1.5 Milyen kockázatokkal jár a nem regisztrált alkohol fogyasztása?
becslések szerint körülbelül 3,3 millió halálesetet okozott 2012-ben az alkoholfogyasztás. Ez az összes haláleset 5,9% – ának felel meg, vagy a világ minden 20 halálesetéből egyet (a férfiak 7,6% – a, a nők 4,0% – a; WHO, 2014). Ez a szám feltételezi, hogy mind a rögzített, mind a nem rögzített alkoholfogyasztás ugyanolyan egészségügyi terhet ró a tiszta alkohol literére (Lim et al., 2012). A halálesetek túlnyomó többsége etanolnak köszönhető. A metanolmérgezés miatti halálesetek, amint arról a publikált szakirodalom beszámol, egy adott évben kevesebb mint 1000 halálesetet jelentenek (becslés Rehm et al., 2014). A metanolos halálesetekről szóló publikációk három forrásból származnak: esettanulmányok (pl. Epker and Bakker, 2010; Gee and Martin, 2012; Magnusdottir et al., 2010; Mervis, 2009), tanulmányok a járványokról (pl. Európai Bizottság, 2013; Gururaj et al., 2011; Hovda et al., 2005; Naraqi et al., 1979; Seng, 1978), valamint egy régió összes mérgezéses halálának szisztematikus elemzése (pl., 2010; Duman et al., 2003; G., 2006; Liu et al., 2009). Más szavakkal, hatalmas mérési hiba nélkül a globális alkoholnak tulajdonítható halálesetek kevesebb mint 0,1% – a metanolnak köszönhető (az összes alkoholnak tulajdonítható halálozás 0,1%-a 2740 halálnak felel meg a fent említett globális Betegségterhelés-becslés alapján) (Rehm et al., 2014). Még akkor is, ha feltételezzük, hogy a metanolmérgezés miatti halálesetek aluljelentettek, és még akkor is, ha ezek a halálesetek továbbra is különböző időpontokban fordulnak elő a világ szinte minden részén, beleértve a magas jövedelmű országokat is (lásd Davanzo et al., 2009; Európai Bizottság, 2013; Hovda et al., 2005 az EU-ban és Norvégiában előforduló járványok esetében), hacsak empirikus adatok nem bizonyítják másként, a metanolos halálesetek elsősorban egyéni vagy regionális tragédiáknak tűnnek, nem pedig globális közegészségügyi problémának (Rehm et al., 2014). A metanolmérgezés okozta halálesetek voltak a legsúlyosabb egészségügyi következmények az etanoltól eltérő összetevők miatt közzétett, fel nem jegyzett alkoholok fogyasztásának (Hausler et al., 2016; Rehm et al., 2014).
a metanolon kívül két másik, az etanolon kívüli összetevők miatt fel nem jegyzett alkohol egészségügyi veszélyét is azonosították egy szisztematikus felülvizsgálat során (Rehm et al., 2014): Holdfény az Egyesült Államokban és a kapcsolódó ólommérgezés, valamint fertőtlenítő szerek helyettesítő alkoholban. Először is, az Egyesült Államokból származó tudományos cikkek általános aránya miatt a publikált szakirodalom jelentős része az Egyesült Államokban a holdfényre és a kapcsolódó ólommérgezésre és annak következményeire vonatkozik (Anon, 1992; Asokan et al., 1974; Ellis and Lacy, 1998; Gerhardt et al., 1980; Gonzalez et al., 1979; Holstege et al., 2004; Hughes Jr. és Davis, 1983; Kaufmann et al., 2003; Morgan et al., 2003, 2001; Pegues et al., 1993; Peitzman et al., 1985; Perneger et al., 1999; Reynolds et al., 1983); azonban sok ilyen publikáció 1990 előtt jelent meg, és úgy tűnik, hogy a holdfény termelése azóta csökkent az Egyesült Államokban (Rehm et al., 2014). Ezenkívül az ólommérgezés esetei az utóbbi években meglehetősen alacsonynak tűnnek (Kaufmann et al., 2003; Rehm és Lachenmeier, 2013). 