáció sarokköve; azonban az egyensúly a fenntartás előnyei a sikertelen allograft immunszuppressziójának megszüntetésével szemben fontos figyelembe venni. Az immunszuppresszió fenntartásának előnyei közé tartozik a csökkent szenzibilizáció, az akut kilökődés kockázatának és a nephrectomia szükségességének csökkentése, valamint a mellékvese-elégtelenség alacsonyabb kockázata, esetleg a reziduális vesefunkció hosszabb megőrzése, ami fontos a peritoneális dialízis megfontolásakor. Az immunszuppresszió fenntartásának kockázata a következő: fertőzések, rosszindulatú daganatok, szív-és érrendszeri betegségek, újonnan kialakuló diabetes vagy a már meglévő diabeteses kontroll rosszabbodása, valamint a hosszú távú szteroidhasználatból eredő szövődmények elkerülése . A dialízis megkezdése előtt a betegeket továbbra is a szokásos immunszuppressziós kezelésben kell részesíteni, és mérlegelni kell ennek a kezelésnek a fenntartását, ha a beteget nagy valószínűséggel átültetik a következő egy éven belül, például élő donorként. Nincs egyetértés az immunszuppresszió csökkentésének módjáról. Történelmileg eltávolítjuk az antimetabolikus szereket a graft meghibásodásának deklarálásakor, majd a kalcineurin vagy az mTor inhibitorok elvékonyodása a következő hónapban. Az antimetabolit szereket gyakrabban távolítják el először. A 93 amerikai transzplantációs központ több mint fele kezdetben eltávolítja az antimetabolit szereket, míg csaknem 40% – uk először kúposítja a kalcineurin inhibitorokat . Több mint egyötöde határozatlan ideig fenntartja a prednizon-kezelésben részesülő betegeket, míg több mint 70% – uk a dialízis megkezdése után 1 évvel teljesen eltávolítja az immunszuppresszív szereket. A fokozatos megvonással összehasonlítva az immunszuppresszió gyors csökkenése növeli az I. osztályú humán leukocita antigén (HLA) antitestek (panelreaktív antitestek) kockázatát. Ez növeli a donor-specifikus antitest termelést, növeli a II. osztályú HLA antitesteket, és valószínűleg nehezebbé teszi az elfogadható donorok megtalálását a jövőben .

a nephrectomia nem alacsony kockázatú eljárás, és nem rutinszerűen hajtják végre sikertelen allograftos betegeknél. A nephrectomia indikációi közé tartozik az akut immunológiai kilökődés, amely gyakran graft fájdalom, hematuria, magas vérnyomás és vérszegénység formájában jelentkezik . A nem immunológiai graft diszfunkció szindróma visszatérő fertőzésekből, obstrukcióból vagy kövekből szintén jelzi a műtétet . Nephrectomia is szükséges lehet, hogy helyet teremtsen a jövőbeli transzplantációk számára.

a multidiszciplináris megközelítés korai beavatkozással és az átfogó ellátáshoz vezető gyakori beavatkozással kulcsfontosságú a dialízisre visszatérő sikertelen allograftos betegek magas mortalitásának enyhítésében. Bár több munkára van szükség, a brit transzplantációs Társaság által meghatározott irányelvek vagy az Agrawal és Pavlakis által javasolt ellenőrzőlista-modell követése valószínűbb, mint egy nem strukturált megközelítés ezen betegek dialízisre való áttérésének javítására. Szoros kapcsolat a közösség között nefrológusok, akik kezelni fogják ezt a populációt dialízis igények és a veseátültetési központ utalása valószínűleg javítja az immunszuppresszió kezelését és növeli a beteg lehetőségét az újbóli transzplantációra.

Nyugtázás

Nincs.

etikai nyilatkozat

nincs etikai kérdés, ebben a kéziratban nem vettek részt betegek.

közzétételi nyilatkozat

a G. S. K. és az A. J. L. nem állapított meg összeférhetetlenséget.

finanszírozási források

a kézirat elkészítéséhez nem használtak finanszírozási forrásokat.

szerzői hozzájárulások

G. S. K. és A. J. L.: egyformán részt vett az előkészítésben, a kéziratok írásában és a végső előkészítés kritikai áttekintésében.

szerző kapcsolatok

cikk / Kiadvány részletei

szerzői jog / kábítószer-adagolás / jogi nyilatkozat

szerzői jog: Minden jog fenntartva. A kiadvány egyetlen része sem fordítható le más nyelvekre, bármilyen formában vagy bármilyen módon reprodukálható vagy felhasználható, elektronikus vagy mechanikus, beleértve a fénymásolást, felvétel, mikrokópia, vagy bármilyen információtároló és visszakereső rendszer, a kiadó írásbeli engedélye nélkül.
Gyógyszer Adagolás: A szerzők és a kiadó minden erőfeszítést megtettek annak biztosítására, hogy a jelen szövegben szereplő gyógyszerkiválasztás és-adagolás összhangban legyen a közzététel időpontjában érvényes ajánlásokkal és gyakorlattal. Tekintettel azonban a folyamatban lévő kutatásokra, a kormányzati rendeletek változásaira, valamint a gyógyszeres terápiával és a gyógyszerreakciókkal kapcsolatos állandó információáramlásra, az olvasót arra ösztönzik, hogy ellenőrizze az egyes gyógyszerek betegtájékoztatóját az indikációk és az adagolás változásaira, valamint a figyelmeztetésekre és óvintézkedésekre. Ez különösen fontos, ha az ajánlott szer egy új és / vagy ritkán alkalmazott gyógyszer.
jogi nyilatkozat: A jelen kiadványban szereplő nyilatkozatok, vélemények és adatok kizárólag az egyes szerzőké és közreműködőké, nem pedig a kiadóké és a szerkesztőké. A reklámok és/vagy termékhivatkozások megjelenése a kiadványban nem jelenti a reklámozott termékek vagy szolgáltatások szavatosságát, jóváhagyását vagy jóváhagyását, illetve azok hatékonyságát, minőségét vagy biztonságát. A kiadó és a szerkesztő(k) kizárják a felelősséget a tartalomban vagy a hirdetésekben hivatkozott ötletekből, módszerekből, utasításokból vagy termékekből származó személyek vagy vagyontárgyak bármilyen sérüléséért.