Hogyan térítik meg a biztosítótársaságok a terápiát? – Mester Osztály Ch. 2

miután egy biztosítási panelre került, várakozással tekinthet arra, hogy több beteget fogad el. A mentális egészségügyi szolgáltatások számlázása azonban kihívást jelenthet, ha biztosított ügyfeleket vesz igénybe. Számlázással kapcsolatos frusztráció közepette, kíváncsi lehet: hogyan fizetnek a terapeuták?

ebben a fejezetben arra törekszünk, hogy megválaszoljuk ezt a kérdést. Tippeket is adunk a visszatérítési arányok növeléséhez. A viselkedési egészségügyi számlázás először zavarónak tűnhet, de a megfelelő eszközökkel és gondolkodásmóddal zökkenőmentesen illeszkedik a gyakorlatba. Ha bármilyen kérdése van az ICANotes behavioral health EHR-vel kapcsolatban, és hogyan segíthet gyorsabban fizetni, képviselőink segítenek Önnek.

a mentális és Viselkedési Egészségügyi szolgáltatások biztosítás hatálya alá?

a biztosítótársaságok kötelesek fedezni a mentálhigiénés ellátásokat a megfizethető gondozási törvény (ACA) alapján? Attól függ. Az ACA szerint, amelyet 2010-ben törvénybe írtak, a legtöbb kis és egyéni biztosítási terv, beleértve az egészségbiztosítási piacon értékesítetteket is, köteles fedezni a mentális egészséggel és az anyaghasználati zavarokkal kapcsolatos szolgáltatásokat. Ezeknek a terveknek ki kell terjedniük az alapvető egészségügyi előnyök 10 kategóriájára, amely magában foglalja a mentálhigiénés szolgáltatásokat is. Az összes Medicaid program például bizonyos szintű mentális egészségügyi szolgáltatásokat nyújt.

a nagycsoportos egészségügyi tervek nem szükségesek az alapvető egészségügyi előnyök nyújtásához. Általánosságban elmondható, hogy egy nagy csoportos egészségügyi terv kiterjed az 51 vagy annál több alkalmazottat foglalkoztató munkáltatók alkalmazottaira.

milyen mentális egészségügyi ellátásokra vonatkozik a megfizethető ápolási törvény?

az ACA keretében a Medicaid vagy Medicare ügyfelek számos mentálhigiénés szolgáltatáshoz férhetnek hozzá. Hasonlóképpen, bármely marketplace tervvel rendelkező betegek a következő szolgáltatások lefedettségére számíthatnak:

• viselkedési egészségügyi kezelés, mint például tanácsadás
• mentális és viselkedési egészségügyi fekvőbeteg-szolgáltatások
• szerhasználati rendellenesség kezelése

a piaci tervek nem tagadhatják meg a már meglévő mentális egészségi állapotok lefedettségét, és nem korlátozhatják az alapvető egészségügyi előnyök lefedettségét. Azoknak, akik a piacon kívül terveznek (Medicaid vagy Medicare), ellenőrizniük kell előnyeik leírását, hogy lássák, milyen lefedettséggel rendelkeznek.

mi az A Mental Health Parity and Addiction Equity Act?

a Mental Health Parity and Addiction Equity Act (MHPAEA) egy szövetségi törvény, amely előírja az egészségbiztosító társaságok számára, hogy a mentális egészséggel és az anyaghasználati rendellenességekkel kapcsolatos szolgáltatásokat az orvosi és sebészeti kezelésekkel egyenlően kezeljék a fedezeti korlátozások és a pénzügyi követelmények tekintetében. Például, ha egy ügyfél biztosítótársasága 20 dolláros díjat számít fel a háziorvos meglátogatására, akkor nem szabad 20 dollárnál többet fizetnie a terapeuta meglátogatásáért. A vállalatok sem számíthatnak fel magasabb önrészt a mentális egészségügyi látogatásokért, mint az orvosi látogatások. Ez a szabály a legtöbb, nem minden orvosi vagy sebészeti szolgáltatásra vonatkozik. De egyre trükkösebb lesz.

