a betegek elvárásai a szürkehályog műtét lázas ütemben növekszik. Míg a kivételes fénytörési eredmények elérésének eszközei is növekednek, elkerülhetetlenül lesznek boldogtalan betegek, akiknek nem optimális eredményei vannak az út mentén. A jelenlegi megoldások közé tartozik az excimer szaruhártya abláció, az IOL csere/áthelyezés és a piggyback lencsék. E lehetőségek közötti választás nem mindig könnyű.
az IOL-cserét megkísérlő sebészeknek fel kell készülniük a különféle szövődményekre és műtéti helyzetekre. A lencse cseréje megköveteli annak megértését,hogy mi ment rosszul. Néha a toricity tengely hibájáról van szó; máskor műtét előtti mérési hiba volt.
ebben a hónapban a “YES connect” oszlopban Nicole Fram, MD és Zaina Al-Mohtaseb, MD, ossza meg, hogyan készülnek fel és hajtják végre az IOL cserét. Minden IOL csere műtét más, ami megfélemlítő lehet a fiatal sebészek számára. Azonban az intraoperatív puzzle megoldása minden esetben kifizetődő lehet, és ezek a betegek gyakran gyakorlati építőkké válnak, akik külsőleg értékelik a sebészeti szakértelmét.
Zachary Zavodni, MD,
igen connect társszerkesztő
tippek és trükkök annak meghatározásához, hogy mikor és hogyan kell elvégezni az IOL-cserét
nem fogadott cél, dysphotopsia, malpositioning, beteg elégedetlenség: számtalan oka van az IOL-cserének.
ezekben az esetekben a sebésznek reményt kell adnia a betegnek a jobb eredményre, miközben reális elvárásokat is meg kell határoznia-mondta Nicole Fram, MD, a szemészet klinikai oktatója, David Geffen Orvostudományi Iskola, Jules Stein Eye Institute, Kaliforniai Egyetem, Los Angeles.
egy tanulmány szerint, amely 35 szem multifokális IOL-cseréjét vizsgálta, 60% – uk homályos látást mutatott a csere műtéti indikációjaként, 57% – UK fotikus jelenségeket tapasztalt, 9% – uk fotofóbiát, 3% – uk kontrasztérzékenység elvesztését, 29% – uknak pedig több panasza volt.1
Zaina Al-Mohtaseb, MD, a houstoni Baylor Orvostudományi Főiskola adjunktusa elmondta, hogy fontos elmagyarázni az IOL-csereprogramban szenvedő betegeknek, hogy a kezdeti szürkehályog-műtéthez képest nagyobb a szövődmények kockázata, és hogy a jövőben további műtétekre lehet szükségük.
Exchange assessment
Dr. Fram szerint fontos, hogy az orvos különbséget tegyen a szaruhártya patológiájából, a neuropátiából vagy a retinopátiából eredő kérdések között. “Az első lépések közé tartozik a gondos fénytörés, a szemfelszín és a réslámpa értékelése, valamint a tágított szemfenék vizsgálata. A kiegészítő vizsgálatok, mint például a szaruhártya topográfia, az endothel sejtszám, a makula SD-OCT és a retina élességmérője, kritikusak a komorbid állapotok tervezéséhez és diagnosztizálásához” – mondta Dr. Fram.
míg a kihagyott refraktív célpont PRK vagy LASIK javítással kezelhető, ha a betegnek már több lézeres kezelése vagy súlyos szemszárazsága volt, akkor az IOL csere előnyös lehet, mondta Dr. Fram.
Dr. Al-Mohtaseb a topográfia és a biometria mérésével kiszámítja az új fénytörési teljesítményt, és figyelembe veszi az eredeti beültetett lencse maradék fénytörési hibáját.
“megvizsgáltuk a multifokális IOL csere refrakciós kimenetelét, és megjegyeztük, hogy figyelembe véve az IOL számításokat és az eredeti szürkehályog műtét refrakciós eredményeit a második IOL kiválasztásakor, az átlagos numerikus és abszolút refrakciós előrejelzési hibák szignifikánsan alacsonyabbak voltak”-mondta Dr. Al-Mohtaseb.
