Kluyvera fajok által okozott fertőzések emberekben

absztrakt

a Kluyvera az Enterobacteriaceae család viszonylag újonnan leírt nemzetsége, amely ritkán okoz fertőzést emberekben. A szervezetet különböző klinikai mintákból izolálták, de jelentőségét nem állapították meg egyértelműen. Valójában alternatívaként szaprofitikusnak, opportunistának vagy patogénnek tekintették. A nemzetség 1981-es újradefiniálása óta esettanulmányokat tettek közzé a különböző gazdaszervezeti körülmények között előforduló különféle klinikai fertőzésekről. Itt bemutatjuk a szakirodalomban jelentett összes Kluyvera-fertőzés kritikai áttekintését, 5 további esetet érintő tapasztalatainkkal együtt. A legtöbb beteg azonnali antimikrobiális kezelésben részesült érzékenységi vizsgálat alapján, és a klinikai eredmények összességében jók voltak. A legtöbb Kluyvera törzs ellen ható antimikrobiális szerek közé tartoznak a harmadik generációs cefalosporinok, fluorokinolonok és aminoglikozidok. Ezzel szemben az ampicillinnel, a kiterjesztett spektrumú penicillinekkel, valamint az első és második generációs cefalosporinokkal szembeni rezisztencia jelentős. A Kluyvera potenciálisan virulens kórokozó, amely agresszív kezelést érdemel, amelynek célja a szervezet antimikrobiális rezisztencia mintáinak tudatosítása.

a Kluyvera-t ritkán írják le klinikailag jelentős fertőzésekkel összefüggésben. Az 1980-as évek elején a szervezetet többnyire jóindulatú szaprofitának tekintették, amely elsősorban a légutakat, a gyomor-bélrendszert vagy a húgyutakat kolonizálta . Újabban azonban különféle fertőzésekről számoltak be, amelyek különböző gazdaszervezeti körülmények között fordultak elő. Ezen fertőzések többsége a gyomor-bélrendszert vagy a húgyutakat, valamint a lágy szöveteket érintette. Bacteremia és más súlyos fertőzések is előfordultak. Itt áttekintjük az összes Kluyvera-fertőzést, amelyet az irodalomban rögzítettek, és 5 olyan esetről számolunk be, amelyek rávilágítanak ennek a szervezetnek az emberi betegség okaként betöltött fontosságára.

módszerek

az esetek, amelyekben Kluyvera törzsek okozta fertőzés emberben azonosítottak egy retrospektív elemzése klinikai mikrobiológiai laboratóriumi nyilvántartások a Texas Tech University Health Sciences Center és University Medical Center (Lubbock, Texas) január 1-jétől 1999 keresztül 31 December 2000. Az Egyetemi Orvosi Központ egy 357 ágyas felsőoktatási oktatási intézmény, amely 1,8 millió lakost szolgál ki. A Kluyvera fertőzés minden esete szórványosan és az intézmény különböző szolgálataiban fordult elő. Az organizmusokat vizelet-és sebváladékmintákból izoláltuk rutin klinikai mikrobiológiai módszerekkel. A fajszintű azonosítást és az antimikrobiális érzékenységi vizsgálatot mikroszkópos panelekkel (Dade Behring) végezték. A szakirodalomban is kerestük a Kluyverával kapcsolatos eseteket, a MEDLINE és a nemzetség 1981-es újradefiniálása óta megjelent cikkekben felsorolt hivatkozások felhasználásával.

Vita

1936-ban Kluyver et al. feltételezték, hogy az Enterobacteriaceae családban a fermentatív baktériumok megkülönböztető csoportja lehet. Húsz évvel később, Asai et al. leírták a Kluyver által feltételezettekkel azonos organizmusok egy csoportját, és javasolták a Kluyvera nemzetség nevét. 1962-ben azonban ugyanazok a kutatók javasolták a nemzetség azonosításának megszüntetését, mivel szerintük a szervezet fenotípusosan azonos volt az Escherichia-val . Csak 1981 óta, amikor Farmer et al. a Kluyvera külön nemzetségként való újradefiniálása biokémiai és DNS-DNS hibridizációs technikák alkalmazásával több törzset ismert fel, és több klinikai tapasztalat merült fel az e szervezet által okozott fertőzésekről szóló jelentésekben.

