Multiligament sérült térd diszlokáció

meghatározás/leírás

az orvosi szakirodalomban gyakran tévesen nevezik a térd diszlokációját. A diszlokáció teljes ízületi zavart okoz, ami az ízületi felületek érintkezésének elvesztését eredményezi. A subluxáció akkor fordul elő, amikor az ízületi felületek érintkezésben maradnak. Mindkettő a “többszalagos sérült térd”kifejezés alá tartozik. A többszalagos sérült térdet a 4 fő térdszalag közül legalább kettő sérülése okozza (nevezetesen ACL, PCL, LCL és MCL), általában jelentős ligamentális zavarokkal jár. A térdízület aktív és passzív stabilizátorainak megzavarását okozza, és gyakran kapcsolódik a neurovaszkuláris struktúrák kompromisszumához,és potenciálisan végtagi Színház.

klinikailag releváns anatómia

a térdízület a disztális combcsont, a proximális sípcsont és a patella ízületeiből áll.

és szalagok:

• ACL
• PCL
• LCL
• MCL

Menisci:

• mediális meniszkusz
• laterális meniszkusz

izmok:

• elülső:
  • a quadriceps
• oldalirányú:
  • Iliotibiális sáv
  • – bicepsz femorális
  • Popliteus
• mediális:
  • Pes anserinus (sartorius, gracilis, semitendinosus)
  • Semimembranosus
• hátsó:
  • Gastrocnemius
  • Plantaris

érrendszer:

• femorális artéria
• poplitealis artéria

beidegzés:

• a következő idegek terminális ágai:
  • tibialis
  • femoralis
  • isiász-mediális & laterális poplitealis, közös peronealis

• Bőridegek:
  • Posterior & laterális femoralis bőr
  • laterális suralis bőr
  • saphena
  • Obturator

térd stabilizátorok

mediális (valgus stressz ellen):

• felületes: Sartorius, melltartó
• középső: hátsó közvetett ínszalag, semimembranosus, MCL
• mély: ízületi kapszula, mediális kapszula ligamentum

Posteriolaterális:

• felületes: Iliotibialis zenekar, – bicepsz femorális, melltartó
• középső: Patellar retinaculum, patellofemoralis szalagok
• mély: LCL, popliteus ín, popliteofibularis ínszalag, fabellofibularis ínszalag, íves ínszalag, ízületi kapszula

a térd anatómiájáról és kinematikájáról részletes információkat a térdízület oldalán talál. Ez a háttér segít jobban megérteni a térd diszlokációit.

Epidemiológia/etiológia

a térd diszlokációja becslések szerint az összes ortopédiai sérülés kevesebb, mint 0,2% – a. A teljes térd diszlokációk ritkák, és általában súlyos trauma után következnek be, beleértve az eséseket, az autóbaleseteket és más nagy sebességű sérüléseket. A spontán diszlokáció gyakran megfigyelhető az elhízással kapcsolatos esetekben, és a térd diszlokációinak körülbelül 20% – át teszik ki a gyakorlatban térd diszlokációk is jelen lehetnek veleszületett és előfordulási gyakorisága körülbelül 1/100 000 élveszületés. Ezen esetek 40-100% – ában további izom-csontrendszeri rendellenességek vannak.

egy 2006-ban megjelent kutatási cikk szerint a következő százalékok kapcsolódnak a térd diszlokációihoz:

• elülső diszlokáció = 40%
• hátsó diszlokáció = 33%
• mediális diszlokáció = 4%
• laterális diszlokáció = 18%
• rotációs diszlokáció = 5%
• mind a 4 fő térdstabilizáló szalag teljes megzavarása= 11%

szövődmények

• vaszkuláris zavar
• iatrogén vaszkuláris sérülés
• közös peroneális ideg sérülések
• Arthrofibrosis
• rekesz szindróma
• traumás amputáció
• ínszalag javítás / rekonstrukció hiba
• poszttraumás osteoarthritis (az esetek 50%-ában)
• krónikus fájdalom kialakulása
• hosszú távú ízületi instabilitás
• mobilitási limitációk
• csökkent életminőség

jellemzők/klinikai megjelenés

a legtöbb többszalagos térdsérülés könnyen redukálható, ha a térdsérülés nem minimális segítség vagy akár spontán. Diszlokáció gyanítható az ízületi instabilitás/szalagos sérülések fizikai vizsgálati eredményei alapján, de a hemarthosis és a tapintás érzékenysége alapján is. Gyakran nehéz diagnosztizálni, hogy a csökkent térd elmozdult-e vagy subluxált-e klinikai tanú vagy radiológiai bizonyíték nélkül. A kapcsolódó meniscal, osteochondralis és neurovaszkuláris sérülések gyakran jelen vannak, és bonyolíthatják a kezelést.