1979 és 1998 között 200 ólommérgezési halálesetet regisztráltak, körülbelül 28%-ot az alkohollal kapcsolatos ICD-9 kóddal, és csökkenő gyakorisággal (Abeyasinghe and Gunnell, 2008). Az alkohol okozta halálesetek éves száma az Egyesült Államokban becslések szerint 56 000 korai (65 éves kor előtti halálesetként definiálva) felnőtt halálozások 2005-ben (Shield et al., 2013), és 88 000 felnőtt haláleset minden korosztályból 2010-ben (Lim et al., 2012). Tekintettel ezekre a számokra, az ólommérgezéssel járó halálesetek minimálisak az alkoholnak tulajdonítható halálesetek teljes számához képest (Rehm et al., 2014). Másodszor, a polihexametilén-guanidin (PHMG), egy fertőtlenítőszer (most betiltották), helyettesítő alkoholban Oroszországban (Ostapenko et al., 2011; Solodun et al., 2011) szerepet játszott a kolesztatikus hepatitis egy formájának kiváltásában, amely szövettanilag különbözik az alkohollal kapcsolatos májkárosodásban tipikusan megfigyeltektől (Rehm et al., 2014). Ebben az esetben az ok-okozati összefüggés a vegyület toxikus hatásai között a nem rögzített alkoholban és az egészségügyi eredmények között nem olyan egyértelmű, mint a metanol esetében, különösen azért, mert hiányoznak az adatok a PHMG emberre gyakorolt toxicitásáról (Rehm et al., 2014). Ezenkívül az emberek által fogyasztott fertőtlenítőszer többkomponensű keverék volt, amely extrém mennyiségű etanolt (93%), valamint dietil-ftalátot (dep) (0,08% -0,15%) tartalmazott az alkohol denaturálására (Rehm et al., 2014). Mindazonáltal valószínűnek találták, hogy a PHMG olyan hatásokat okozhat, amelyek különböznek a hosszú távú etanolfogyasztás által kiváltott krónikus hepatitistől, mivel a PHMG-nek való kitettség elérheti az állatkísérletekben sérülést okozó szintet (Lachenmeier et al., 2012; Rehm et al., 2014). A halálesetek száma nem egyértelmű, mivel a betiltása előtt a PHMG meglehetősen jelen volt a helyettesítő alkoholban Oroszországban, amely becslések szerint az összes alkohol 30% – át tette ki 2004-ben ebben az országban (Rehm et al., 2014; WHO, 2014).
a metanollal, ólommal vagy PHMG-vel kapcsolatos mérgezéseken kívül további epidemiológiai bizonyítékok is lehetnek, amelyek ellentmondani látszanak annak az Általános következtetésnek, miszerint a fel nem jegyzett alkohol általában nem kapcsolódik egészségügyi következményekhez, eltekintve az etanol okozta következményektől (Rehm et al., 2014). Például Leon oroszországi kutatása (Leon et al., 2007; Tomkins et al., 2012) magasabb halálozási kockázatot állapított meg azok számára, akik helyettesítő alkoholt fogyasztottak. Az alkoholfogyasztással kapcsolatos halálozási kockázat az elmúlt évben a nem fogyasztókhoz képest (igen vs nem) 9,2 (95% CI = 7,2–11,7) volt az életkorhoz való igazítás után. A nyilvántartott fogyasztásból (italalkohol) elfogyasztott etanol mennyiségének kiigazítása a becsült kockázatot 8,3-ra csökkentette (95% CI = 6,5–10,7), az oktatás és a dohányzás további kiigazítása pedig 7,0–re csökkentette (95% CI = 5,5-9,0); a mögöttes ok-okozati utak azonban nem voltak egyértelműek (Rehm et al., 2014). Lehet, hogy azok az emberek, akik helyettesítő alkoholt fogyasztottak, több etanolt fogyasztottak, mint azok, akik italalkoholt fogyasztottak (azaz több erős ivási alkalom, ami magasabb átlagos fogyasztást eredményez) (a nehéz ivás és a helyettesítő fogyasztás közötti kapcsolatról lásd szakács et al., 2013; Ringmets et al., 2012), vagy hogy azok az emberek, akik helyettesítő alkoholt ittak, ezt a szabálytalan erős ivás károsabb mintájában tették (a definíciókat lásd: Rehm et al., 1996; Rehm et al., 2003; az oroszországi helyettesítő ivás és a káros alkoholfogyasztási szokások közötti kapcsolatról lásd: szakács et al., 2013). Mind a rendszeres, mind a rendszertelen alkoholfogyasztást összefüggésbe hozták a magasabb mortalitással és betegségterheléssel (Gmel et al., 2011; Rehm et al., 2010a, 2006, 2004, 2013). Így a legfontosabb közegészségügyi probléma a helyettesítő alkohol tekintetében Oroszországban és a környező országokban az lehet, hogy általában olcsóbb, mint a nyilvántartott alkohol (Gil et al., 2009; Neufeld et al., 2017; p Enterprna et al., 2007), ezáltal lehetővé téve a nagyobb mértékű alkoholfogyasztást, különösen az alkoholfüggőségben szenvedők számára, akik már marginalizálódtak (P Inconkrna et al., 2007; Rehm et al., 2014; Tomkins et al., 2007).
