absztrakt
a kingella kingae baktérium egy Gram-negatív coccobacillus faj, amelyet általában az oropharynxben találnak. Ez egy kialakulóban lévő kórokozó, amely a jelentések szerint bacteriaemiát, endocarditist és osteoarticularis fertőzéseket okoz gyermekeknél, valamint endocarditist legyengült immunrendszerű felnőtteknél. Az immunkompetens felnőttnél azonban kevés izolált ízületi fertőzésről számoltak be. A szükséges speciális izolációs technikák miatt a diagnózis késése veszélyeztetheti a beteg kimenetelét. A térd szeptikus ízületi gyulladásának ritka esetéről számolunk be egy immunkompetens felnőttnél, amelyet K. kingae okozott.
1. Bevezetés
a Kingella kingae az orr – és garatkultúrák 5-12%-ában a normál légúti flórában izolált, igényes Gram-negatív hematokritikus haemolyticus coccobacillus. Először King írta le az 1960-as években korai történelmének nagy részében a fertőzés ritka okának tekintették . Az elmúlt 2 évtizedben egyre több szeptikus ízületi gyulladásról, osteomyelitisről és endocarditisről számoltak be másodlagos K. kingae fertőzés gyermekeknél . Ez ma már elismert, mint egy feltörekvő kórokozó és gyakori oka a csontváz fertőzések kisgyermekek . A tenyésztési technikák fejlesztése és a szervezet egyedi bakteriológiai jellemzőinek ismerete növelte a kimutatás gyakoriságát . Felnőtteknél azonban sokkal kevesebb esetet írtak le. Ezek általában opportunisták, szinte kizárólag immunhiányos betegeknél jelentkeznek. A K. kingae miatt másodlagos izolált szeptikus térd ízületi gyulladás elhúzódó esetéről számolunk be egy immunkompetens felnőttnél. Ez csak a második ilyen eset, amelyet az irodalomban a szerző tudása szerint jelentettek.
2. Esettanulmány
egy 36 éves hölgy bemutatta a sürgősségi osztály öt napos kórtörténetében fokozatosan súlyosbodó jobb térdfájdalom. Tagadta, hogy bármilyen traumát szenvedett volna, és más kórtörténete sem volt. A fizikális vizsgálat enyhe, 38,2 KB-os lázzal, közepes méretű folyadékgyülemmel, az ízület melegségével, tapintásos érzékenységgel és 20 fokos mozgási ívvel járt. A légzőrendszere, a szíve, a hasi, az urológiai és az idegrendszere normális volt. A vérvizsgálat során a fehérvérsejtszám (WCC) 17 db 109/L, A C-reaktív protein (CRP) 132 mg/L, a vörösvérsejtsüllyedés (ESR) 78 mm/h volt. a térdízület aspirációja 25 ml szalmaszínű folyadékot eredményezett, de mikroszkóppal nem izoláltak organizmusokat vagy kristályokat. A vér – és vizeletkultúrák nem voltak figyelemre méltóak, és a beteg aznap később artroszkópos térdmosáson esett át. Az intraoperatív minták negatívak voltak az organizmusokra, és a műtét után 2 nappal fájdalommentesen engedték ki antibiotikumok nélkül.
hat héttel később a beteg ismét a baleseti és sürgősségi osztályra került, súlyosbodó tünetekkel és emelkedett gyulladásos markerekkel. A WCC-t ismét 22,7 609/l-nél, a CRP-t 184 mg/L-nél, az ESR-t pedig 83 mm/h-nál emelték. A beteg egy második artroszkópos kimosáson esett át, és intravénás flukloxacillint és benzilpenicillint (1 gramm és 1,2 gramm QDS, ill.) az orális penicillin (1 gramm QDS) kiürítése előtt hét napig, összesen 6 hétig.
további 4 hét után ismét azonos tünetekkel jelentkezett. A gyulladásos markerek nem változtak az előző felvétel óta. A harmadik térdszívás 85 ml szalma színű, zavaros folyadékot eredményezett, amely ismét nem volt gennyes megjelenésű. Ezúttal néhány aspirátumot standard vértenyésztő palackokba (aerob és anaerob) helyeztünk a szokásos steril tartályok mellett, és mikroszkópiát végeztünk mind a 4 mintán.
az aerob vérkultúra minta 2 héten át történő beoltása vér agaron CO2-vel dúsított légkörben lehetővé tette a Gram-negatív coccobacillus növekedését. Ezt Kingella kingae-ként azonosították (egy nemmotil, nem erjedő, gyengén oxidáz-pozitív, kataláz-negatív és ureáz-negatív organizmus, amely béta-hemolízist termel a vér agaron), amely csak a gentamicinre és a ciprofloxacinra volt érzékeny. A beteg nyílt térdeltávolításon esett át, és a kezelést 6 hetes orális ciprofloxacinnal kezdték. További akut prezentációk nem voltak. Egy évvel a bemutatás után a beteg panaszkodik néhány maradék fájdalomra és 20 fokos ízületi hajlítás elvesztésére.