sérülés mechanizmusa:

• elülső diszlokáció: hiperextenziós erő
• hátsó diszlokáció: Anterioposterior erő (pl. műszerfal sérülése)
• mediális diszlokáció: Varus erő (gyakran társul tibialis fennsík törésekkel)
• laterális diszlokáció: Valgus erő (gyakran társul tibialis fennsík törésekkel)
• forgó diszlokáció: erők kombinációja

osztályozás:

• akut: < 3 héttel a sérülés után
• krónikus: > 3 héttel a sérülés után

kapcsolódó sérülések:

• poplitealis artéria (19%)
• közös peroneális ideg (20%)
• érrendszeri sérülések (19%):
  • nagy sebességű sérülés (65%)
  • kis sebességű sérülés (4.8%)
• törések (beleértve az avulziót is) – distalis combcsont, proximális sípcsont (16%)
• rekesz szindróma

osztályozás

a térd diszlokációjának osztályozása általában posztionális és/vagy anatómiai. Mivel a legtöbb térd spontán csökken, a pozíciós osztályozás nem mindig használható.

a Kennedy osztályozás a sípcsontnak a combcsonthoz viszonyított helyzetét használja a térd diszlokációinak osztályozására az alábbiak szerint:

• elülső
• hátsó
• oldalsó
• mediális
• forgó:
  • Anteromedial
  • anterolaterális
  • Posteromedial
  • posterolaterális

laterális térd diszlokáció

hátsó térd diszlokáció

a Schenk anatómiai rendszer az ínszalag sérülésén alapul, további artériás és idegi sérülésekkel:

• I. típus: egyetlen keresztre feszített könny
• II. Típus: Bicruciate könnyek fedezet nélkül könnyek
• III. Típus (M): Bicruciate könnyek bevonásával MCL
• Type III (L): LCL és posterolateral corner (PLC) tear
• Type IV: mind a négy ínszalag szakadt
• V Típus: törés-diszlokáció

diagnosztikai eljárások

könnyű diagnosztizálni a nem csökkent térdet, de mivel a legtöbb esetben már csökkentett, fontos, hogy nem egy alapos értékelést, hogy pontos diagnózist, és kizárja az esetleges kapcsolódó sérülések. A betegek általában súlyos fájdalommal és instabilitással panaszkodnak, ami korlátozza a mindennapi életet és a sportot. A feltételezett térd diszlokációval rendelkező beteg fizikai vizsgálatát röviddel a sérülés után kell elvégezni. A térd diszlokációja gyakran együtt jár más struktúrák, például idegek és erek egyidejű sérüléseivel. Nagyon fontos, hogy neurovaszkuláris értékelést végezzünk a perineális ideg és a poplitealis artéria sérüléseinek kizárására.

speciális vizsgálatok

• röntgensugarak: az AP-t és az oldalnézeteket rutinszerűen kell elvégezni a feltételezett térd diszlokációkban a kapcsolódó törések magas előfordulási gyakorisága miatt
• Doppler ultrahang: Az artériák véráramlásának felmérése
• boka-brachialis index: felhasználható annak meghatározására, hogy szükség van-e angiográfiára (a <0,9 küszöb pozitívan megjósolhatja a műtétre szoruló érrendszeri sérülést)
• arteriográfia: ajánlott, ha rendellenes eredmények vannak a boka-brachialis Indexnél, valamint az ischaemia korábbi kórtörténetében, vagy az ischaemiás vagy keringési kompromisszum bármely jelenlegi jele
• MR angiográfia: lehetséges-e a akut környezetben alkalmazható az arteriográfia alternatívájaként
• MRI:

vizsgálat

nagyon fontos a neurológiai és érrendszeri állapot alapos és ismételt értékelése a közös peroneális ideg, a poplitealis artéria sérülésének jelei szempontjából, valamint a kompartment szindróma felmérése.