az MHPAEA lehetővé teszi a biztosítótársaságok számára, hogy korlátozzák a mentális egészségügyi látogatásokat, ha úgy ítélik meg, hogy egy szolgáltatás “orvosilag szükségtelen.”Ezenkívül a törvény csak azokra az egészségbiztosító társaságokra vonatkozik, amelyek elsősorban a mentális egészség és a szerhasználati rendellenességek előnyeit kínálják.

a betegeknek meg kell érteniük, hogy az MHPAEA nem követeli meg az egészségbiztosító társaságoktól a mentális egészség fedezetét. Míg a törvény csak a terv által lefedett diagnózisokra vonatkozik, a biztosítási fuvarozó kizárhat bizonyos diagnózisokat.

bár az MHPAEA a korábbi paritási törvények javulása, a biztosítótársaságok megtalálták a módját, hogy megnehezítsék a betegek mentális egészségügyi ellátását az önrész növelésével és a hálózatukban lévő szolgáltatók számának csökkentésével. Ez kihívást jelent a terapeuták számára, hogy csatlakozzanak a hálózatokhoz, vagy olyan betegeket találjanak, akik megengedhetik maguknak szolgáltatásaikat, még biztosítással is. Csakúgy, mint a terapeuták, egyes betegeknek mérlegelniük kell az előnyöket és hátrányokat, amikor figyelembe veszik a magánfizetést a biztosítással szemben.

A Medicaid Kiterjed A Mentális Egészségügyi Szolgáltatásokra?

Medicaid egy kormány által működtetett program által kezelt egyes államok, amelyek az egészségügyi lefedettség az egyének nagyon alacsony jövedelmű. Szerint Medicaid.gov, ez az ország legnagyobb fizetője a mentálhigiénés szolgáltatásokért.

minden Medicaid programra szükség van bizonyos viselkedési egészségügyi szolgáltatások fedezésére. Ez magában foglalja a fekvőbeteg-és járóbeteg-ellátást az orvosilag szükséges körülmények között. Az egyéb szolgáltatások opcionálisak és az állami szabályozástól függenek. Például minden államnak tartalmaznia kell a vényköteles gyógyszerek lefedettségét. Az érintett gyógyszerek azonban az államok között különböznek. A Medicaid-szel rendelkező ügyfeleknek ismerniük kell a helyükre vonatkozó konkrét lefedettséget.

mennyit térít meg a Medicaid a Terápiáért?

a Licenc típusa befolyásolja a Medicaid-től kapott visszatérítés összegét. Az árakat a “gyakorló szintek” szerint határozzák meg.”Például a pszichológust 2. szintű gyakorlónak tekintik, míg az engedéllyel rendelkező szakmai tanácsadó (LPC) 3.szintű gyakorló. A 2. szintű gyakorló magasabb visszatérítési rátát kap, mint a 3.vagy a 4. szint. Tehát, míg a pszichológus 72 dollárt téríthet meg 45 perces munkamenetenként, az LPC-nek 55 dollárt fizetnek ugyanannyi idő alatt.

ahol a tanácsadó gyakorlata és az általuk használt eljárási kód szintén befolyásolja a Medicaid visszatérítési arányát. Például Mississippiben a 90832 pszichoterápiás kód egységenként 59,13 dolláros fizetési arányt kap, míg a 90846 családterápiás kód 95,01 dollárt fizet.

A Medicare Kiterjed A Mentális Egészségügyi Szolgáltatásokra?

