Sheetal M. Patel, MD; Tomas Escalante-Tattersfield, MD; Samuel Szemstein, MD, FACS; és Raul Rosenthal, MD, FACS
mind a bariatric Intézet, a minimálisan invazív sebészet,
Cleveland Clinic Florida, Weston, Florida
bevezetés
a jejunoilealis Bypass-t először 1969-ben hajtották végre az elhízás kezelésére, drámai fogyás elérése. A súlyos malabszorpció azonban több metabolikus szövődményt okozott, amelyek végül ennek az eljárásnak az elhagyásához vezettek. Több mint 100 000 jejunoilealis bypass eljárást hajtottak végre, amelyek közül sokban még mindig olyan szövődmények alakulhatnak ki, amelyek revizionális műtétet igényelnek. Bemutatjuk egy kórosan elhízott férfi beteg esetét, akinek több krónikus szövődménye alakult ki egy jejunoilealis bypass után, amelyet több mint 30 évvel ezelőtt hajtottak végre. A jejunoilealis bypass visszafordítása után a beteg ismét kórosan elhízott lett, és új bariatric eljárást igényelt. Korábbi malabsorptív eljárásának életveszélyes szövődményei indokolták a korlátozó hüvely gasztrektómia mint kezelése. Ez az első jelentés a hüvely gasztrektómiájáról a jejunoilealis bypass megfordulását követően.
esettanulmány
egy 57 éves férfit intézetünkhöz utaltak egy 35 évvel korábban végrehajtott orrvitorla megfordítására (1.és 2. ábra). Kezdeti preoperatív súlya 141 kg (312 font) volt, ami 43,5 testtömeg-Indexnek (BMI) felel meg. A beutalás idején krónikus felszívódási zavar következtében többszörös szövődményben szenvedett, beleértve a veseelégtelenség és a májműködési zavar súlyosbodását. Krónikus pancreatitisben, krónikus malabsorptív hasmenésben és perifériás neuropathiában is szenvedett. Korábbi műtéti előzményei között szerepelt a kolecisztektómia 10 évvel az orrvitorla után. Visszatérő nephrolithiasis volt, amely indokolta az urosepsis ismételt kórházi kezelését. Thrombocytopeniával és koagulopathiával kezelték. Súlya és BMI-je 77 kg (169 Font), illetve 23,6 volt.
több korábbi műtét miatt feltáró laparotómiát végeztek középvonali bemetszésen keresztül. A teljes hasi feltárás és az adhéziók kiterjedt lízise után az orrvitorlát megfordították egy oldalsó jejunojejunal tűzött anastomosis létrehozásával. A korábban megkerülött bél ismeretlen reakciója miatt gasztrosztómiás csövet is kialakítottak. Kórházi tartózkodása eseménytelen volt; 24 órával a műtét után tiszta folyékony étrenden kezdték, és fokozatosan előrehaladt, ahogy tolerálták. Ezt követően hat nappal a műtét után elbocsátották. Négy nappal később kialakult egy sebfertőzés, amelyet sikeresen kezeltek antibiotikumokkal és helyi sebkezeléssel.
tizenkét hónappal a JIB megfordulása után súlya 135 kg (298 font) volt, BMI-je 41,6 volt. A táplálkozási értékelés feltárta a túlzott zsírbevitelt, az éjszakai gyakori nassolást és a nagy adag étel fogyasztását. Az orvosi értékelése nem volt figyelemre méltó a normális vese-és májfunkcióval. Alapos preoperatív munka után választható laparoszkópos hüvely gasztrektómiára tervezték. A beteg kórtörténete miatt többszörös műtétek, az eljárást másodlagos nyitottá alakították át a túlzott összenövések miatt.
röviden, az eljárás magában foglalta az erek lekötését a gyomor nagy görbülete mentén a bal crus-tól a pylorus proximális 7 cm-ig. Ezt ultrahangos szikével végeztük. A gyomrot ezután egy lineáris tűzőgéppel metszettük egy 52 Fr-ES bougie felett. A tűzővonalat egy invertáló futó 2-0 selyemvarrattal varrták át.
egy posztoperatív gastrografin fecske vizsgálat kimutatta a kontraszt szabad áramlását a gyomorhüvelyen keresztül a kontraszt szivárgása vagy extravazációja nélkül (3.ábra). A beteget a műtét után 24 órával tiszta folyékony étrenden kezdték el, majd az eljárás után 48 órával engedték ki a kórházból. Három héttel a műtét után tolerálta a fehérjében gazdag folyékony étrendet,és szilárd étrendet kezdett. Hat hónappal a műtét után nem jelentett problémát az étrendjével kapcsolatban. Súlya abban az időben 119 kg (262 font) volt, BMI-je pedig 36,7 volt.