• megfigyelés:
  • nem csökkent térd
  • duzzanat és véraláfutás-a nem szabályozott haemarthrosis jelentős megállapítás, amely a térd diszlokációjának diagnosztizálásához vezethet; azt is sugallja, hogy az ízületi kapszula megszakad

• tapintás:
  • diffúz fájdalom jelen
  • impulzusok-dorsalis pedis jelenléte; az érrendszeri sérülések kizárására szolgál
• mozgástartomány: csökkent
• szalagvizsgálat: ez kihívást jelenthet az akut, csökkent térdben a fájdalom és a kényelmetlenség következtében
  • PCL és a hátsó kapszula zavara-hiperextention a térd passzív emelkedésén
  • Varus és valgus lazaság teljes kiterjesztésben tesztelve – a kapcsolódó kapszula zavarának jelzése

• • Lachman-teszt: Lazaság jelen elülső és hátsó irányban eredményeként zavar a keresztszalag

• • elülső fiók: nem ajánlott, mivel nehéz elvégezni, és a megbízhatóság sérül a fájdalom, a mozgástartomány elvesztése és az izomgörcsök következtében
  • Pivot-shift és fordított pivot-shift teszt: akut esetekben nem ajánlott, rendkívül nehéz tesztelni duzzadt térdnél, ahol az MCL megszakad; jól működik krónikus esetekben

• • Dial teszt: PCL és posterolaterális sarok érintettség a sípcsont megnövekedett külső forgásának megállapításakor

• neurális értékelés:
  • többnyire a közös peroneális ideg sérüléseinek kizárására kerül sor
  • Motor: a boka csökkent izomereje jól jelzi a közös peroneális ideg lehetséges sérülését
  • szenzoros: Csökkent / zsibbadás sérülés jelenlétében

eredmény intézkedések

• Lysholm pontszám
• nemzetközi térd diszlokációs pontszám
• Multiligament életminőségi kérdőív
• nemzetközi Térddokumentációs Bizottság szubjektív Térdforma

orvosi kezelés

a térd diszlokációit a lehető leghamarabb csökkenteni kell, ahol a A láb érrendszeri állapotát meg kell tenni. Az akut térd diszlokáció végleges kezelése továbbra is vita tárgya. A szalagok műtéti rekonstrukciója előnyösebbnek bizonyult az aktív betegek számára. A korai műtéti rekonstrukció jobb eredményeket mutatott, ha a térd merevségét és a Lysholm pontszámokat nézzük. A konzervatív kezelést mozgástartományban gyakran választják, ha az ízület viszonylag stabilnak érzi magát a redukció után. Ez továbbá a választott kezelés az idősebb, ülőbb betegek számára, akiknek a kollaterális szalagjai még mindig érintetlenek.

térd diszlokáció érrendszeri sérüléssel

• érrendszeri javítás:
  • poplitealis artéria bypass graft
  • javítás fordított saphena véna graft
• a hátsó kapszula szakadásának javítása: a szalagok visszacsatolása és / vagy növelése
• térd stabilizálása:
  • mozgástartomány (pl. Donjoy / Exoskeleton)
  • Térdig érő külső rögzítő az érrendszer helyreállításának védelmére, ha az instabilitás még mindig fennáll
• a fennmaradó instabilitást egy későbbi szakaszban kell kezelni-általában csak 6-12 hónappal később

térd diszlokáció érsérülés nélkül

• elsődleges javítás (ha a duzzanat megengedi)
  • ha nem tudja megjavítani az összes szalagot a kezdetektől, akkor először a kapszula és a biztosíték rekonstrukcióját kell elvégezni. A keresztes rekonstrukciót ezután 6-12 hét után lehet elvégezni, amikor a kapszula meggyógyul.
• Stabilizáljon párizsi gipszben vagy mozgástartományban (pl. Donjoy / Exoskeleton)

idegsérülések

a közös peroneális ideg sérülése után 20% esély van a spontán gyógyulásra, általában azokban az esetekben, amikor az idegnek rövid távolsága volt a károsodása, az Idegátültetés vagy a tibialis hátsó íntranszfer elvégezhető a dorsiflexió helyreállítása érdekében.

egyéb műtéti lehetőségek

perkután quadriceps recesszió (PQR)

mediális és laterális bemetszéseket végeznek a patella felső határán a mediális és laterális quadriceps és a retinaculum elválasztására. A térdet ezután hajlításra kényszerítik, miközben közvetlen előre nyomást gyakorolnak a combcsontokra.

