rövid távú eredmények a teljes térdízületi műtétnél aktív kiterjesztésű betegek lag

Bevezetés

a teljes térdízületi műtét (TKA) a leghatékonyabb eljárás azoknál a betegeknél, akik végstádiumú legyengítő térdízületi gyulladásban szenvednek, kiváló eredményeket és fájdalomcsökkentést mutatva (1,2). E pozitív eredmények ellenére a quadriceps ereje gyakran nem képes felépülni az egészséges, életkornak megfelelő kohorszok szintjére évekkel a műtét után (3). Ez mélyreható funkcionális következményekhez vezethet, mint például az egyensúly (4), a járási sebesség (5), a lépcsőzés (6) és a megnövekedett esési kockázat (7). Ezenkívül a betegek közel 50% – a számol be a fizikai funkció károsodásáról 1 évvel a TKA után (8). E csoport között a quadriceps gyengeség az aktív kiterjesztés korlátozásaként nyilvánulhat meg . Ezt úgy definiálják, mint a beteg képtelen aktívan mozgatni az ízületet a passzív határáig (8), ami ellentétben áll a hajlítási kontraktúrával, amelyben a betegek kóros korlátokat mutatnak az aktív és passzív térdhosszabbításban. Pontosabban, a Q-lag úgy definiálható, mint az aktív térdhosszabbítás végső 15 fokának elérésének képtelensége (9). Ez a cut-off egy olyan tanulmányon alapult, amely a quadriceps összehúzódásának szükséges 60% – os növekedését mutatta -15-ről 0 fokos kiterjesztésre, és mint ilyen, a legérzékenyebb a quadriceps gyengeségére (10).

az aktív kiterjesztési késleltetés műtét előtt keletkezhet súlyos térdízületi gyulladásban szenvedő betegeknél. Egy tanulmányban, amelyben 348 nő vett részt radiográfiai képalkotáson és quadriceps erőpróbán, Palmieri-Smith et al. (11) kimutatták, hogy az átlagos quadriceps erősség 22% – kal nagyobb volt az osteoarthritis radiográfiai bizonyítéka nélküli betegeknél, mint az osteoarthritisben szenvedő betegeknél (P<0,05). Ezt a megállapítást egy Petterson et al. (12). Ebben a tanulmányban, amely 132 ipsilaterális osteoarthritisben szenvedő egyénből áll, a szerzők felfedezték, hogy az osteoarthritikus végtagban a quadriceps akarati izomaktiválása (0, 76 6, 21) 8% – kal alacsonyabb volt, mint az osteoarthritis nélküli kontralaterális végtagé (0, 83 0, 16) (P<0, 001). A quadriceps funkció további megzavarása is előfordulhat műtéten belül és a tka utáni azonnali műtét utáni időszakban. Ennek oka a térdprotézis során bekövetkező lágyszöveti károsodás (13), amely az izommotoros egységek (14) toborzási kudarca miatt másodlagos izomgátlást válthat ki, hozzájárulva ezzel a quadriceps erő gyenge helyreállításához.

jelenleg kevés olyan tanulmány van, amely a tka-betegek félidős eredményeit értékeli tartós Q-lag a fizikoterápiából való mentesítés után (PT). Ezért ennek a tanulmánynak az volt a célja, hogy értékelje a tka-n átesett betegek rövid távú eredményeit, akiket Q-lag-val mentesítettek a PT-ből. Pontosabban összehasonlítottuk: (I) numerikus 1-10 skálázott fájdalom pontszámok; és (II) A PT-BE történő visszafogadás aránya TKA-betegeknél, akiknél 15 vagy annál nagyobb volt az aktív kiterjesztés késése a PT-ből való kisülés után azoknak a betegeknek, akiknél nem volt Q-lag.

