1.ábra: PCNL ultrahang kő fragmentáció
az elmúlt 20 évben a minimálisan invazív megközelítés volt az arany standard a vizeletkövek által érintett betegek kezelésében. Az ureteroszkópiát (URS), a retrográd intrarenális műtétet (RIRS) és a perkután nephrolithotripsy – t (PCNL) sikeresen bevezették a klinikai gyakorlatba, bár súlyos szövődményeket – például a vérzés kockázatát és a kontrollálatlan fertőzéseket, amelyek fokozott urosepsis gyakorisággal járnak-írtak le. A sebészeti műszerek és eszközök terén a közelmúltban bekövetkezett és gyors technológiai fejlődés lehetővé tette, hogy a betegek jobban megfeleljenek a korábbi kórházi mentesítésnek.
a kezelés kihívást jelent
az endourológiai eljárások utáni fertőző szövődmények aránya azonban továbbra is jelentős, kezelése továbbra is kihívást jelent. A húgyúti fertőzések (UTI) ma a leggyakoribb szövődmények a húgyúti kőkezelés után, számos súlyos klinikai forgatókönyvvel, a posztoperatív láztól (4,4%) az urosepszisig (0,7%), a megfelelő perioperatív antimikrobiális profilaxis ellenére. A fertőző szövődmények magas előfordulási gyakorisága mind a fertőzött kövek fokozott kockázatának, mind a kiterjesztett spektrumú béta-laktamáz (ESBL) és/vagy a multirezisztens baktériumtörzsek kockázatának tudható be. A fertőző szövődmények legvalószínűbb patogenetikai mechanizmusa az, hogy a baktériumokat tartalmazó kövek szisztémás transzudációval lépnek be a vizeletbe, ami tüneti UTI-t vagy szepszist eredményez. A fertőzések kialakulásának kockázatának csökkentése érdekében az American Urological Association (AUA) irányelvei csak steril vizelettel rendelkező betegeknél javasolják a lithotripsy elvégzését. Így a vizelettenyésztés és a megfelelő elhúzódó antibiotikum-kezelés szükségessége bármilyen műtéti megközelítés előtt bevezetésre került. Ezenkívül néhány ajánlást, mint például az alacsony áramlású öntözés a folyamatos kiáramlás ellenőrzése során, nem haladhatja meg a 2 órás működési időt, és a betegeket az első 6 órában gondosan meg kell figyelni, szintén belefoglalták a vizeletkövek kezelésére vonatkozó megfelelő ajánlásokként.
EAU Irányelvek
ezzel szemben az Európai Urológiai Szövetség (EAU) preoperatív antibiotikum-profilaxisra vonatkozó irányelvei az antibiotikumok alkalmazását csak a kőmérettel vagy a kő elhelyezkedésével, a vérzéssel és a sebész tapasztalatával kapcsolatos fertőzések magas kockázata esetén javasolják. Hsieh et al. összehasonlította az antibiotikum-profilaxis alkalmazását a kezelés nélkül 212 ureterorenoszkópos kőzúzó jelöltnél. Kimutatták, hogy az antibiotikum profilaxis jelentősen csökkenti a posztoperatív pyuria, bakteriuria és lázas húgyúti fertőzés kockázatát. Egyes szerzők azonban nemrégiben kijelentették, hogy a megfelelő antibiotikum-kezelésre vonatkozó indikációk közvetlenül a felső húgyutakból gyűjtött vizeletből nyerhetők az endoszkópos kezelés előtt, vagy az öntözőfolyadékból a litotripsia során. Sőt, más szerzők hangsúlyozták annak szükségességét, hogy értékes információkat szerezzenek a vesekő kultúrából a PCNL után a szepszis megelőzésére epizódok megfelelő antibiotikum-terápia alkalmazásával.
tenyésztett baktériumok
Boeri et al. összehasonlítva tenyésztett baktériumok vett a vizelet 71 egymást követő jelöltek endourológiai eljárások különböző időpontokban a műtét során. A húgyhólyag vizeletét és a szelektív vesemedence vizeletet (a kő mögött vagy körül) a kőzúzás előtt vették, öntözőfolyadék mintákat vettek a kő töredezettsége során, és kőtöredékeket gyűjtöttek és tenyésztettek a kőzúzás után. Megállapították, hogy a kőkultúra a fertőzés legjobb előrejelzője, de az esetek 93,3% – ában találtak összhangot a kőkultúra és az öntözőfolyadék minták között. A kőtenyésztés jó módszer az antibiotikum-rezisztens baktériumok jelenlétének megerősítésére. Más szerzők megerősítették ezeket az adatokat azáltal, hogy a húgyhólyagból vett vizeletben a preoperatív vizeletkultúra és a kőkultúra közötti eltérést mutatták ki az urethroscopy és a lithotripsy jelöltjeinek legalább 52% – ában. Hasonlóképpen, Korets et al. megállapította, hogy a vesemedence vizeletét és a kőkultúrát hasznosnak kell tekinteni az okozó kórokozók azonosításához és a megfelelő antimikrobiális kezeléshez a PCNL utáni jelentős fertőzések megelőzése érdekében.
multicentrikus tapasztalat
figyelembe véve ezeket a megfontolásokat, prospektív longitudinális kohorsz vizsgálatot terveztünk a húgyúti fertőzések különböző aspektusainak meghatározására. Ez összhangban volt a vizeletkövek több intézményes, minimálisan invazív megközelítésével, és jellemzi a betegség során és az antibiotikum-profilaxis alkalmazásakor alkalmazott antibiotikum-kezelés típusát.