V-Y quadricepsplasty

bemetszés a quadriceps ín középső részén a V–Y előrehaladás lehetővé tétele érdekében. Megjelent az iliotibial band. A térd elülső kapszulája keresztirányban oszlik meg a kollaterális szalagokig, és a quadriceps izom mobilizálódik. Ezután a térdet lecsökkentik és 90 6c-ra hajlítják. A meghosszabbított quadriceps resutured a térd tartott 30 db. Ennek a kezelésnek magasabb morbiditása van a PQR-hez képest a hegesedéssel, adhéziókkal,sebbontással, valamint vérveszteséggel járó hosszú bemetszés miatt. A V-Y quadricepsplasty azonban sikeresebb a csökkentés elérésében és meghosszabbításában súlyos és rezisztens esetekben.

manipuláció anesztetikumok/Arthrolysis alatt

olyan esetekben kell elvégezni, amikor a merevség a terápiás beavatkozás ellenére is fennáll a kificamodott térd műtéti korrekciója. Ez általában a kezdeti műtét után 3-6 hónappal történik.

veleszületett térd diszlokációk

a születéskor térd diszlokációval diagnosztizált betegeket 24 órán belül megvizsgálják. Korai konzervatív kezelés ajánlott, amely közvetlen csökkentésből áll, enyhe, tartós kézi vontatás mellett.

fizioterápiás kezelés

a kezelés a különböző struktúrák károsodásának mértékétől függ. Minden betegnek eltérő kezelése lesz a beteg jelenlegi stabilitásától, végül a többi kapcsolódó sérüléstől függően. A fizioterápia célja a stabilitás helyreállítása és a fájdalommentes funkcionális mobilitás helyreállítása.

konzervatív kezelés

a betegeket korlátozott mozgástartományba helyezik, hogy lehetővé tegyék a kapszula és a mellékszalagok gyógyulását. Ez visszaállítja a varus és a valgus stabilitását. A korai gyakorlatok során fontos a mozgástartomány viselése, hogy a hajlítást 90-re, a meghosszabbítást pedig 45-re korlátozzák. A konzervatív kezelés után a rehabilitáció azonnal megkezdődhet.

• 6 8 hét kezdeti mozgósítás
• súlytartó gyakorlatok
• passzív és aktív mozgástartomány edzése
• izomerősítés

a rehabilitációs folyamat részeként a következőket lehet tenni. Vegye figyelembe, hogy a progresszió sorrendjében szerepel. Minden beteget külön ki kell értékelni, mielőtt megkísérelné a specifikus kezelési módokat.

• cardiovascularis kondicionálás: felső és Középtest gyakorlatok, valamint egylábú álló kerékpározás
• Quadriceps erősítése: nagyon fontos, hogy megakadályozzák patellofemorális problémák rehabilitáció során
• könnyű kézi ellenállás gyakorlatok között 45°-90°
• Biodex
• kézi terápia
• lábprés gép > 8 hetes rehabilitáció. Ezen arc alatt a térd csak minimális védelmet igényel. Ezeket a gyakorlatokat
• nagy sebességű, könnyű ellenállású gyakorlatoknak kell követniük
• propriocepció (miután a mozgástartomány és az izomerő visszanyerte)

műtét utáni rehabilitáció

a műtét célja az anatómiai struktúrák megfelelő erővel történő helyreállítása. Az asszisztált mozgástartomány passzív és aktív rehabilitációjára van szükség. A legtöbb beteg elveszíti a mozgástartományt, és nem tér vissza teljesen a műtéti beavatkozás után egy többszalagos sérült térdnél.
a sérülés utáni sebészeti rehabilitáció a sérült és javított szalagok szerint változik. Gyorsított rehabilitációs program térdmerevítéssel és a mozgás korai tartományának edzésével kimutatta, hogy csökkenti a merevséget. A fizioterápia nem javasolt a PQR és a V-Y quadricepsplasty után. A következő egy durva iránymutatás, de fontos, hogy minden beteget egyedileg értékeljünk, hogy személyre szabott rehabilitációs programot hozzunk létre, figyelembe véve céljaikat és elvárásaikat.

akut fázis

• mobilizáció: Toe-touch súlycsapágy a mozgástartó tartományban

• folyamatos passzív mozgásgép: a mozgástartományt viselni kell, a hosszabbítás 40, a hajlítási határ 70 main-nal