módszerek

Betegválasztás

intézményi Testület felülvizsgálata mentesített jóváhagyást kaptunk 168 folyamatos beteg retrospektív felülvizsgálatára, akik elsődleges teljes térdprotézisen estek át intézményünkben 2013 és 2015 között. A felvételi kritériumok 50 és 85 év közötti betegekből álltak, akik egyoldalú primer TKA-n estek át, legalább 12 hónapos követéssel. Azok a betegek, akiknél gyulladásos ízületi gyulladást diagnosztizáltak (n=6), krónikus fájdalom szindrómákat (n=3), anamnézisben opiát vagy tiltott kábítószer-visszaélés (n=3), revíziós TKA-n és/vagy bilaterális TKA-n (n=3), vagy nemrégiben (1 éven belül) teljes csípőízületi műtéten esett át kizárták az elemzésből (n=3). Ezeket a betegeket kizárták, hogy enyhítsék azokat a változókat, amelyek befolyásolják az eredményeket. Összesen 18 beteget zártak ki, akik közül 150-et hagytak elemzésre (112 nő és 38 férfi), átlagéletkoruk 63,0 év (tartomány: 50,0–85,0 év) és átlagos követésük 30,7 hónap (tartomány: 18,0-47,0 hónap) (1.táblázat).

1. táblázat beteg demográfia
teljes táblázat

sebészeti beavatkozás

minden műtét standard mediális para-patelláris megközelítésen esett át. A csontvágásokat a mechanikai tengelyre merőlegesen végeztük intramedulláris igazítási rendszer segítségével. A proximális sípcsontot a sípcsont mechanikai tengelyére merőlegesen vágták extramedulláris vezetők segítségével. Minden patellát felújítottak. Spinális érzéstelenítőt alkalmaztak minden beteg számára. Minden térd hajlítással zárva volt. A tornyot nem használták. Minden beteg ugyanazon a műtét utáni útvonalon ment keresztül. A betegeket hazaengedték, miután megfelelő fájdalomcsillapítást és funkcionális képességet mutattak. Az összes vizsgálati beteget a műtét után egy héten belül ambuláns terápiára bocsátották. A műtétet követően minden beteg 5 mg oxikodon 4-6 PRN fájdalomra adott receptet 4 hétig, 0 újratöltéssel. A vizsgálati populáció egyike sem kért, sem kapott recept utántöltést az eredeti recept mellett.

járóbeteg PT protokoll

a posztoperatív rehabilitációs kurzus ütemterve a teljes térdprotézis után a következő: (I) az akut fekvőbeteg PT 1-3 napig tart; (II) 1-6 hétig tartó járóbeteg PT a passzív mozgástartományra (ROM), a normál ambulációra összpontosítva és a quadriceps erejének javítása; (III) visszatérés a normál, mindennapi tevékenységhez 4-8 hét alatt (14). Az egyes betegeknél alkalmazott módozatokat korábban multimodális megközelítésként tették közzé (15). A PT-ből történő ürítés akkor következik be, amikor a terapeuta megállapítja, hogy a beteg elérte a maximális orvosi javulást, ahol már nincs előnye a folyamatos PT-nek, vagy visszatért a mindennapi funkcionális aktivitási szintre.

Eredménymérő besorolások

a Fájdalomszinteket 0-10-es numerikus minősítési skálán mértük, ahol 0 nem volt fájdalom, 10 pedig “elképzelhető legrosszabb fájdalom”. A minimális 2-es különbséget jelölték meg a minimális klinikailag fontos különbség (MCID) küszöbének (16-18). Azok a betegek, akiket a PT-BE való visszafogadásra vontak be, akkor tették meg, ha a kezelő ortopéd sebész további receptet írt a tka-t követő kezdeti kezelési kúra után. Jellemzően a visszafogadás néhány beteg oka lehet fokozott fájdalom, csökkent ROM vagy instabilitás.