Dr. Fram megpróbálja megszerezni az eredeti számításokat és az alapinformációkat a hivatkozó orvosoktól, a saját biometria, a szaruhártya topográfia és a refrakció futtatása mellett. A refraktív vergencia képlet használata egyes sebészek számára kényelmetlen lehet. Az új IOL Biometria pszeudofakikus környezetben kiszámítható, vagy használhatja a Barrett Rx képletet, amely megköveteli a beteg új és régi biometriáját. Táska-táska cseréhez használhat egy parancsikont úgy, hogy megszorozzuk a fénytörési hiba Gömbös egyenértékét 1,2-vel rövidlátó hiba esetén vagy 1,5-tel hiperopikus hiba esetén az új IOL teljesítmény megszerzéséhez. Ezenkívül az intraoperatív aberrometria akkor lehet hasznos, ha a beteg aphakiás, vagy ha tiszta a pciol zsák-zsák cseréje.
a pozitív vagy negatív dysphotopsiában szenvedő betegek “összetettebb vitát igényelnek” – mondta Dr. Fram. A negatív dysphotopsia javítható fordított optikai rögzítés végrehajtásával, az optikát az elülső kapszula fölé emelve, míg a pozitív dysphotopsia gyakran javul az IOL kialakításának négyzet alakú szélről kerekre változtatásával, vagy akrilról szilikonra vagy kollamer lencsére váltással. Sajnos nincsenek igazán kerek IOL-k a piacon, és az anyag megváltoztatása a legjobb megközelítés ebben az időben.
Dr. Fram és Dr. Al-Mohtaseb figyelmeztettek az IOL cseréjére egy nyitott hátsó kapszulával. Dr. Al-Mohtaseb elmondta, hogy ha a hátsó kapszula nyitva van, szükség lehet elülső vitrectomiára, és a lencse egy részét meg kell ragadni vagy stabilizálni egy pars plana biztonsági kosár varrattal vagy “Masket kosárral”, hogy elkerüljék az IOL manipuláció során történő leesését. Dr. Fram azt mondta, ha nincs kapszula tartó vagy kosárvarrat, akkor a kettévágott optikát csak a végéig hagyja csatlakoztatva, hogy elkerülje annak elvesztését.
hogyan kell kezelni a csere
metszés helyét figyelembe kell venni, amikor közeledik IOL csere, Dr. Fram mondta. Táska-táska IOL csere esetén a szaruhártya időbeli tiszta bemetszése több mint 3 hónappal a műtét után nehéz lehet megnyitni vagy túl elülső, ezáltal előnyben részesítve a felső limbális vagy szklerális alagutat.
innen Dr. Fram szerint több paracentézist kell készíteni, hogy 360 fokos hozzáférést biztosítsanak az IOL-hoz. Emelje fel az elülső kapszulát diszperzív OVD-vel egy kanülön. Miután meglátta az OVD sávot az optika mögött, megkezdheti a haptikus/optikai csomópont viscodissekcióját, amely Dr. Fram szerint jelentős fibrózis területe lehet. Kerülni kell az IOL forgatását, hogy csökkentse a zónákra nehezedő stresszt, és óvatosan emelje fel.
ezután az IOL az elülső kamrába süllyed. Dr. Fram elmondta, hogy az IOL-t csipesszel lehet összehajtani egy hosszú spatulával, 180 fokkal a fő 3 mm-es metszéstől, vagy a haptikákat mikrosebészeti ollóval lehet amputálni, óvintézkedéseket téve az optika eltávolítására csak a haptika vágott végét hagyja a zsákban.
“érdekes módon a megtartott haptikák manipulálása és eltávolítása könnyebb, ha az optikát eltávolítják” – mondta Dr. Fram. “Ha a teljes IOL eltávolításra kerül, a sebésznek emlékeznie kell arra, hogy boncolja és újra befújja a kapszulazsákot OVD-vel, hogy biztosítsa az egyenlítő felé nyitva állását. Ha a korábbi haptikusoknak meg kell maradniuk, az új IOL optikai rögzítéssel elhelyezhető a sulcusban, mindaddig, amíg az elülső kapszula görbe vonalú és megfelelő méretű marad.”
az optika és a haptika felszabadítása után Dr. Al-Mohtaseb az OVD kanül mellett egy Sinskey kampót is használ, hogy felemelje a lencsét az elülső kamrába. Inkább félbevágja a lencsét, miközben csipesszel tartja, és egy haptikust hagy ki a sebből, hogy elkerülje annak elvesztését, amíg el nem távolítják a sebből. Néha Dr. Al-Mohtaseb behelyezi az új IOL-t az eredeti alá, hogy platformként működjön a régi lencse vágása során.