végül, az etanol tekintetében specifikus különbségek lehetnek a nem regisztrált alkohol kockázatában a regisztrált alkoholhoz képest (Rehm et al., 2014). Először is, a nem rögzített alkohol olcsóbb, mint a rögzített alkohol, nagyon kevés kivételtől eltekintve (Rehm et al., 2014), ezáltal lehetővé téve az emberek számára az átlagos alkoholfogyasztás magasabb szintjének fenntartását, valamint a kifejezettebb szabálytalan erős ivási alkalmakat. Különösen a nem rögzített alkohol játszik szerepet az alacsony társadalmi-gazdasági rétegekben élő emberek erős ivásában, ideértve, de nem kizárólagosan a marginalizált csoportokat, például az alkoholfüggőségben szenvedőket (Rehm et al., 2014). Például Indiában (Benegal et al., 2003; Chowdhury et al., 2006; Gupta et al., 2003), a vidéki szeszes italok és a kézműves erjesztett italok a szegények súlyos fogyasztásához kapcsolódtak, különösen a vidéki és törzsi lakosság körében, és Oroszországban és a volt Szovjetunió más országaiban egyértelmű kapcsolat volt az alkoholfüggőségben szenvedők és a nyilvántartásba nem vett alkohol, mind a helyettesítő alkohol, mind a kézműves szeszes italok fogyasztása között (Bobrova et al., 2007, 2009; Neufeld et al., 2016; p Enterprna et al., 2007; Razvodovsky, 2011, 2013a; Rehm et al., 2014; Saburova et al., 2011). Más vegyületek esetében, amelyeket a leggyakrabban nem rögzített alkoholban találtak (összesen 50 elemzett anyagból), részletes populációalapú kockázatértékelést végeztek az etanol, etil-karbamát, acetaldehid, metanol, réz, ólom, nikkel, mangán, bór és alumínium esetében. Az expozíciós határ kiszámításával megállapították, hogy az etanol a legmagasabb kockázatot jelentő vegyület, amely jelentősen meghaladja a toxikológiai küszöbértékeket, míg az összes többi anyag átlagos forgatókönyvei nem haladták meg a küszöbértékeket (Lachenmeier and Rehm, 2012; Rehm et al., 2014).
1.5.1 Kenyai esettanulmány
Kenyában a nem regisztrált alkoholtermékek helyi termelése kézműves átlátszatlan sörökből és desztillált szeszekből áll (Okaru et al., 2017b). Az átlátszatlan italokat gabona, cukornád, pálma, kesudió és Kigelia Africana fák erjesztésével állítják elő. A kézműves sörök alkoholtartalma általában alacsony, az eltarthatósági idő rövid, általában 2-3 nappal az elrontás előtt, míg a szeszes italok alkoholtartalma 10% -20 térfogat% (Papas et al., 2010). A gyártási folyamat kiváló leírását az irodalom írja le (Carey et al., 2015; más néven et al., 2014). A helyben előállított hagyományos italok általában lényegesen olcsóbbak—3–10-fold-a rögzített alkoholtartalmú italokhoz képest. A WHO becslése szerint Kenyában az egy főre jutó 4,3 liter tiszta alkohol (15 + év) 58% – át nem regisztrálják (WHO, 2016).