a Kluyvera egy kicsi, flagellált, mozgékony gram-negatív bacillus, amely egyértelműen az Enterobacteriaceae családba tartozik. A szervezetet a többi rokon nemzetségtől az különbözteti meg, hogy képes citrátot és malonátot, dekarboxilát-lizint és ornitint használni, és nagy mennyiségű ofa-ketoglutársavat termelni a glükóz erjedése során. Kluyvera jól növekszik a közönséges táptalajokban, kolóniái hasonlítanak Escherichia kolóniáihoz . Specifikus virulencia faktort nem azonosítottak, de a többi Enterobacteriaceae-hez hasonlóan a szervezet lipopoliszacharid komplexet és felszíni antigéneket tartalmaz, amelyek virulenciát okozhatnak. A nemzetségnek 3 faja van: Kluyvera ascorbata, a nemzetség típusfaja és a klinikai mintákban leggyakrabban izolált faj; Kluyvera cryocrescens, egy túlnyomórészt a környezetben található törzs; és Kluyvera fajcsoport 3, egy ritkán bármilyen forrásból izolált törzs. A Kluyvera a vízben, a talajban, a szennyvízben, a kórházi mosogatókban, valamint az állati eredetű élelmiszerekben szabadon élő szervezetekként van jelen a környezetben. Emberben általában köpetből, vizeletből és székletmintákból izolálják . A Kluyvera az emberi emésztőrendszer normál flórájának része, de általában alacsony baktériumszámmal jár. Ez megmagyarázhatja, miért ritka a klinikai fertőzésekben való izolálása. Nem ismert, hogy a Kluyvera-fertőzések túlnyomórészt endogén vagy környezeti úton szerzett fertőzések-e, vagy mindkét út egyformán fontos-e.

a Kluyvera fertőzésekről szóló korai jelentések a szervezetet többnyire jóindulatú szaprofitának tekintették, amely túlnyomórészt a légutakat, a vizeletet vagy a gyomor-bél traktust kolonizálta . 1980 óta azonban 22 klinikailag jelentős Kluyvera fertőzésről számoltak be (1.táblázat). Az 1981-ben közölt tanulmányban Farmer et al. megjegyezte az első 5 esetben Kluyvera bacteremia. Sajnos ezekre az esetekre vonatkozó klinikai információk nem állnak rendelkezésre. Azóta további 6 véráramfertőzés esetéről számoltak be . Ezen esetek közül 3 esetben a betegek meghaltak, és a halál okát közvetlenül a Kluyvera szepszis szövődményeinek tulajdonították legalább 1 esetben a 3 esetből . 2 másik halálos Kluyvera fertőzésről tudunk, amelyek peritonitisben és intraabdominalis tályogokban szenvedő betegeknél fordultak elő . A Kluyvera több szervet és rendszert érintő fertőzéseket is okozott .

csak 3 jelentést tettek közzé a Kluyvera pyelonephritis eseteiről . Ortega et al. leírt egy fiatal női beteget, akinek a vizeletkultúrája pozitív volt a K. cryocrescens – re, és akinek tartós proteinuriája volt, de nincs egyértelmű bizonyíték a húgyúti fertőzésre. Csak 2 a nyomozók Kluyverát vonták be a hasmenés okaként . A szervezet epeúti fertőzéseket , poszttraumás uretrorektális fistulát és lágyszöveti fertőzéseket is okozott .

tapasztalataink 5 olyan esetet tartalmaznak, amikor a Kluyvera patogén volt (1.táblázat), és 2 esetben, amikor kolonizáció történt (az 1. táblázat nem tartalmazza). K. ascorbata izoláltuk az összes ilyen betegek. Három betegnek alsó húgyúti fertőzése volt, 1-nek pyelonephritis, 1-nek pedig ujj-tályogja volt. Ezeknek a betegeknek a klinikai jellemzői jellemzőek voltak ezekre a fertőzésekre. Az egyik alsó húgyúti fertőzés terhes nőnél fordult elő. Tudomásunk szerint az alsó húgyúti és terhességgel összefüggő Kluyvera fertőzésekről korábban nem számoltak be. 2 másik betegnél (az 1.táblázatban nem szerepel) hosszan tartó kórházi ápolás után égési seb és vizelet kolonizációja vagy szennyeződése következett be. Ezeket a betegeket más organizmusok is kolonizálták, és speciális kezelés nélkül gyógyultak.

annak ellenére, hogy az eddig leírt legtöbb fertőzés a gyomor-bélrendszert vagy a húgyutakat vagy a lágy szöveteket érintette, úgy tűnik, hogy ezek a baktériumok nem részesítik előnyben a fertőzés specifikus helyét. Érdekes, hogy a központi idegrendszer vagy az izom-csontrendszer fertőzéseit nem jelentették. A Kluyvera által okozott fertőzések még rosszul meghatározott gazdaszervezeti körülmények között fordulnak elő, és nem azonosítottak specifikus gazdaszervezet-hibát. Mivel az a néhány eset, amelyben rosszindulatú daganatos betegek, neutropenia, diabetes mellitus vagy krónikus máj-vagy vesebetegség, valamint terhes betegek, szteroidokat alkalmaztak, vagy műtéten, traumán vagy idegen anyag behelyezésén estek át, alig határozzák meg a hajlamot, általánosítások nem hajthatók végre. Ezenkívül a különböző helyeken előforduló, széles körű súlyosságú fertőzéseket leírták olyan betegeknél, akiknek nincs azonosítható mögöttes egészségügyi állapota vagy immunhibája (1.táblázat). Tudomásunk szerint a HIV-vel kapcsolatos Kluyvera fertőzésekről nem számoltak be.

