életkorral összefüggő változások a vesefunkcióban és a struktúrában
a glomeruláris filtrációs ráta (GFR) születéskor alacsony, a második életév végére megközelíti a felnőtt szintet, és körülbelül 140 ml/perc/1,73 m2-en marad a negyedik évtizedig. Amint azt a Davies és Shock klasszikus inulin-clearance-vizsgálatai (4) jelzik, a GFR ezt követően évtizedenként körülbelül 8 ml/perc/1,73 m2-rel csökken (4,5). A népességalapú adatok GFR-becsléseit használó tanulmányok arra utalnak, hogy a csökkenés korábban, az élet második évtizede után kezdődhet (6). Bár klinikailag fontos sok idősebb alanynál, meg kell jegyezni, hogy az egyének között nagy a variabilitás a GFR életkorral összefüggő csökkenésében. Folyamatos vita folyik arról, hogy különbséget tesznek-e az életkorral összefüggő GFR-veszteség és a krónikus vesebetegség (CKD) jelenléte között az időseknél, amint azt ebben a kötetben másutt tárgyaljuk.
epidemiológiai vizsgálatok arra utalnak, hogy az életkorral összefüggő vesefunkció-vesztés felgyorsulása összefügghet szisztémás hipertóniával (7,8), ólomexpozícióval (9), dohányzással (8,10), diszlipidémiával (8), ateroszklerotikus betegséggel (10), gyulladásos markerek jelenlétével (11,12), az előrehaladott glikozilációs végtermékek megnövekedett szintjével (12), esetleg elhízással (13,14) és férfi nemmel (15). A közelmúltban az akut vesekárosodás egy vagy több epizódjának kórtörténetét is felismerték a CKD későbbi fejlődésének vagy progressziójának kockázati tényezőjeként (16).
a kreatinin-clearance (CrCl) életkorral összefüggő csökkenését a napi vizelet kreatinin-kiválasztás csökkenése kíséri a csökkent izomtömeg miatt. Ennek megfelelően a szérum kreatinin (SCr) és a CrCl közötti kapcsolat megváltozik. A nettó hatás az SCr közel állandósága, míg a valódi GFR (és CrCl) csökken, következésképpen a GFR jelentős csökkenése a viszonylag normális SCr szint ellenére következik be. Azonban, amint azt ebben a kötetben másutt tárgyaltuk, továbbra is jelentős vita folyik az idősek GFR becslésének legpontosabb módszerével kapcsolatban, és számos alternatív képletet javasoltak.
hasonló változások fordulnak elő a vese véráramlásában (RBF), így az RBF körülbelül 600 ml/perc szinten tartható körülbelül a negyedik évtizedig, majd évtizedenként körülbelül 10 százalékkal csökken (17,18). Az RBF csökkenése nem teljesen a vesetömeg elvesztésének köszönhető, mivel a xenon-kimosódási vizsgálatok a véráramlás progresszív csökkenését mutatják egységnyi vesetömegenként az életkor előrehaladtával. Az RBF csökkenése a legmélyebb a vesekéregben; a kéregből a medullába történő áramlás újraelosztása magyarázhatja az időseknél tapasztalt szűrési frakció enyhe növekedését (17,18).
az öregedő patkánymodellekben végzett Mikropunkciós vizsgálatok tisztázták az öregedéssel járó glomeruláris hemodinamikai változásokat (19). A késő középkorúaknak megfelelő patkányokban az egyszeri nephron GFR (SNGFR) és a glomeruláris kapilláris plazma áramlási sebesség (QA) értékei hasonlóak maradtak a fiatalabb állatokéhoz. Az idősebb patkányok azonban jelentősen csökkentették az RA-t, az afferens arterioláris rezisztenciát. Az RA csökkenése lehetővé tette a glomeruláris kapilláris hidraulikus nyomás (PGC) emelkedését, annak ellenére, hogy a szisztémás vérnyomás nem változott. Ezenkívül az idősebb patkányok szignifikáns csökkenést mutattak a KF-ben, a glomeruláris kapilláris ultraszűrési együtthatóban. Az afferens arterioláris válaszkészség elvesztésének fontosságát spontán hipertóniás patkányokkal (Shr) végzett vizsgálatokban mutatták ki(20). Fiatal SHR patkányokban a védő afferens arterioláris vazokonstrikció megakadályozza a nagy nyomás átjutását a glomeruláris kapilláris hálózatba; a PGC normális szinten marad, és a súlyos szisztémás hipertónia ellenére kevés sérülés alakul ki. Az öregedéssel az RA csökkenése lehetővé teszi a PGC emelkedését, és ezt a változást a proteinuria és a progresszív glomeruláris szklerózis kialakulása kísérte (20). A glomeruláris hemodinamika nem mérhető közvetlenül emberben, de kifinomult morfológiai és fiziológiai technikákkal becsülhető meg. A különböző korú egészséges vese donorok vizsgálatában Hoang, et al (21) megerősítette ezeket a mintákat az idősebb donorokban. A 40 év alatti személyekkel összehasonlítva az 55 év feletti alanyok a GFR és a RBF csökkenését, valamint a Kf szignifikáns csökkenését mutatták. A Kf csökkenését úgy számítottuk ki, hogy mind a glomeruláris kapilláris permeabilitás, mind a szűrésre rendelkezésre álló felület csökkenéséből származik (21).