ha ez egy torikus IOL, olyan weboldalak, mint astigmatismfix.com vagy más eszközök segíthetnek a sebészeknek eldönteni, hogy a lencsét el kell-e forgatni vagy cserélni. Ha cserélni kell, Dr. Fram szerint az ideális idő 1-3 hét után. Dr. Al-Mohtaseb azt mondta, hogy a tórikus forgatása előtt megjelöli a jelenlegi és az új tengelyt. Dr. Fram hozzátette, hogy a toric IOL csere kulcsa az összes OVD eltávolítása. Ezért előnyben részesíti a Proviscot (nátrium-hialuronát, Alcon, Fort Worth, Texas), mert könnyebb, mint egy diszperzív, és intraoperatív aberrometriával használható.
új IOL rögzítése
bizonyos esetekben az új IOL nem helyezhető el a kapszulazsákban, ami újabb rögzítési technikát igényel. Dr. Al-Mohtaseb megemlítette azokat a kutatásokat, amelyek hasonló eredményeket mutattak az írisz varrott, a szklerális varrott és az elülső kamra IOL technikái között.2
előnyben részesített technikája a karimás intrasklerális kettős tű technika úttörő Shin Yamane, MD, Yokohama, Japán. Ennek a technikának az előnyei a kis seb; annak lehetősége, hogy már beültetett háromrészes lencsét vagy más polcon kívüli lencsét használjon; valamint a potenciális varratexpozíció kiküszöbölése, többek között.
ha a zsák nem menthető kapszula feszítőgyűrűvel vagy gyűrűszegmensekkel, Dr. Fram szerint a rögzítési technikája a kapszula támogatásának mértékétől függ. Ha diffúz zonulopathia és intakt anterior vagy posterior curvilinear capsulorhexis van, akkor az elülső vagy hátsó capsulotomián keresztül haptikusokat lehet elhelyezni a sulcusban és az optikai befogásban Howard Gimbel, MD, és David F. Chang, MD és Lisa Arbisser, MD.3
ha több mint 270 fokos kapszulatámasz van, és a gyenge zónák nem módosíthatók CTR-re vagy optikai rögzítésre, akkor egy lencsét be lehet helyezni a sulcusba és az íriszhez varrott haptikákba 10-0 polipropilént használva McCannel vagy Siepser módon, ami Dr. Fram szerint biztosítja az IOL centrációját az idő múlásával.
végül, ha nincs kapszula életképessége, és el kell távolítani, Dr. Fram triamcinolonnal segített pars plana elülső vitrectomia és intrascleralis haptikus rögzítés, Yamane vagy ragasztott IOL technikával vagy scleralis varrat rögzítéssel, off-label Gore-Tex-szel.
végső tippek fiatal szemsebészek számára
IOL csere esetén Dr. Fram azt mondta, hogy lassan kell menni, és készen kell állnia az A, B és C tervre. Az új technikákat szimulált szemmodellel kell gyakorolni, mielőtt a műtőbe indulna, ő hozzáadta.
“a legfontosabb dolog az, hogy ismerjük a saját korlátainkat”-mondta Dr. Al-Mohtaseb. “Ha jelentős zonuláris veszteség van, vagy ha az eltávolítani kívánt IOL túlságosan elmozdult (amit meg tudok mondani, amikor a beteget visszahelyezem a klinikára), megkérem a retina kollégáimat, hogy végezzenek velem egy kombinált esetet, amelyben eltávolítják a lencsét, és behelyezem a másodlagos IOL-t a Yamane technikával. Ezekben az esetekben mindig jobb biztonságban lenni, mint hősiesnek.”
1. Kim EJ, et al. Refraktív eredmények multifokális intraokuláris lencse csere után. J Szürkehályog Refract Surg. 2017;43: 761-766.
2. Brunin G, et al. Másodlagos intraokuláris lencse beültetés: A szövődmények aránya, a látásélesség és a refrakciós eredmények. J Szürkehályog Refract Surg. 2017;43: 369-376.
3. Gimbel HV, et al. Intraokuláris lencse optikai rögzítés. J Szürkehályog Refract Surg. 2004; 30: 200-6.
a szerkesztők megjegyzése: az orvosoknak nincsenek pénzügyi érdekeik a megjegyzéseikkel kapcsolatban.
elérhetőség
Al-Mohtaseb: [email protected]
Fram: [email protected]