• izometrikus quadriceps gyakorlatok-nagyon fontos, hogy a műtét utáni első héten a lehető leghamarabb teljes kiterjesztést érjünk el
  • itt neuromuszkuláris könnyítési technikák alkalmazhatók

hét 7-12

• mozgósítás: Részleges súlycsapágy

• a mozgástartomány a teljes mozgástartomány elérésével kezdődhet:
  • PCL javítás: csak passzív és aktív térdhajlítás

hét 13-24

• mobilizáció: teljes súlycsapágy
• mozgástartomány: a teljes térdhajlítás és a mozgástartomány kiterjesztése felé
• izomerősítés: zárt kinetikus lánc gyakorlatok (kezdje gyengéden)

hét 25-36

• izom erősítése: Progresszió
• Propriocepciós képzés

Hét 37+

• ha képes átadni a funkcionális teszteket:
  • visszatérés a sporthoz
  • visszatérés a nehéz munkához

klinikai alsó sor

a térd többszalagos sérülése nem gyakori sérülés, amely könnyen kihagyható, mivel a legtöbb térd spontán vagy nagyon kevés erőfeszítéssel mozog. A térd diszlokációi gyakran súlyos lágyrész-károsodással járnak, és még az orvosi és terápiás kezelés előrehaladásával sem gyakori a teljes kiindulási funkció visszatérése. Tanulmányok kimutatták, hogy a betegek 39% – a “majdnem normálisnak”, 40% – a “rendellenesnek”, 21% – a pedig “súlyosan rendellenesnek”minősíti magát. A betegek hosszú rehabilitációs programmal szembesülnek, a teljes tevékenységhez való visszatérés legalább 9-12 hónapig tart. A legtöbb térd diszlokáció rekonstruktív műtétet igényel. A kezelés és a műtét után az eredmények jók. A legtöbb esetben a sérült térd visszatér szinte normális állapotba. A krónikus fájdalom gyakori probléma, az esetek 46% – ában fordul elő. A prognózis optimális egyéni rehabilitációs programmal a legjobb.

források

• mi a térd diszlokáció?
• térd diszlokáció Orto golyók

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Brautigan B, Johnson DL. A térd diszlokációk epidemiológiája. Sportorvosi klinikák 2000;19(3): 387-97.
2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 Fanelli GC, szerkesztő. A többszörös ínszalag sérült térd: gyakorlati útmutató a menedzsmenthez. New York: Springer Tudomány, 2004.
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Howells NR, Brunton LR, Robinson J, Porteus aj, Eldridge JD, Murray JR. Akut térd diszlokáció: bizonyítékokon alapuló megközelítés a multiligament sérült térd kezelésére. Sérülés 2011;42(11): 1198-204.
4. 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 4.16 4.17 4.18 4.19 4.20 4.21 4.22 4.23 Robertson A, Nutton RW, Keating JF. A térd diszlokációja. A csont-és ízületi sebészet folyóirata 2006; 88(6): 706-11.
5. 5,0 5,1 kovakő L, Meredith JW, Schwab CW. Trauma: kortárs elvek és terápia. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2008.
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 Walters J, szerkesztő. Ortopédia – útmutató a szakemberek számára. 4. kiadás. Fokváros: Fokvárosi Egyetem, 2010.
7. 7, 0 7, 1 Shearer D, Lomasney L, Pierce K. a térd diszlokációja: képalkotó eredmények. Journal of special operations medicine: szakértői véleményű folyóirat SOF egészségügyi szakemberek számára. 2010;10(1):43-7.
8. Rihn J, Groff Y, Harner C, Cha P. az akutan kificamodott térd: értékelés és kezelés. J Am Acad Orthop Surg. 2004;12(5): 334-46.
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 Henrichs A. a térd diszlokációinak áttekintése. Atlétikai tréning folyóirat 2004; 39 (4):365-369.
10. 10.0 10.1 Levy B, Peskun C, Fanelli G, Stannard J, Stuart M, MacDonald P, Marx R, Boyd J, Whelan D. a térd diszlokációinak diagnosztizálása és kezelése. Phys Sportsmed. 2010;38(4):101-11.
11. Howells NR, Brunton LR, Robinson J, Porteus aj, Eldridge JD, Murray JR. akut térd diszlokáció: bizonyítékokon alapuló megközelítés a multiligament sérült térd kezelésére. Sérülés 2011;42(11): 1198-204.
12. 12,0 12,1 Hatch GF, Villacis D, Damodar D, Dacey M, Yi A. életminőség és funkcionális eredmények a multiligament térd rekonstrukció után. A térdsebészeti folyóirat 2018.
13. Demira, B, Ozt, C, Bilgen OF, Durak K. térd diszlokációk: sebészeti és konzervatív kezelés értékelése. Török trauma folyóirat & sürgősségi műtét 2004; 10(4): 239-44.
14. Cheng C, Ko J. a térd veleszületett diszlokációjának korai csökkentése a születéstől számított huszonnégy órán belül. Chang Gung Med J 2010; 33: 266-73.
15. 15, 0 15, 1 Siliski JM. A térd traumás rendellenességei. Springer Science & Üzleti Média; 1994.