a Flucloxacillint széles körben használják a közösségi gyakorlatban mind a kisebb, mind a súlyosabb bőr-és lágyrészfertőzések kezelésére. Ezeket az indikációkat az antibiotikum-irányelv1 ajánlja, és évente több mint egymillió receptet támogat a Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS). A flucloxacillin sok szempontból értékes és megfelelő gyógyszer a bőr-és lágyrészfertőzésekhez. Aktivitásának szűk spektruma ideális a közösségben szerzett Grampozitív kórokozók, elsősorban a Staphylococcus aureus és a Streptococcus pyogenes lefedésére. A mellékhatások viszonylag kevések, a felső gastrointestinalis intolerancia és a bőrkiütés a leggyakoribb.2
1989-ben azonban elhúzódó, gyakran súlyos és legyengítő kolesztatikus hepatitisről számoltak be.3 ezt hamarosan más jelentések is követték az ausztrál orvosi szakirodalomban5, valamint a mellékhatás tudatosságának gyors növekedése. 1994 augusztusáig 310 esetet jelentettek a gyógyszermellékhatások Tanácsadó Bizottságának (ADRAC), köztük 17 halálesetet, amelyek közül 9 kizárólag ennek a reakciónak tulajdonítható.6 ennek a kolesztatikus reakciónak az előfordulási gyakorisága a becslések szerint 1: 12 000-től 1: 100 000-ig terjed. A legújabb svéd becslések szerint az arány 1 10 000-30 000 receptre vonatkozik. Az 55 évesnél idősebb betegek és azok, akik több mint 14 napig szedik a gyógyszert, fokozott kockázatot jelentenek.
mivel a reakció életveszélyes lehet, a hatóságok kötelességüknek érezték, hogy cselekedjenek. Először figyelmeztetést helyeztek a flucloxacillin listájára a PBS ütemtervben, de az előírások nem csökkentek. 1994 augusztusában a flucloxacillin a súlyos staphylococcus fertőzések korlátozott előnyévé vált, és külön feljegyzést helyeztek el az ütemterv elején. Jelenleg komolyan fontolóra veszik a flucloxacillin hatóságként való feltüntetését, ha ezek a korlátozások nem csökkentik annak használatát. Összességében a történet a kloramfenikol és az aplasztikus anémia közötti összefüggésre emlékeztet, ahol egy viszonylag ritka (1: 20 000-40 000), idioszinkratikus, de potenciálisan életveszélyes reakció vezetett ahhoz, hogy a gyógyszer eltűnt az Általános használatból. A kloramfenikol ma már nagyrészt a bakteriális meningitis kezelésére korlátozódik (eltekintve a kötőhártya-gyulladásban történő népszerű helyi alkalmazásától).
most felmerül a kérdés, hogy mit lehet használni a flucloxacillin helyett egyszerű bőr-és lágyrészfertőzések esetén a közösségi gyakorlatban? Számos lehetőség mutatkozik be, bár mindegyikkel lehetséges problémák vannak.
a Cefalexin, egy orális cefalosporin, 7 tartalmazza a S. aureus és a S. pyogenes spektrumát, de szélesebb spektrummal rendelkezik, mint a flucloxacillin, mivel a közönséges Gramnegatív baktériumok ellen hat. Így ezeknek a Grampozitív kórokozóknak a használata valószínűleg szükségtelen szelektív nyomást gyakorol a bélflórára, és növeli a rezisztencia szintjét ezekben a Gramnegatív baktériumokban. Egyes klinikusok véleménye szerint kevésbé biztos az antisztafilokokkusz gyógyszer hatékonysága, bár penicillin túlérzékenységben szenvedő betegeknél a flucloxacillin helyettesítésére ajánlott és széles körben alkalmazzák (kivéve, ha a betegnek gyorsított reakciója volt, ebben az esetben az összes cefalosporin ellenjavallt). A cefalexin olcsóbb, mint a flucloxacillin.
Cefaclor is alkalmazható, de mivel szélesebb spektrumú,mint a cefalexin, 7 valószínűleg a légúti fertőzésekre van fenntartva.
a makrolidok, mint az eritromicin, és talán a roxitromicin, szintén figyelembe vehetők. A S. aureus eritromicin-rezisztens törzsei azonban ma már gyakoriak(28%), és a S. pyogenes-ben is megjelennek (4,9%).8 a bőr-és lágyrészfertőzések fokozott használata valószínűleg súlyosbítja ezt a problémát.
a klindamicin jól bevált gyógyszer staphylococcus és streptococcus fertőzések esetén. Mindazonáltal erősen összefügg az antibiotikumokkal összefüggő hasmenéssel és pseudomembranosus colitissel, becsült előfordulási gyakorisága 1%.9 az utóbbi szövődmény zavaró és esetenként életveszélyes lehet, ezért a klindamicint a súlyosabb fertőzések második vagy harmadik vonalbeli kezelésére helyezték át. Ezenkívül folyamatos aggodalmak merülnek fel az eritromicinnel való keresztrezisztencia lehetőségével kapcsolatban, amely nem feltétlenül jelenik meg a laboratóriumi vizsgálatokon.10 emiatt számos laboratórium az összes eritromicin-rezisztens staphylococcust és streptococcust klindamicin-rezisztensnek fogja jelenteni, függetlenül a klindamicin-teszt eredményétől.