Medicare egy szövetségi egészségbiztosítási program által kezelt Centers for Medicare és Medicaid Services (CMS). Fedezetet nyújt a 65 év feletti vagy fogyatékossággal élő személyek számára. Egyes ügyfelek jogosultak mind a Medicare-re, mind a Medicaid-re, amelyek együtt dolgoznak a költségek további csökkentése érdekében.

a Medicare-vel rendelkezők a következő mentálhigiénés szolgáltatások fedezetére számíthatnak az önrész és az együttbiztosítás alkalmazása után:

• pszichiátriai látogatások
• foglalkozások klinikai pszichológussal
• laboratóriumi vizsgálatok
• járóbeteg-kezelés kábítószer-és alkoholfogyasztáshoz
• évente egy depressziós szűrés
• egyéni és csoportos pszichoterápia
• családi tanácsadás
• pszichiátriai értékelés
• diagnosztikai tesztek

azok a viselkedési egészségügyi szakemberek, akik elfogadják a Medicare lefedettséggel rendelkező ügyfeleket, a legtöbb esetben szigorú megfelelési irányelveket követnek a visszatérítés és a bírságok elkerülése érdekében. A megfelelőségi program irányelvei megtalálhatók a vényköteles gyógyszer-ellátási kézikönyvben és a Medicare Managed Care kézikönyvben.

mennyit térít meg a Medicare a Terápiáért?

a Medicare a mentálhigiénés szolgáltatások visszatérítési arányát határozza meg, amelyek általában alacsonyabbak, mint a magánbiztosító által fizetett összeg. Ha elfogadja a Medicare által meghatározott árakat, ellenőrizheti a díjszabást a következő címen: CMS.gov.

a díjszabás felsorolja a Medicare által a részt vevő szolgáltatóknak nyújtott maximális kifizetéseket. A visszatérítési összegek a Szolgáltató helyétől függően változnak. Annak érdekében, hogy képet kapjon arról, mire számíthat, az APA Services szerint a Medicare körülbelül 84 dollárt fizetett egy 45 perces pszichoterápiás foglalkozásért 2015-ben.

mi a pszichoterápia átlagos megtérítése?

Dr. Enrico Gnaulati beszámol arról, hogy a magánbiztosítók által fizetett pszichoterápia átlagos visszatérítési aránya körülbelül 88 dollár egy 45 perces munkamenetért. A csak készpénzes terápiás gyakorlatok bármit felszámíthatnak, amit tisztességes fizetésnek éreznek szolgáltatásaikért.

milyen mentális és viselkedési egészségügyi szolgáltatásokat tagadnak meg leggyakrabban a biztosítótársaságok?

a biztosítótársaságok leggyakrabban megtagadják a következő szolgáltatásokat, vagy általában nem kapják meg a legmagasabb visszatérítési rátát:

• bármely orvosi szempontból feleslegesnek ítélt szolgáltatás: bár a biztosítótársaságoknak be kell tartaniuk a szövetségi és állami kormányok által megállapított néhány irányelvet, egyébként eldönthetik, hogy a kezelést szükségesnek tartják-e vagy sem. Ha nem érzik, hogy a szolgáltatás orvosilag szükséges, megtagadhatják a követelését. Az orvosilag felesleges szolgáltatások magukban foglalhatnak olyan vizsgákat vagy diagnosztikai teszteket, amelyek az ügyfél tüneteire vagy a túlzott terápiás foglalkozásokra vonatkoznak.
• két szolgáltatás egy nap alatt: a biztosítótársaságok gyakran nem térítik meg az ugyanazon a napon nyújtott egynél több mentálhigiénés szolgáltatást. Ez kihívást jelenthet, ha mind csoportos, mind egyéni tanácsadást nyújt ugyanazon ügyfélnek egyetlen nap alatt. Felhívhatja az ügyfél biztosítótársaságát, hogy megtudja, engedélyeznek-e egynél több szolgáltatást különleges körülmények között.
• jogosulatlan szolgáltatások: egyes biztosítótársaságok megkövetelik, hogy engedélyt szerezzen a mentálhigiénés szolgáltatásokhoz, például egy terápiás munkamenethez, hogy megtérítsék. Előfordulhat, hogy előzetes engedélyezésre van szüksége ahhoz, hogy egy bizonyos számú alkalommal tanácsot adjon egy ügyfélnek, vagy pszichológiai tesztet végezzen. Medicaid, különösen, számos szolgáltatás előzetes engedélyezését igényli, mint például a nem sürgősségi kórházi felvételek. Bár a legtöbb alapvető mentálhigiénés szolgáltatás nem igényel engedélyt, mindig jó ötlet ellenőrizni.
• alternatív és kiegészítő terápiák: A Medicare keretében egyes szolgáltatások szükségtelennek tekinthetők, például akupunktúra vagy transzcendentális meditáció. Az elme-test technikák, például a biofeedback visszatéríthetők, de az árak általában alacsonyak. Például az Association for Applied Psychophysiology and Biofeedback (Aapb) szerint a Medicare visszatérítése munkamenetenként 40-50 dollár lehet, függetlenül a munkamenet hosszától, ha konkrét kritériumok teljesülnek.