általános ismeretek hiányoznak arról, hogy az etanol mellett az alkohol nem regisztrált fogyasztásának egyes összetevői milyen mértékben járulnak hozzá az egészséghez, különösen az alacsony és közepes jövedelmű országokban, ahol a fogyasztás aránya magas. Egy 2016-ban végzett nagy tanulmányban, amely a nem regisztrált alkoholtartalmú italok (n = 221) összetételét jellemezte, amely kézműves söröket (n = 83) és kézműves szeszesitalt, a Chang ‘ AA-t (n = 148) tartalmaz, Kenya 26 megyéjéből, ahol a termelés és a fogyasztás magas, az aflatoxinok az etanol mellett aggodalomra adnak okot. A busaa gabonaalapú kisüzemi sör aflatoxinokkal való súlyos szennyeződését figyelték meg a Kibera nyomornegyedekből vett mintákban (1,8-6,8 Ft/L; átlagosan 4,3 Ft/L), és minden esetben az aflatoxinok B1 A osztályú karcinogén szintje magasabb volt, mint a többi aflatoxiné (B2, G1 és G2) (Okaru et al., 2017a). Ezt a toxigén szemek használatának tulajdonították az ital erjedésében. Bár nem szabad alábecsülni az erjedésre alkalmatlan gabonák szándékos felhasználásának lehetőségét, az aflatoxinok veszélyével kapcsolatos termelői oktatás elfogadható beavatkozás a fogyasztók védelme érdekében, mivel ez az etanolhoz képest további rákkockázatot jelent, és ez tovább negatívan befolyásolhatja a nyomornegyedek lakóinak már amúgy is nem kielégítő egészségügyi mutatóit (Kyobutungi et al., 2008; Oti et al., 2014).
a metanol szintén a közegészségügyi probléma másik eleme volt a tanulmányban. A metanolt azonban csak egy 2014-ben bejelentett metanolmérgezési járvány során gyűjtött, nyilvántartott alkoholtermékekből vett hét mintában figyelték meg, és mint ilyen, nem tekinthető jelentős mértékben hozzájárulónak az egészséghez a rendszeres, nem regisztrált fogyasztás esetén. A metanolmérgezés egyéb előfordulásaihoz hasonlóan a minták tiszta metanol és víz keverékei voltak, amelyeket a Kenya fővárosában, Nairobiban található házikóban találtak. A minták szélsőséges metanol-tartalma a következő volt 146.1, 155.0, 151.5, 22.7, 158.1, 98.4, és 155,9, átlagban 126,8 g/l. A hatóságok általi rendszeres felügyelet és végrehajtás potenciálisan elkerülheti az ilyen eseteket. Figyelemre méltó, hogy a kenyai kézműves sörök és szeszes italok metanolmérgezéséről nem számoltak be.
míg a feljegyzett alkohol szennyezettebbnek tűnik a feljegyzett szeszes italokhoz képest, a kutatások azt is kimutatták, hogy a kézműves szeszes ital, a chang ‘ aa, magas koncentrációban tartalmaz etanolt és magasabb alkoholokat is (Okaru et al., 2017a). További kutatásokra van szükség ahhoz, hogy teljes mértékben megbecsüljék a nem regisztrált fogyasztás egészségre gyakorolt hozzájárulását, mivel más joghatóságokban, például Magyarországon, ahol a nem rögzített fogyasztás hasonlóan magas, a májcirrhosis előfordulása négyszerese az egy főre jutó egyenértékű alkoholfogyasztással rendelkező országokénak (Lachenmeier et al., 2014). Valójában a globális Rákmegfigyelő Intézet statisztikái azt mutatják, hogy a májrák legnagyobb terhe a fejlődő országokban a becslések szerint az összes új eset 83% – a (http://globocan.iarc.fr/old/FactSheets/cancers/liver-new.asp). A fel nem jegyzett alkoholfogyasztásnak tulajdonítható kockázatot azonban nem vizsgálták.
ugyanebben a vizsgálatban az alkoholtartalmú italok egyéb egészségügyi szempontból jelentős összetevőinek, nevezetesen az acetaldehidnek, a fémeknek, a furfurolnak, a furfuril-alkoholnak, valamint az alkohol, a DEP, a polihexametilén-guanidin és a denatónium-klorid toxikus denaturálószereinek szintje nem haladta meg az egészségügyi aggodalomra okot adó toxikológiai küszöbértéket.
