mi a Roux-en-Y gastrojejunostomia után kialakult jejunalis fekély előfordulása?
K. H. Fuchs, S. M. Freys, M. Fein, H. Tigges (W!)
a részleges gyomorreszekció leggyakoribb alkalmazása a gyomorproblémák, például a peptikus fekélybetegség kezelése volt . A részleges gyomorreszekció és a Roux-en-Y rekonstrukció alkalmazását sok központban csak súlyos esetekben tartották fenn, néha még a sikertelen antireflux eljárások után is. A részleges gyomorreszekcióban szenvedő betegek jelentős sorozatának nyomonkövetési adatai a gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) utáni Roux-en-Y rekonstrukció nagyon korlátozott. A gastroduodenális fekélybetegség utáni gyomorműtét irodalmában a Roux-en-Y rekonstrukcióval kapcsolatos információk csak néhány sorozatban állnak rendelkezésre. A gasztroduodenális fekélyek legnépszerűbb műtéti terápiája a Billroth-II rekonstrukció vagy a Billroth-I rekonstrukció volt a vagotomia mellett. Az elsődleges gyomorfekély műtét utáni kiújulása meglehetősen szokatlan, és a publikált esetek kevesebb mint 4% – ában számoltak be róla . A nyombélfekély műtét utáni betegeknél a kiújulás csak kis mértékben magasabb a reszekált esetek után. Számos publikációból a fekélyek kiújulási aránya a vagotomia nélküli részösszeg gasztrektómia után 4-5% – os területen fekszik .
a gyomorreszekció és a Roux-en-Y rekonstrukció utáni fekély kiújulásának okai az elégtelen disztális antrum, ritka esetekben a visszatartott Zollinger-Ellison szindróma vagy a hypergastrinemia más oka. Súlyosbító tényezők, amelyek szintén hozzájárulnak a visszatérő fekélyek kialakulásához az anasztomotikus helyen, lehetnek túlzott dohányzás vagy alkoholfogyasztás, ulcerogén gyógyszerek, például nem szteroid gyulladáscsökkentők, vagy a gyomormaradvány ürítési problémája a jejunal hurokproblémák miatt. A nyombél tartalmának, különösen az epének és a hasnyálmirigynek a túlzott enterogasztrikus refluxja fekélyeket okoz a gyomormaradványban vagy közvetlenül az anasztomotikus területen, de a reflux általában nem fordul elő Roux-en-Y rekonstrukciók után. Rendkívül ritka esetekben Roux-en-Y rekonstrukciókban figyelték meg, nagyon rövid efferens hurokkal a jejuno-jejunostomia felé.
a jejunalis fekély legfontosabb oka a Roux-en-Y rekonstrukcióban részleges gastrectomia után nem megfelelő gyomorreszekció. A gyomor jelentős részét, azaz a gyomor térfogatának 2/3-át reszekcióval kell csökkenteni, hogy a gyomor savtermelő képessége kellően elegendő legyen ahhoz, hogy a jejunalis nyálkahártyának lehetősége legyen kompenzálni az anasztomózisban fennmaradó savbeáramlást. Európában a gyomor térfogatának legalább 60-80%-át reszektálták, amikor Roux-en-Y rekonstrukciót mérlegeltek . Az Egyesült Államokban a Roux-en-Y rekonstrukcióval végzett részleges gastrectomia általában a gyomor térfogatának legfeljebb 50% – os reszekciójából állt, általában valamilyen vagotomiával kombinálva . Ez utóbbi azonban gyakran motilitási problémákat okozott, amelyek Roux-en-y szindrómaként váltak ismertté. A Roux-en-Y rekonstrukció mérlegelésekor a gyomor kétharmadának reszekciójára kombinált vagotomia nélkül van szükség a megfelelő savcsökkentés eléréséhez. Ha a gyomornak csak a felét reszektálják, a fekély kiújulása akár 36% – ot is elérhet .
húsz évvel ezelőtt csak néhány központ foglalkozott kutatási érdeklődésével a Roux-en-Y rekonstrukcióval. Ezért hiányoznak az ezzel a rekonstrukciós módszerrel kapcsolatos hosszú távú eredményekről szóló információk. Jelenleg a Roux-en-Y rekonstrukció és részleges reszekció indikációja előrehaladott GERD-ben vagy komplex gastroduodenalis fekélybetegségben és kiújulásban szenvedő betegeknél rendkívül ritka . A Roux-en-Y rekonstrukció kiküszöböli az epe és a hasnyálmirigy reflux komponenseit, amelyek elérik a gyomrot. Az alapul szolgáló funkcionális rendellenesség összetettsége miatt azonban a tünetek csökkentésének sikerei változóak. Egyes betegeknél a felső gastrointestinalis tünetek továbbra is fennállhatnak. Nagyon fontos, hogy egyedileg azonosítsuk ezeknek a problémáknak az okait, mivel a fennmaradó tünetek és visszatérő fekélyek, mint például a jejunalis fekélyek, a reszekció mértékétől, a motilitási problémák fokozatától és a fennmaradó reflux problémák valószínűségétől függenek.