állatkísérletek azt sugallják, hogy az öregedés másik funkcionális rendellenessége a glomeruláris alapmembrán (GBM) permeabilitásának növekedése, ami a fehérjék, köztük az albumin vizelettel történő kiválasztásának növekedéséhez vezet (22). A podocita morfológiájának adaptív változásai szintén hozzájárulnak az öregedő állatok proteinuriájához (23). Az öregedő embereken végzett vizsgálatok a GBM glikozaminoglikánok (24) csökkent szulfatációját mutatják, ami várhatóan a GBM-et áteresztőbbé teszi a makromolekulák számára. A populációs vizsgálatok azt is jelzik, hogy mind a mikroalbuminuria, mind a nyílt proteinuria előfordulása növekszik az életkor előrehaladtával (25), még cukorbetegség, magas vérnyomás vagy CKD hiányában is.
a vese tömege a születéskor körülbelül 50 gms-ről több mint 400 gms-re nő a negyedik évtizedben, majd a kilencedik évtizedre 300 gms alá csökken. A csökkent vesetömeg korrelál a testfelület csökkenésével (26-28). A vese tömegének elvesztése elsősorban kortikális, a medulla relatív megtakarításával (28,29). A glomeruláris szám csökken, de a vizsgálatok eltérnek a fennmaradó glomerulusok méretétől (27,30,31). A glomeruláris alak is megváltozik (30), a magzati vese gömb alakú glomerulusa éréskor lobuláris bemélyedéseket fejleszt. Az öregedéssel a lobuláció csökken, és a glomeruláris csomó kerületének hossza csökken a teljes területhez képest. A GBM progresszív hajtogatáson, majd megvastagodáson megy keresztül (32,33). Ezt a stádiumot glomeruláris egyszerűsítés kíséri, szabad anasztomózisok képződésével a csökkent számú glomeruláris kapilláris hurok között. Ebben a szakaszban gyakran megfigyelhető az afferens arteriol dilatációja a hilum közelében. Bár változó, az afferens arteriolák jelentős hyalinosis alakulhat ki (34). Végül a hajtogatott és megvastagodott GBM hyaline anyaggá kondenzálódik, glomeruláris csomós összeomlással. A kortikális glomerulusok degenerációja mind az afferens, mind az efferens arteriolák atrófiáját eredményezi, globális szklerózissal. A juxtamedulláris glomerulusokban a glomeruláris tuft sclerosis az afferens és efferens arteriolák közötti közvetlen csatornák kialakulásával jár, ami aglomeruláris arteriolákat eredményez (32,33). Ezek az aglomeruláris arteriolák, amelyek feltehetően hozzájárulnak a medulláris véráramlás fenntartásához, ritkán fordulnak elő egészséges fiatal felnőttek veséiben, de gyakoriságuk növekszik mind az öregedő vesékben, mind a CKD jelenlétében (33).
a glomeruláris szklerózis előfordulása az életkor előrehaladtával növekszik. A szklerotikus glomerulusok a teljes 40 év alatti életkor kevesebb mint 5% – át teszik ki; ezt követően az incidencia növekszik, így a szklerózis a nyolcadik évtizedig (35-37) a glomeruláris populáció 30% – át érinti. Így mind a csökkent glomeruláris lobuláció, mind a glomerulusok szklerózisa csökkenti a szűrésre rendelkezésre álló felületet, és ezért hozzájárul a KF és a GFR megfigyelt életkorral összefüggő csökkenéséhez. Ezenkívül a kardiovaszkuláris hemodinamika életkorral összefüggő változásai, például a csökkent szívteljesítmény (38) és a szisztémás hipertónia valószínűleg szerepet játszanak a vese perfúziójának és szűrésének progresszív csökkenésében. A tubulointerstitialis fibrosis szintén hozzájárul. Öregedő patkányokban ezt a folyamatot felgyorsítja a peritubuláris kapilláris sűrűség elvesztése (39), az érrendszeri endothel növekedési faktor expressziójának csökkenésével együtt (40). Végül feltételezzük, hogy az öregedést kísérő celluláris oxidatív stressz növekedése endothel sejtes diszfunkciót és vazoaktív mediátorok változását eredményezi, ami fokozott érelmeszesedést, magas vérnyomást és glomerulosclerosisot eredményez (41).