ha nem biztos abban, hogy a szolgáltatásait fedezik-e vagy sem, a legjobb, ha közvetlenül hívja az ügyfél biztosítótársaságát a lefedettség ellenőrzéséhez. Az is fontos, hogy megtudja, szükség van-e előzetes engedélyezésre.

milyen információkat nyújtanak be a terapeuták a biztosítótársaságoknak a fizetés érdekében?

miután elfogadta a biztosítótársaságot, információkat kell kapnia a számlázásról, például arról, hogyan kell benyújtani a kárigényt, milyen szolgáltatásokat fedeznek, és mennyit várhat el a munkájáért. A visszatérítési rátákat akkor állapítják meg, amikor szerződést köt egy biztosítótársasággal, és ezek az összegek általában nem változnak, hacsak nem közvetlenül kéri a frissítést. A fizetési eljárások a biztosítótársaságtól vagy az állam kormány által működtetett programjától függően változnak. Általában, számlázni a biztosítótársaságokat tanácsadásért, a terapeutáknak pontosan kitöltött igénylőlapot kell benyújtaniuk, amely a következő információkat tartalmazza:

• az ügyfél demográfiai adatai
• a szolgáltatás nyújtásának dátuma
• a biztosított fél
• a betegségek nemzetközi osztályozásának (BNO) kódja
• jelenlegi eljárási terminológia (CPT) kódok

a legtöbb igényt elektronikus úton küldik el a HIPAA-kompatibilis, szabványosított formátum.

lépéseket tehet annak érdekében, hogy a lehető legmagasabb árat fizesse meg, de egyes tényezők, amelyek befolyásolják a visszatérítési rátákat, nem biztos, hogy olyan könnyen ellenőrizhetők. Ezek a következők:

• elhelyezkedés: a gyakorlat helye befolyásolja a visszatérítési rátákat. Általában egy olyan gyakorlat, amely egy alul kiszolgált területen található, magasabb arányt kap, mint amelyet más mentálhigiénés szolgáltatók vesznek körül.
• licenc: a Licenc típusa befolyásolja azt is, hogy mennyit térítünk meg a szolgáltatásaiért. Általában a mesterképzéssel rendelkező engedéllyel rendelkező tanácsadók alacsonyabb visszatérítési rátát kapnak, mint a doktori fokozattal rendelkező pszichológusok. A Medicaid különböző gyakorló szinteket használ a mentálhigiénés szakemberek osztályozására és az arányok meghatározására.
• taxonómiai kód: az egészségügyi szolgáltatók taxonómiai kódot választanak szakterületük azonosításához. 2005-ben a CMS előírta, hogy a HIPAA hatálya alá tartozó valamennyi szolgáltató nemzeti szolgáltatói azonosítót (NPI) kérjen és használjon olyan alapügyletekben, mint például a kérelmek benyújtása. Az NPI igénylésekor taxonómiai kódot kell választaniuk. Például a függőség-tanácsadó taxonómiai kódja 101YA0400X.a taxonómiai kód hatással lehet az árakra, ha egy biztosítótársaság szükségesnek látja az Ön szakterületét az Ön területén.
• kereslet: egyes biztosítási panelek már tele vannak szolgáltatókkal. Azok a vállalatok, amelyek nehezebben jutnak be, valószínűleg jobban fizetnek, azonban könnyebb lehet megtalálni a helyet egy biztosítási panelen, amely alacsonyabb árakat kínál. Az egyetlen módja annak, hogy megtudja, mely biztosítási fuvarozók nyújtanak olyan díjakat, amelyeket hajlandó elfogadni, az, hogy kutasson és nézze meg, ki fogadja el a pályázatokat az Ön területén.