3. Vita
a Kingella kingae a HACEK mikroorganizmusok csoportjának lassan növekvő, igényes Gram-negatív tagja, amely a szájüreg és a garat üregének normális kommenzális részét képezi . Az elmúlt évtizedben jelentős kórokozóként jelent meg a gyermekkorú korcsoportban, elsősorban bacteriaemiát, endocarditist és osteoarticularis fertőzéseket okozva. K okozta gyermekkori osteoarticularis fertőzések. a kingae-t általában oropharyngealis fertőzés előzi meg, majd a téli hónapokban a leggyakoribbak . A daycase központokban világszerte előforduló fertőzéscsoportokból származó gyermekeknél a legújabb bizonyítékok egy “hordozó állapot” jelenlétére utalnak, és feltételezték, hogy a oropharynxben jelen lévő K. kingae behatolhat és behatolhat a véráramba egy sérült nyálkahártya rétegen keresztül . Ezzel szemben a későbbi életben való megjelenés szinte kizárólag azoknál fordul elő, akiknek más jelentős hajlamosító tényezői vannak. Az immunszuppressziót gyakran okozó példák közé tartoznak a malignus hematológiai folyamatok, a szerzett immunhiányos szindróma, a szisztémás lupus erythematosus, a diabetes mellitus, a rheumatoid arthritis, a tumorok és a végstádiumú vesebetegség . A csontot vagy az ízületet érintő fertőzés ritka, klasszikusan endocarditist, spondylodiscitist vagy bacteraemiát okoz .
a K. kingae izolálása mint egyedüli kórokozó baktérium egy egyébként jól felnőttnél rendkívül szokatlan volt. Az invazív fertőzés csúcsprevalenciája a 2 éves gyermekeknél fordul elő, és ez összefüggést mutat a garat kolonizációs arányával 10-12% ebben a csoportban. Ez azonban az életkorral gyorsan csökken, és az immunológiailag Kompetens felnőttek ritkán hordozók . Egy 14 éves vizsgálatban a K. kingae által okozott invazív esetek 98,6% – a 4 éves kor alatt történt . A mi esetünkben a betegnek nem volt ismert közeli expozíciója olyan kisgyermekeknek, akik baktériumhordozóként működhettek.
átfogó irodalmi áttekintést követően csak 7 esetet azonosítottunk szeptikus ízületi gyulladás felnőtteknél . Csak egy esetben jelentettek izolált fertőzést egy egyébként immunkompetens felnőttnél; ez a térdet is érintette . Az összes többi azonosított esetben jelentős hajlamosító tényezőkkel rendelkező betegek vettek részt. Ely xhams et al. szintén leírt egy felnőtt, aki kifejlesztett endocarditis mellett szeptikus térd ízületi gyulladás másodlagos K. kingae .
esetünk relapszusos lefolyást mutatott, valószínűleg a nem megfelelő és nem célzott antibiotikum-kezelés miatt (egy egyébként egészséges betegnél) a második bemutatót követően. Fontos megjegyezni, hogy a szilárd közegeken végzett elsődleges tenyészet gyakran nem képes izolálni ezt a baktériumot . A kezdeti Gram-festés csak kis százalékban bizonyult pozitívnak, a leukocita érték <50 000 WBC/mm3 a minták egynegyedében . A purulens szinoviális folyadékban jelen lévő szennyeződések szintén gátló hatást gyakorolnak a K. Kingae helyreállítására in vitro. Ennek hatása csökkenthető nagy mennyiségű táptalajban történő hígítással a még nem azonosított összetevők koncentrációjának csökkentése és a visszanyerés lehetővé tétele érdekében . Ez úgy érhető el, hogy a szinoviális folyadékmintákat közvetlenül aerob vérkultúra-palackokba helyezzük, amelyeket ezután vér-agarkultúrákra be lehet oltani CO2-vel dúsított légkörben . Egy vizsgálatban, 4 napos átlagos inkubációs idő után, ez minden esetben növekedést eredményezett, szemben a hagyományos szilárd lemezeken tenyésztett csak 8% – kal .
mint feltörekvő kórokozó, K. korábban úgy gondolták, hogy a kingae-t összetévesztették a szennyeződéssel, vagy egyszerűen tévesen azonosították, mielőtt felismerték és felismerték a helyes mikrobiális azonosításhoz szükséges legfontosabb jellemzőket . Ehhez hozzáadva K. kingae gram-pozitívnak tűnhet a festésnél is, mivel hajlamos megtartani a kristály ibolya festéket . A nukleinsav-amplifikációs vizsgálatok (NAAAs) használata lehetővé teszi a pontos azonosítást még az empirikus antibiotikumok alkalmazása után is, és javíthatja a diagnózis felállításának átlagos idejét 3-4 napról kevesebb mint 24 órára .
a kezelést az érzékenységeknek megfelelően kell irányítani; azonban K. a kingae általában számos antibiotikumra érzékeny, beleértve a laktámokat, mint például a penicillint, a gentamicint , a cefalosporinokat, a makrolidokat és a tetraciklineket. Megjegyzendő, hogy rezisztencia vankomicinnel szemben, amely megnehezítheti a feltételezett staphylococcus ízületi fertőzés empirikus kezelését. Ez rávilágít a korai organizmus-azonosítás és a célzott antibiotikum-terápia fontosságára. Az eritromicinnel, a klindamicinnel, a trimetoprimmel és a ciprofloxacinnal szembeni rezisztenciáról is beszámoltak in vitro .
összefoglalva, ez az első jelentett izolált szeptikus ízületi gyulladás esete, amely immunkompetens felnőttnél fordul elő. Kiemeljük annak szükségességét, hogy az ortopéd sebészek tisztában legyenek a ritka baktérium által leggyakrabban érintett beteg demográfiájával, valamint a korai diagnózis megszerzéséhez és a későbbi ízületi pusztulás megelőzéséhez szükséges izolációs technikával.
összeférhetetlenség
a szerzők igazolják, hogy a jelentésben részt vevő beteg teljes engedélyt adott esetük közzétételére. Nincs összeférhetetlenség kijelenteni.