statisztikai elemzés

a Q-lag meghatározása szerint az aktív térdhosszabbítás legalább 15 fokos vesztesége volt a kiindulási betegspecifikus kiterjesztéshez képest. Az összes betegadatot a műtét előtt és a PT-nek történő bemutatáskor a betegtáblákon keresztül értékelték. A kiindulási aktív kiterjesztést a beteg által minden klinikai látogatáskor és a műtét előtt feljegyzett aktív kiterjesztés átlagaként számították ki. Valamennyi adatpont normalitását a normál Q-Q diagram és hisztogramjaik szemrevételezéssel történő ellenőrzésével értékelték (16). A harmonikus átlagot a jelentős kiugró értékek robusztussága miatt használták. Független minta t-tesztet végeztünk a függő változók eszközeinek összehasonlítására. A Levene-tesztet post-hoc módon végeztük a variancia homogenitásának értékelésére, amelyben a P érték > 0.05-nek kellett elfogadnia azt a nullhipotézist, miszerint a két csoport között nincs különbség a varianciában. Az eszközök értékelésekor a statisztikai szignifikancia küszöbértékének a <0,05 Kétfarkú P értéket tekintettük. Az összes elemzést az SPSS 24-es verziójával végeztük (IBM corporation, Armonk, New York, USA).

eredmények

a csoport demográfiájának kezdeti elemzése nem mutatott szignifikáns különbséget a beteg életkorában (62, 7 vs.63, 4 év; P=0, 579), a testtömeg-indexben (BMI) (32, 86 vs. 33, 21 kg/m2; P=0, 915) és a nemek összetételében (72, 5% nő és 27, 5% férfi vs. 76.3% nő és 23,7% férfi; P=0,618) a két csoport között (2.táblázat). Az aktív kiterjesztési késés értékelése 17,1 fokos átlagos Q-késést mutatott (tartomány, 15,0-30,0 fok) a kohorsz között, 5,7 fokos Q–késéssel (tartomány, 0,0-10,0 fok) a Q-késés nélküli kohorsz között. Míg a műtét előtti aktív ROM-ban nem voltak szignifikáns különbségek (107,5 vs.109,8 fok; P=0,321), kimutatható különbség volt a műtét előtti passzív ROM-ban a két csoport között (114,1 vs. 117,6 fok; P=0,046).

2. táblázat Csoportjellemzők
teljes táblázat

a Chi-négyzet analízis nem mutatott szignifikáns különbséget a PT visszafogadási arányában a Q-lag-ot mutató TKA-betegek és a Q-lag-ot nem mutató betegek között (23,5% vs. 13,4%; P=0,118) (3. táblázat). A csoportok közötti átlagos fájdalomértékek elemzése MCID-t és statisztikailag szignifikánsan eltérő átlagos fájdalomértékeket mutatott az utolsó követés időpontjában (1,9 vs.3,9; P=0,043).

3. táblázat visszafogadási arányok és fájdalom pontszámok Q-lag-mal vagy anélkül a legutóbbi követéskor
teljes táblázat

megbeszélés

a tka hatékonysága ellenére előfordulhat, hogy a betegek nem érik el a teljes műtét előtti aktív ROM-ot a műtét után. A jelenségre való hajlamot jól leírták az irodalomban, és a progresszív degeneratív változásoknak tulajdonították progresszív térd ízületi gyulladás. Ezenkívül a tka-eljárás során elszenvedett lágyrész-és csontkárosodás szerepet játszik az aktív kiterjesztési késleltetés (Q-lag) kialakulásában az aktív izommotoros egységek fájdalomgátlása révén. Míg a térd ízületi gyulladással és a tka-val összefüggő Q-lag etiológiáját leírták, hiányzik az irodalom, amely összehasonlítaná a tka-betegek középtávú kimenetelét Q-lag-tal vagy anélkül. Ez a tanulmány összehasonlítja a visszafogadási arányokat, valamint 150 egymást követő tka-beteg fájdalom pontszámát (átlagos követés 30,7 hónap), akiket 15 fokos vagy annál nagyobb Q-késéssel bocsátottak ki a PT-ből. Eredményeink nem mutatnak különbséget a visszafogadási arányokban; azonban klinikailag statisztikai különbséget mutatott a fájdalom az utolsó nyomon követés időpontjában.