kíváncsi a pszichoterápia hálózaton kívüli számlázására? Ha olyan ügyfelet szolgál ki, akinek a biztosítását nem fogadja el, akkor a betegnek “szuperszámlát”adhat. A superbill tartalmazza a CPT kódokat, a felszámított összeget, az ügyfél által fizetett összeget és a kifizetések helyét. Ügyfele ezután benyújtja ezt a számlát a biztosítótársaságnak, hogy megtérítse. A követelést az ügyfél nevében is elküldheti.

milyen információkat kell benyújtaniuk a terapeutáknak a biztosítótársaságoknak annak biztosítása érdekében, hogy a lehető legmagasabb áron térítsék meg őket?

az American Counseling Association szerint sok gyakorlat a biztosítótársaságok által nekik járó pénz kevesebb mint 85% – át gyűjti össze.

a biztosítási kárigényeknek tartalmazniuk kell bizonyos információkat a kifizetéshez, és minden részletnek helyesnek kell lennie. Itt van, mit kell tartalmaznia a lehető legmagasabb arány:

• helyes CPT-kódok: a szolgáltatóknak meg kell győződniük arról, hogy az egyes követelések CPT-kódjai hibamentesek-e a megfelelő visszatérítési összeg megszerzéséhez. A CPT-kódok befolyásolhatják a követelés elutasítását vagy elfogadását, valamint a visszatérítési rátát. Például, ha egy terapeuta elfelejti hozzáadni egy értékelési és menedzsment (E/M) kódot egy CPT kódhoz, akkor kihagyhatja a magasabb visszatérítési arányt. A gyakori hibák könyvvizsgálathoz vagy csalás vádjához is vezethetnek. Ösztönözze az alkalmazottakat, hogy a követelés benyújtása előtt kétszer ellenőrizzék a kódokat. Győződjön meg arról, hogy a személyzet tagjai sem másolják és beillesztik az információkat, mivel az adatok klónozása csak problémákhoz vezethet.
• helyes BNO-kód: Fontos továbbá a helyes ICD kód benyújtása, amely leírja az ügyfél diagnózisát. A választott CPT-kódnak kapcsolódnia kell az ICD-kódhoz. A diagnózis változásakor feltétlenül frissítse az egyes kliensek ICD-kódjait.
• pontos demográfiai információk: az ügyfél demográfiai információinak helyesnek és naprakésznek kell lenniük minden igény esetén. Győződjön meg róla, hogy tartalmazza a teljes hivatalos nevét, születési dátumát, címét és nemét. Meg kell adnia a biztosítási információkat is, például az előfizetői azonosítót. Segít beolvasni vagy fényképezni az ügyfél biztosítási kártyájának elejét és hátulját, így az információk a fájlban vannak.
• kiterjesztett munkamenetek kódjai: a kezeléshez néha szükség van kiterjesztett vagy 60 percnél hosszabb munkamenetekre. Egyes tervek 45 percig visszatéríthetik ugyanazt az árat, mint 60 percig, vagy előzetes engedélyezést igényelnek, ezért érdemes ellenőrizni az ügyfél biztosítási fuvarozójával a hosszabb munkameneteket. Ellenkező esetben győződjön meg róla, hogy megfelelően kódolja a hosszabb munkameneteket, így tisztességesen fizetnek az ügyfelekkel töltött időért.

a maximális visszatérítés kulcsa a pontosság. A pontosság segít elkerülni az elutasított vagy elutasított igényeket, és megmutatja a biztosítótársaságnak a megfelelő ideig nyújtott szolgáltatásokat és az okokat, amelyek miatt szükség volt rájuk.

mi a CPT kód a tanácsadáshoz?

ha kíváncsi, hogyan kell számlázni a biztosítótársaságokat tanácsadásra, meg kell ismerkednie a CPT kódokkal. A CPT kódok megmondják a biztosítótársaságoknak, hogy mit kell visszatéríteniük Önnek. A tanácsadáshoz általánosan használt CPT-kódok a következők:

• 90832: 30 perc egyéni pszichoterápia
• 90834: 45 perc egyéni pszichoterápia
• 90837: 60 perc egyéni pszichoterápia

tud számlát Dokumentációs idő?