2017 januárjától 2018 decemberéig 63 egymást követő beteget vontak be. 45 betegnél végeztek RIR-t, 4 ureteroszkópiát plusz litotripsziát és 14 PCNL-t. A beavatkozás előtt minden betegből vizeletmintát vettek, és az EAU irányelveinek megfelelően perioperatív profilaxist alkalmaztak. Ha a vizeletkultúra pozitív volt a baktériumok jelenlétére, célzott antibiotikum-terápiát alkalmaztak, és a vizeletmintákat újra ellenőrizték, amíg a tenyészet negatív lett. A vesemedence vizeletét az endourológiai eljárás előtt vese calix-punkcióval gyűjtötték PCNL esetén, URSL és RIRS esetén pedig ureter nyílt végű katéterrel. Az öntözőfolyadék-mintákat az eljárás előtt, alatt és után gyűjtöttük. A tenyésztéshez vizeletkőtöredékeket is gyűjtöttek.
“…az endourológiai eljárások utáni fertőző szövődmények aránya továbbra is jelentős, kezelése továbbra is kihívást jelent…”
tüneti fertőzéses szövődményeket regisztráltak és korreláltak a mikrobiológiai és klinikai adatokkal. A húgyhólyag vizeletfertőzését 13 esetben találták meg. Ezeket a műtéti eljárás előtt megfelelően kezelték. A vesemedence vizeletfertőzését és az öntözőfolyadékban lévő baktériumokat az esetek 52,3% – ában, illetve 30% – ában találták meg. Pozitív kőtenyésztést találtak az esetek 92% – ában, bár a posztoperatív tüneti lázas fertőzést csak 14 betegből 63-ban találták meg.
főbb megállapítások és klinikai alkalmazások
eredményeink megerősítették, hogy a kődarabokból és a vesemedence vizelettenyészetéből könnyen beszerezhető további információk a potenciálisan okozó kórokozók azonosításáról, de kevésbé valószínű az intraoperatív öntözőfolyadékból.
a tüneti fertőző szövődmények kialakulásának a húgyúti kövek endourológiai kezelése során több oka lehet, például a fertőzött kövek jelenléte (a kő rejtett baktériumforrás lehet; A fragmentációs folyamat növelheti a fertőző szövődmények kockázatát a calix/medence nyálkahártyáját károsító mikrotöredékek miatt) és nem megfelelő perioperatív antibiotikum profilaxis a multi-gyógyszer rezisztens baktériumok jelenléte miatt.
a baktériumok öntözőfolyadékban való elterjedését korábban különböző szerzők javasolták, de tapasztalataink szerint nem találtak összefüggést a laboratóriumban bizonyított tüneti UTI és a baktériumok jelenléte között az öntözőfolyadékban. Néhány változó, mint például az öntözőfolyadék térfogata és a magas intrarenalis nyomás fokozott kockázata, a tüneti fertőzés kialakulásának kockázati tényezőjének tekinthető. Tapasztalataink szerint azonban nem találtak szignifikáns összefüggést az öntözőfolyadék mennyisége és a tüneti UTI között. Ezenkívül az öntözőfolyadék térfogata jelentős intrarenális hígítással befolyásolhatja a baktériumtörzs azonosításának valószínűségét az eljárás során. A perioperatív profilaxishoz használt antibiotikum típusát illetően nem találtak szignifikáns különbséget a fluorokinolonokat kapó betegek és a béta-laktámokat vagy más vegyületeket kapó betegek között.
érdekes szempontok
összefoglalva, multicentrikus tapasztalatunk néhány érdekes szempontot hangsúlyoz a fertőző szövődmények megelőzésének lehetőségeivel kapcsolatban a húgyúti kövek endourológiai megközelítése során:
- a betegeknél műtét előtt diagnosztizálni kell a baktériumok jelenlétét a húgyhólyag vizeletében, és megfelelő antibiotikumokkal kell kezelni;
- a perioperatív antibiotikum profilaxist megfelelő időzítéssel és adagolással kell alkalmazni, és az Eau irányelvei szerint hosszan tartó eljárások során meg kell ismételni;
- vesemedence vizeletmintákat, valamint kődarabokat kell venni mikrobiológiai vizsgálatokhoz, a perioperatív antibiotikum-profilaxis ellenére. A tenyésztési eredmények a következő napokban lesznek elérhetők. Releváns információkat adhatnak a szepszis esetén a legjobb antibiotikum-kezelés lehetséges lehetőségeiről;
- a vese műtét utáni optimális elvezetése ureterális stenteken vagy nephrostomia csöveken keresztül mindig fenn kell tartani az obstrukció vagy a fertőzések potenciális kialakulásában szerepet játszó egyéb kockázati tényezők elkerülése érdekében.
a közelmúltbeli antibiotikum-válság és az urológiai eljárásokat követő fertőző szövődmények magas aránya miatt minden urológusnak javítania kell az antimikrobiális felügyelet és az EAU irányelveinek betartását.