ebben a tanulmányban voltak bizonyos korlátozások. Ez a tanulmány retrospektív jellegű, ezért korlátozott a rejtett zavaró tényezők ellenőrzésének képessége. Ezek a zavaró tényezők közé tartozik a beteg motivációja és a műtét előtti beteg helyreállítási elvárása (19). Szerencsére a beteg műtét előtti ROM nem játszott szerepet az eredményekben. Ezt bizonyítja az a tény, hogy a műtét előtti ROM között nem volt szignifikáns különbség a két csoport között. Ezenkívül a fájdalom multifaktoriális eredetű, és bár léteznek validált intézkedések, például a vizuális analóg skála (20), ezek az intézkedések nem veszik figyelembe azokat a pszichoszociális tényezőket, amelyek befolyásolhatják a fájdalom érzékelését. Ezért arra ösztönözzük a jövőbeli nyomozókat, hogy értékeljék a fájdalom érzékelését befolyásoló tényezőket, mivel ez a TKA-betegekre vonatkozik. A tanulmány korlátai ellenére ez a tanulmány az első a maga nemében használható ortopédiai ellátás irányítására műtét utáni TKA betegek Q-lag.

míg a szakirodalom kevés a TKA utáni Q-lag értékeléséről, vannak olyan vizsgálatok, amelyek a csökkent quadriceps erősséggel és aktivációval kapcsolatos tényezőket értékelték. Ishii et al. (21) előformált egy randomizált kontrollvizsgálatot, amely a hosszú távú quadriceps erősségét értékelte kétoldalú TKA-betegeknél, akik egyik oldalon kereszttartó (CR) implantátumokat, a másik oldalon pedig hátsó stabilizáló (PS) kialakítású mobil hordozó implantátumokat kaptak. 68 térdből (34 beteg) álló kohortot hasonlítottak össze egy 70 térdből (35 beteg) álló, életkornak megfelelő kontrollokkal, amelyek az átlagos quadriceps erőt fékpad segítségével értékelték. Az eredmények szignifikánsan alacsonyabb átlagos izomerő/testtömeg arányt (MS / BW) mutattak CR és PS térd esetén, összehasonlítva az életkornak megfelelő kontrollokkal (3,3 vs.3,4 vs. 4,6; P=0,0032). A tanulmány a jelenlegi kutatásunkkal együtt bizonyítja a quadriceps erősségének folyamatos javításának szükségességét a TKA után.

Thomas et al. (22) a quadriceps erősségének és aktiválódásának értékelése a TKA után. Tíz TKA-betegből álló kohortot hasonlítottak össze tíz kontrollal alanyok. Eredményeik azt mutatták, hogy a quadriceps erőssége nagyobb volt a kontrollokban, mint a műtét előtti betegeknél (sebészeti végtag vs.kontroll, P<0,001; nem sebészeti végtag vs. kontroll, P=0,021), 1 hónapos (sebészeti végtag vs. kontroll, P<0,001; nem sebészeti végtag vs. kontroll, P=0,008) és 6 hónapos időszakokban (sebészeti végtag vs. kontroll, P<0,001; nem sebészeti végtag vs. kontroll, p < 0,001; nem sebészeti végtag vs. kontroll, p=0,027). Mizner et al. (14) a műtét előtti és utáni quadriceps erőt és önkéntes izomaktivációt mérték 20 TKA betegnél. A szerzők 62% – os és 17% – os átlagos csökkenést jelentettek a quadriceps erősségében és az önkéntes aktivációban (P<0, 01). Továbbá, a szerzők kimutatták, hogy az önkéntes izomaktiváció kudarca és a jelentős izom atrófia a quadriceps erejének 85% – át magyarázta.

fontos megérteni megállapításaink gazdasági jelentőségét is. Az elmúlt években egyre nagyobb erőfeszítések vannak az artroplasztikával kapcsolatos ellátási költségek szisztematikus csökkentésére (23-28). Ezen erőfeszítések gyakori célja az akut utáni ellátás költségeinek minimalizálása volt (29) (azaz., PT) az ellátás egyre rövidebb időtartamaként nyilvánul meg szolgáltató irányította a PT-t (30). Mint ilyen, sok beteg illeszthető egy olyan PT-kezelésre, amely elmarad a várt funkcionális eredményektől. Míg tanulmányunk nem mutatott különbséget a visszafogadási arányokban, a fájdalom különbsége, bár kicsi, klinikai jelentőségű, és indokolhatja a költségek csökkentését célzó modellek megvitatását, miközben optimalizálja a beteg kimenetelét a poszt-akut időszakban.