az amoxicillin/kálium-klavulanát egy újabb versenyző a flucloxacillin helyettesítésére. A kálium-klavulanát a staphylococcus béta-laktamáz hatékony inhibitora, ezáltal helyreállítja az amoxicillin aktivitását a közösségben megszerzett S. aureus 90% – ával szemben, amely ezt az enzimet termeli. Az amoxicillin / kálium-klavulanát nagyon széles spektrumú, és rutinszerű indikációinak kiterjesztése a jelenlegi antibiotikumokra vonatkozó ajánlásokon túl nem ajánlott légúti fertőzések esetén. A széles körű alkalmazás valószínűleg jelentősen növeli az antibiotikum terhelését, és a rezisztencia szelekciója jelenleg megfigyelhető az olyan gyakori kórokozókban, mint az E. coli. Ezenkívül az amoxicillin/kálium-klavulanát a közelmúltban hepatitishez kapcsolódott11, bár a prognózis jóindulatú lehet, mint a flucloxacillin okozta hepatitis esetében.
fuzidinsavat is javasoltak potenciális alternatívaként. Ennek a gyógyszernek azonban számos problémája is van. Először is, régóta aggodalomra ad okot a rezisztencia kiválasztása a kezelés alatt. A rezisztens variánsok kiválasztása in vitro könnyen megtörténik. Mindazonáltal a fuzidinsavat széles körben alkalmazták az Egyesült Királyságban és Dániában, kevés bizonyítékkal a növekvő rezisztenciára.12 A fuzidinsavval szembeni rezisztencia aránya Ausztráliában jelenleg nagyon alacsony.8 talán ez azért van, mert a használata minimális, és nagyrészt a kórházi szerzett multi rezisztens S. aureusinfections (MRSA), ahol mindig együtt egy másik gyógyszer, mint a rifampicin. Ennél is fontosabb, hogy a fuzidinsav gyenge aktivitással rendelkezik az S. pyogenes ellen.13 mivel a streptococcus fertőzéseket gyakran nehéz klinikailag megkülönböztetni a staphylococcus fertőzésektől, a fuzidinsav empirikus alkalmazása nem megfelelő lefedettséghez vezethet. Végül, a fuzidinsavnak a jelenleg ajánlott dózis mellett jelentős a súlyos hányinger előfordulása, valamint a hyperbilirubinaemia kisebb, de még mindig gyakori előfordulása.14
a Rifampicin erős antisztafilokokkusz gyógyszer. MRSA fertőzések kezelésére, valamint tuberkulózis, lepra és agyhártyagyulladás megelőzésére alkalmazzák. Ezeket az indikációkat a hatékonysága és a rezisztencia kész kiválasztása miatt kell fenntartani, amely akkor jelentkezik, ha egyetlen gyógyszerként alkalmazzák. A rifampicin a streptococcusokkal szemben is gyenge aktivitást mutat, drága és számos problémás gyógyszerkölcsönhatással rendelkezik a májenzimek indukciójával kapcsolatban.
a Ciprofloxacin, bár a közösségben szerzett S. aureus szinte minden törzsével szemben aktív, határmenti aktivitással rendelkezik a S. pyogenes ellen. A rezisztencia kialakulása az MRSA-ban Ausztrália egyes részein már problémává vált, és a széles körű alkalmazás a rezisztencia gyors növekedéséhez vezethet a közösségben szerzett meticillin-érzékeny S. aureus-ban. Ez is meglehetősen drága.
a tetraciklineknek soha nem volt jelentős szerepük a bőr-és lágyrészfertőzések kezelésében. Használhatók, de sajnos az ellenállás mind a S. aureus, mind a S. pyogenes esetében elterjedt.8
más antisztafilokokkusz penicillinek alkalmazásának lehetőségét is mérlegelni kell. Jelenleg csak a kloxacillin kapható Ausztráliában. Van némi érdeklődés a más országokban használt gyógyszerek iránt, mint például az oxacillin és a naficillin parenterális alkalmazásra, és a dicloxacillin orális alkalmazásra. Van azonban néhány figyelmeztetés itt is. Májreakciókat regisztráltak oxacillin16 és kloxacillin alkalmazásával.17 amíg nincs bizonyíték arra, hogy a reakciók gyakorisága alacsonyabb, mint a flucloxacilliné, nem lenne bölcs javaslat ezen gyógyszerek bármelyikének megváltoztatására.
hol hagyja ez az átlagos gyógyszert felíró orvost? Nem kétséges, hogy a súlyos staphylococcus fertőzések legfontosabb gyógyszere továbbra is a flucloxacillin. Ezekben a fertőzésekben a morbiditás és a potenciális mortalitás magas, és a flucloxacillin előnyei egyértelműen meghaladják a kockázatokat. A kevésbé súlyos bőr-és lágyrészfertőzések esetén a flucloxacillin alternatívái szükségesek. A gennygyűjtemények vízelvezetést igényelnek, ami kiküszöbölheti az antibiotikumok szükségességét. Ha antibiotikumokra van szükség, a két legjobb jelölt a cefalexin és az eritromicin (vagy talán roxitromicin). A cefalexin az eritromicinnel szemben a tolerancia és a rezisztencia relatív hiánya szempontjából él.