a Roux-en-y szindrómát javasolták a jejunalis végtagon alapuló motilitási rendellenességként, amely hasi fájdalmat, gyomorstasist és hányást okoz. A méhen kívüli ütem-szetter potenciált Roux-en-Y gasztrektómiák után írták le . Ez a szindróma azonban nem jelentkezik olyan betegeknél, akiknél a részleges gasztrektómiát vagotomia nélkül végzik . Ezt egy prospektív vizsgálatban bizonyították, hogy a Roux-en-Y rekonstrukció utáni betegeknél nem volt magasabb a tünetek előfordulása vagy bármilyen rossz eredmény a gyomor ürítésében a kontroll betegekhez képest, akiket standard Billroth-II gasztrektómiával randomizáltak .
saját vizsgálatunkban 24 órás gyomor pH-monitorozást használtunk a savas környezet értékelésére a gyomor lumenében, azaz a gyomor 24 órás pH-profiljában több rekonstrukciós eljárásban. Az 1. ábra a jejunalis fekély okát mutatja A Roux-en-Y rekonstrukcióban. A jejunalis fekélyben szenvedő betegek eseteinek többségében a gyomor tartós savasságát dokumentálták 24 órás gyomor pH-monitorozás annak ellenére, hogy a gyomor részlegesen reszekálódott . Ennek következtében javasolható egy 24 órás gyomor pH-monitorozási vizsgálat bármely gyomorműtét előtt a gyomor savkapacitásának meghatározására. Ha súlyos tartós gyomorsav Van, előnyösen a gyomor térfogatának 7080% – át kell reszekálni. Egy másik lépés lehet A gyomormaradvány savasságának értékelése részleges gyomorreszekció és Roux-en-Y rekonstrukció után. Ha a posztoperatív idő alatt továbbra is fennáll a gyomorsav tartóssága, további orvosi ellátás ajánlott az intraluminális savasság csökkentése protonpumpa-gátlók vagy H2-blokkolók által. Sorozatunkban a jejunalis fekélyesedési arány a részleges gyomorreszekció és a Roux-en-Y rekonstrukció után a gyomor térfogatának közel 80% – os csökkenésével 1,5% alatt volt.
összefoglalva, a részleges gyomorreszekció és a Roux-en-Y rekonstrukció utáni jejunalis fekélyesedés több tényezőtől függ. A jejunalis fekély kialakulásának legfontosabb oka a gyomorban fennmaradó savkapacitás, amelyet a jejunalis nyálkahártya nem tud kompenzálni. Az irodalomban ez a probléma körülbelül 4-5% – ban fordul elő a gyomor térfogatának 2/3-a után. Ha a gyomornak csak a felét reszektálják, ez az arány kombinált vagotomia nélküli esetekben akár 36% is lehet. A kombinált vagotomia motilitási problémákat okoz
ezért el kell hagyni. A részleges gyomorreszekció és a Roux-en-Y rekonstrukció után a jejunalis fekély problémája az esetek körülbelül 1%-ára korlátozható, ha a gyomor megfelelő részét reszektálják, és a Roux-en-y végtag elég hosszú.
1. Goligher JC, Pulvertaft CM, deDombal FT, Conyers JH, Duthie HL, Feather DB, Latchmore AJC, Shoesmith JH, Smiddy FG, Willson-Pepper J. a nyombélfekély elektív műtétének Leeds/York által ellenőrzött vizsgálatának öt-nyolc éves eredményei. Br Med J 1968; I:781.
2. Ár mi, Grizzle JE, Postlethwait RW, Johnson WD, Grabicki P. A nyombélfekély működésének eredményei. Gynecol Obstet 1970; 131: 233.
3. Jordan PH, Condon RE. A vagotomia-pyloroplasztika és a vagotomia-antrectomia prospektív értékelése a nyombélfekély elektív kezelésében. Ann Surg 1970;172: 547.
6. Berger T, Kock NG, Norberg PB. Truncal vagotomia antrektómiával vagy pyloroplasztikával nyombélfekély esetén: ötéves nyomon követési vizsgálat. Acta Chir Scand 1972;138: 499.
9. Mosó GF, fogaskerék MWL, Dowling BL, Gillison EW, Royston CMS, Spencer J. A Roux-en-Y duodenális eltérítés randomizált prospektív vizsgálata a fundoplikációval szemben súlyos reflux oesophagitis esetén. Br J Surg 1984; 71: 181.
10. Fekete F, Pateron D. mi az antrektómia helye a Roux-en-Y-vel a reflux betegség kezelésében? Tapasztalat 83 teljes duodenális eltérítéssel. Világ J Surg 1992;16: 349-353.
11. Rieu PNMA, Jansen JBMI, Joosten HJM, Lamers CBHW. A gastrectomia hatása Roux-en-Y vagy Billroth II anasztomózissal a vékonybél működésére. Vizsgálat J Gastroenterol 1990;25: 185.
12. Fuchs KH, Selch A, Freys SM, DeMeester TR. Gyomorsav szekréció és a gyomor pH mérése peptikus fekélybetegségben. Prob Gen Surg 1992; 9: 138-151.