következtetések

ez a vizsgálat 15 fokos Q-lag-mal vagy anélkül szenvedő betegek rövid távú eredményeit hasonlította össze. Ez a tanulmány nem mutat statisztikai szignifikáns különbséget a visszafogadási arányokban a két csoport között; klinikailag azonban szignifikánsan megnövekedett fájdalomszintet találtak. Mint ilyen, az artroplasztikai sebészek és a fizikai terapeuták számára a legfontosabb, hogy a betegeket a quadriceps erejének helyreállítására összpontosítsák az eredmények optimalizálása és a beteg fájdalmának csökkentése érdekében (31). Nagyobb prospektív vizsgálatokra van szükség eredményeink érvényesítéséhez.

Köszönetnyilvánítás

Nincs.

lábjegyzet

összeférhetetlenség: a szerzőknek nincs összeférhetetlenségük.

1. Chen PQ, Cheng CK, Shang HC és mtsai. Gait analízis a degeneratív ízületi gyulladás teljes térdpótlása után. J Formos Med Assoc 1991; 90:160-6.
2. K .. Ng a, Walther M, Kirschner S és mtsai. A térd és a funkcionális pontszámok mérlegei 5 évvel az osteoarthritis teljes térd artroplasztikája után: a betegek tájékoztatásának forrása. J Artroplasztika 2000;15: 289-94.
3. Thomas AC, Stevens-Lapsley JE. A négyfejű aktivációs hiány enyhítésének fontossága a teljes térd artroplasztika után. Exerc Sport Sci Rev 2012; 40:95-101.
4. Moxley Scarborough D, Krebs DE, Harris BA. Quadriceps izomerő és dinamikus stabilitás idős embereknél. Járás Testtartás 1999;10: 10-20.
5. Barna M, Sinacore DR, Host HH. Az erő kapcsolata az idősebb felnőttben való működéshez. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1995;50: 55-9.
6. Mizner RL, Petterson SC, Snyder-Mackler L. Quadriceps ereje és a funkcionális felépülés időtartama a teljes térdízületi műtét után. J Orthop Sport Phys Ther 2005; 35: 424-36.
7. Moreland JD, Richardson JA, Goldsmith CH, et al. Izomgyengeség és elesés idősebb felnőtteknél: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. J Am Geriatr Soc 2004; 52: 1121-9.
8. Noble PC, Gordon MJ, Weiss JM és mtsai. A teljes térdpótlás visszaállítja a normál térdfunkciót? Clin Orthop Relat Res 2005.157-65.
9. Lieb FJ, Perry J. Quadriceps funkció. Anatómiai és mechanikai vizsgálat amputált végtagokkal. J Csont Közös Surg Am 1968; 50: 1535-48.
10. Stillman BC. Fiziológiai quadriceps lag: jellege és klinikai jelentősége. Aust J Physiother 2004; 50: 237-41.
11. Palmieri-Smith RM, Thomas AC, Karvonen-Gutierrez C, et al. Izometrikus quadriceps erő enyhe, közepes és súlyos térd osteoarthritisben szenvedő nőknél. Am J Phys Med Rehabil 2010; 89: 541-8.
12. Petterson SC, Barrance P, Buchanan T, et al. A térd osteoarthritisében a quadriceps gyengeségének alapjául szolgáló mechanizmusok. Med Sci Sport Exerc 2008;40: 422-7.
13. Tai TW, Chang CW, Lai KA és mtsai. A tourniquet használatának hatása a vérveszteségre és a lágyszöveti károsodásra a teljes térd artroplasztikában: randomizált, kontrollált vizsgálat. J Csont Közös Surg Am 2012; 94: 2209-15.
14. Mizner RL, Petterson SC, Stevens JE, et al. Korai quadriceps erőveszteség a teljes térd artroplasztika után. Az izomsorvadás és az önkéntes izomaktiváció sikertelensége. J Csont Közös Surg Am 2005; 87: 1047-53.