általában nem számlázhat a dokumentációra fordított időért. Bizonyos esetekben azonban dokumentálhat információkat az ügyféllel folytatott beszélgetés közben, ami számlázható szolgáltatás lenne. Például, ha dokumentálja a beteg adatait, miközben oktatja az ügyfelet, akkor ezt felveheti a munkamenet részeként, ha az ügyfél elkötelezett, és nem csak passzívan hallgat.

hogyan számláz egy pszichológiai tesztet?

a viselkedési egészségügyi szakembereknek a legújabb CPT kódokat kell használniuk a biztosítótársaságok számlázására pszichológiai tesztekre. Például egy pszichológus a 96136 kódot használja a teszt adminisztrációjának és pontozásának első 30 percének számlázására, és a 96137-et minden további félórára.

Hogyan Növelhetik A Pszichoterapeuták A Visszatérítési Arányukat?

a követelések időben történő benyújtása az egyik módja annak, hogy terapeutaként fizessenek.

vannak azonban olyan módszerek is, amelyek növelik a terápiás ülések és más mentális egészségügyi szolgáltatások Biztosítási visszatérítési arányát. Íme néhány tipp:

• hiba elkerülése: a pontosság prioritása. Szánjon időt arra, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a beteg és a biztosítási szolgáltató adatai helyesek és naprakészek minden követeléssel és minden beteggel. Ellenőrizze a hiányzó adatokat is, és győződjön meg arról, hogy a legfrissebb kódokat használja. Egy automatikus kódolási rendszer mentheti meg ezt a lépést.
• nyomon követés: ha lehetséges, forduljon az ügyfél biztosítási fuvarozójához, hogy ellenőrizze a követelés állapotát. Előfordulhat, hogy problémát vagy hibát észlel a követelés megtagadása előtt, ami felgyorsíthatja a folyamatot és tisztességes visszatérítéshez vezethet.
• kérjen díjkiigazítást: a biztosítótársaságok általában nem módosítják a visszatérítési rátákat az inflációval, de ez nem jelenti azt, hogy túl alacsony árakat kell elfogadnia. Vegye fel a kapcsolatot a biztosítóval, és kérjen évente egy kis emelést a leggyakrabban használt CPT-kódokhoz. Például évente 5% – os növekedést kérhet egy gyakran használt kódhoz, például a 90834-hez.
• fontolja meg tartózkodási helyét: ez a tipp elsősorban azokra a viselkedési egészségügyi szakemberekre vonatkozik, akik áthelyezik vagy helyet keresnek a gyakorlat megnyitásához. Mint korábban említettük, az alulteljesített területek általában magasabb visszatérítési rátákat kínálnak. Érdemes lehet egy nagy igényű területre költözni,ha a lehető legmagasabb visszatérítési arányt szeretné.
• Javítani kell a haladás megjegyzések: Vegyen alapos, pontos előrehaladási jegyzeteket, így könnyen bizonyíthatja szolgáltatásai orvosi szükségességét. Ez segít abban, hogy a helyes kódokat használja, és megkapja a maximális visszatérítési rátákat. Segít a határidők beillesztésében a kezelési tervekbe, így a biztosítási fuvarozók elképzelhetik, hogyan fogják költeni a pénzüket és mennyi ideig.

a viselkedési egészségügyi szakemberek tudják, milyen időigényes lehet A dokumentáció, de ez kritikus lépés a visszatérítés megszerzésében. Használja az ICANotes-t, hogy gyorsan készítsen előrehaladási jegyzeteket, és könnyedén nyújtson be pontos követeléseket, és maximalizálja a visszatérítést.