a Kluyvera patogénebb természetű lehet, mint azt korábban hitték. A szervezet képes súlyos fertőzéseket okozni még immunkompetens egyénekben is ; a Kluyvera-nak tulajdonított halálesetek fordultak elő ; a szervezetet tiszta vérkultúrákban és más, normálisan steril mintákban izolálták klinikailag jelentős fertőzésben szenvedő betegektől ; képes több szerv behatolására és hajlamos tályogok kialakulására ; és klinikai javulás tapasztalható a specifikus kezelés megkezdése után.

korlátozott információ áll rendelkezésre az antimikrobiális szerek in vitro érzékenységi profiljáról és klinikai hatékonyságáról Kluyvera fertőzések esetén. 1981-ben Farmer et al. 73 K. ascorbata és 16 K. cryocrescens törzs antimikrobiális érzékenységéről számolt be. Ebben a vizsgálatban a gentamicin volt az egyetlen hatóanyag, amely minden törzs ellen aktív volt; a kolisztin, a kloramfenikol és a kanamicin a törzsek >90% – ával szemben aktív; a szulfadiazin, a tetraciklin és a sztreptomicin intermediánsan aktívak voltak; és az ampicillin, a cefalotin és a karbenicillin minimálisan aktívak voltak. Nincs más szisztematikus tanulmány a Kluyvera Fajok izolátumainak érzékenységéről. A 2. táblázatban összehasonlítjuk 16 Kluyvera törzs érzékenységét, amelyeket az 1980-tól 2000-ig közzétett esettanulmányokból nyertünk 7 törzsünk érzékenységével. Az 1 esetünkben izolált törzs rezisztens volt az amikacinra, a ciprofloxacinra és a harmadik generációs cefalosporinokra. Ezekkel a szerekkel szembeni rezisztenciáról korábban nem számoltak be.

az antimikrobiális szereknek a Kluyvera fertőzések kezelésében történő alkalmazásával kapcsolatos klinikai tapasztalatok az egyedi esetjelentésekből származó információkra korlátozódnak. Az in vitro aktivitást mutató szerekkel kezelt betegek többsége helyreállt (1.táblázat). Egyetlen antimikrobiális vagy antimikrobiális osztály sem tekinthető első választásnak. Az ágens in vitro aktivitásán kívül az antimikrobiális kezelés kiválasztásakor figyelembe veendő tényezők közé tartozik a gyógyszer biohasznosulása, a rezisztencia kiváltása, a toxicitás és a költség. Ez a felülvizsgálat azt sugallja, hogy a Kluyvera elleni in vitro legaktívabb szerek a harmadik generációs cefalosporinok, fluorokinolonok, aminoglikozidok, imipenem, kloramfenikol és nitrofurantoin. A legtöbb törzs rezisztens az ampicillinre, az első és a második generációs cefalosporinokra és a ticarcillinre. A változó aktivitású szerek közé tartozik az ampicillin-szulbaktám, aztreonám, piperacillin, tetraciklin és trimetoprim-szulfametoxazol (2.táblázat). Hangsúlyoznunk kell, hogy a vizsgált törzsek száma kicsi, és további in vitro adatokra és klinikai tapasztalatokra van szükség a kezelési ajánlások megfogalmazása előtt.

összefoglalva, ez a felülvizsgálat azt sugallja, hogy a Kluyvera, bár ritkán, potenciálisan veszélyes kórokozó az emberekben. A szervezet változatos és néha súlyos klinikai fertőzéseket okozhat még rosszul meghatározott gazdaszervezeti körülmények között. A Kluyvera azonosítása a tipikus mikrobiológiai laboratóriumi rutinok során problematikus lehet, mert biokémiai azonosítási mintái hasonlóak más, rokon nemzetségekéhez, ami ezen fertőzések valódi előfordulásának alábecsülését eredményezheti. A fokozott tudatosság és a szervezet növekedési és érzékenységi mintáinak aprólékos értékelése segíthet az azonosításban. Klinikai fertőzések esetén fontos a Kluyvera fajok azonnali azonosítása, mivel a megfelelő antimikrobiális kezelés általában gyógyulást eredményez. További adatokra van szükség az ilyen fertőzések patogenitásának, epidemiológiájának, klinikai megnyilvánulásainak és antimikrobiális kezelésének megértéséhez.