15. McGinn T, Chughtai M, Khlopas A és mtsai. A korai járóbeteg-fizikoterápia javíthatja a mozgástartományt az elsődleges teljes térd Artroplasztikában. J Térd Surg 2017; 30: 618-21.
16. Childs JD, Piva SR, Fritz JM. A numerikus fájdalomértékelési skála érzékenysége derékfájásban szenvedő betegeknél. Gerinc (Phila Pa 1976) 2005;30:1331-4.
17. Farrar JT, Young JP, LaMoreaux L, et al. A krónikus fájdalom intenzitásának változásainak klinikai jelentősége 11 pontos numerikus fájdalomértékelési skálán mérve. Fájdalom 2001; 94: 149-58.
18. Ostelo RW, de Vet HC. Klinikailag fontos eredmények az alacsony hátfájásban. Legjobb Pract Res Clin Rheumatol 2005;19: 593-607.
19. Mahomed NN, Liang MH, szakács EF, et al. A betegek elvárásainak fontossága a funkcionális eredmények előrejelzésében a teljes ízületi artroplasztika után. J Reumatol 2002;29:1273-9.
20. Bijur PE, ezüst W, Gallagher EJ. A vizuális analóg skála megbízhatósága az akut fájdalom mérésére. Acad Emerg Med 2001; 8: 1153-7.
21. Ishii Y, Noguchi H, Sato J és mtsai. A Quadriceps erősségének romlása a teljes térd artroplasztika utáni közép – vagy hosszú távú követési időszakban. Térd Surg Sport Traumatol Arthrosc 2017;25: 3372-7.
22. Thomas AC, Judd DL, Davidson BS, et al. A Quadriceps/hamstrings együttes aktiválása Korán növekszik a teljes térd artroplasztika után. Térd 2014; 21: 1115-9.
23. Siddiqi a, fehér PB, Mistry JB, et al. A kombinált kifizetések és az egészségügyi Reform mint alternatív fizetési modellek hatása a teljes ízületi Artroplasztikában: klinikai áttekintés. J Artroplasztika 2017; 32: 2590-7.
24. Delanois RE, Gwam CU, Mistry JB, et al. Befolyásolja-e a nem, hogy a betegek hogyan értékelik a betegek tapasztalatait a teljes csípőízületi műtét után? Hip Int 2018;28: 40-43.
25. Gwam C, Mistry J, Delanois R és mtsai. Befolyásolja-e a beteg a fájdalom észlelését, hogy a betegek hogyan értékelik tapasztalataikat a teljes térd artroplasztika után? J Térd Surg 2017; 30: 622-6.
26. G Gwam CU, Mistry JB, Mohamed N és mtsai. Befolyásolja-e az életkor, hogy a betegek hogyan értékelik az ellátás tapasztalatait a teljes térd artroplasztika után? J Térd Surg 2017; 30: 647-51.
27. Chughtai M, Patel NK, Gwam CU és mtsai. A Press Ganey pontszámok korrelálnak – e a teljes térd artroplasztika-specifikus eredmény kérdőívekkel műtét utáni betegeknél? J Artroplasztika 2017; 32: S109-12.
28. Etcheson JI, Gwam CU, George NE, et al. A közvetlen műtét utáni időszakban fogyasztott opioidok nem befolyásolják, hogy a betegek hogyan értékelik az ellátás tapasztalatait a teljes csípőízületi műtét után. J Artroplasztika 2018; 33: 1008-11.
29. Burwell SM. Értékalapú Fizetési célok meghatározása — a HHS erőfeszítései az Egyesült Államok egészségügyi ellátásának javítására. N Engl J Med 2015; 372: 897-9.
30. a kötegelt kifizetésekhez az orvosoknak másképp kell gondolkodniuk. Elérhető online: https://catalyst.nejm.org/bundled-payments-work-think-different/
31. Fishbain DA, Gao J, Lewis JE, et al. A multidiszciplináris kezelési Program befejezésekor a pszichofizikai változók 30% – os vagy annál nagyobb VAS-javulással, minimális klinikailag fontos különbséggel vagy abszolút VAS-pontszám javulással járnak-e 1,5 cm vagy annál nagyobb? Fájdalom Med 2016; 17:781-9.