megbeszélés
a Bariatric műtét 1952-ben kezdődött, amikor az első műtéti műtétet a fogyás konkrét céljával végezték.7,8 miután megfigyelte a masszív bélreszekció hatásait különböző betegségekben, a svéd Henriksson volt az első, aki műtéti úton kezelt egy elhízott beteget vékonybél reszekcióval.9 két évvel később Kremen és munkatársai voltak az elsők, akik megkerülték a vékonybél 90% – át bélreszekció nélkül, és jelentős súlycsökkenést okoztak.10 1956-ban Payne kifejlesztette a jejunocolic bypass-ot, ami drámai csökkenést eredményezett a fogyásban 10 betegnél.1,11 számos posztoperatív szövődmény azonban arra késztette ennek a malabsorptív eljárásnak a megfordítását.1,9 Sherman et al módosította a jejunocolic bypass 1965,12 ami egy kevésbé agresszív jejunoileostomia. Ezt követően, 1969-ben, Payne tovább módosította megközelítését egy jejunocolic bypass-ról egy jejunoilealis söntre azáltal, hogy az első 35 cm-es jejunumot az utolsó 10 cm-es ileumhoz csatlakoztatta egy végtől oldalig anastomosis.1
az ezzel az eljárással elért drámai fogyás a bariatrikus műtét elterjedéséhez vezetett, mint vonzó lehetőség az elhízás kezelésére.2. Ez arra ösztönözte a többi sebészt, hogy saját személyes módosításaikkal hajtsák végre a GÉMT.9,13,14 körülbelül 100,000 JIBs végeztek-főleg a 10 éves időszakban, amely követte Payne jelentése 1969.15
sajnos, a lenyűgöző fogyás jött egy nagyon magas áron. Az ebből eredő malabsoprtion és hasmenés számos folyadék-és elektrolit-rendellenességet okozott, beleértve a hypokalaemiát, a hypocalcaemiát, a hyperoxaluriát és a hypoalbuminaemiát. Ez viszont vesekövek és májelégtelenség kialakulásához vezetett.2,16 a hosszú távú következmények közé tartozott a cirrhosis,17,18 vitamin-és ásványianyag-hiány,19 perifériás neuropathia, 20 és krónikus veseelégtelenség.19,21 a vékonybél megkerülő része szintén felelős a JIB-ben tapasztalt szövődmények egy részéért. A vékonybélben lévő baktériumok szabadon szaporodnak, krónikus fertőzések alakulnak ki, 3 majd bakteriális toxinokat szabadítanak fel a szisztémás keringésbe.2,22 keringő antitest ezután lerakódik az ízületi terekben, ami immunkomplex ízületi gyulladást és vándorló polyarthritist okoz.18,23
orrvitorla már nem ajánlott, mint a fogyás eljárás, mert ezek a súlyos és életveszélyes szövődmények.3 Ennek eredményeként több központ jelentős számú felülvizsgálatról és visszavonásról számolt be. A gém megfordításának leggyakoribb okai a súlyos hasmenés, vesekő vagy veseelégtelenség, cirrhosis vagy májelégtelenség, valamint életveszélyes alultápláltság.2,24 – 26 miután a bélrendszer folytonossága helyreállt, a bypass-hoz kapcsolódó tünetek és szövődmények többsége megszűnik.21,25,27-29 A legtöbb beteg azonban jelentős súlyt nyer.24,25,28 ez a súlygyarapodás arra késztette egyes szerzőket, hogy egyidejűleg kiegészítsék a JIB megfordítását egy másik súlycsökkentési eljárással.24,30,31 a komplikációk nagy száma és a korlátozó eljárások után a megfelelő súlycsökkenés elmulasztása miatt 32 a legtöbb bariatrikus revizionális eljárás támogatja a gyomor bypass létrehozását. Ez a kombináció elfogadható komplikációs arányt eredményez megfelelő fogyás mellett.3,33-35
a súlyos metabolikus szövődmények és az alacsony életminőség, amelyet a betegünk szenvedett, arra késztette az orrvitorlát. Azonban a normális BMI és a rossz egészségi állapot miatt a műtét idején a JIB megfordítását nem egészítették ki egy másik bariatrikus eljárással. Az orrvitorla megfordítását követő hónapokban a beteg étkezési szokásai drámaian átalakultak, valószínűleg több mint 30 éves szűkös táplálékfelvétel és krónikus hasmenés eredménye. A szakmai táplálkozási és pszichológiai konzultáció ellenére a beteg étkezési szokásai ismét morbid elhízáshoz vezettek, ami viszont újabb bariatrikus eljárást igényelt. Korábbi állapota miatt a beteg elutasított minden malabsorptív eljárást jelenlegi elhízásának kezelésére. Ezért korlátozó eljárást választottak.
a hüvely gastrectomia (SG) megfelelő korlátozó eljárásnak bizonyult az elhízáshoz,36 különösen a szuper elhízott betegeknél.37,38 eredetileg Marceau és al39 és Hess és al40 írták le, mint a duodenális kapcsolóval történő biliopancreaticus eltérítés első lépését, amely mind korlátozó, mind malabsorptív. Az SG súlycsökkenést ér el azáltal, hogy korlátozza az elfogyasztható élelmiszer mennyiségét a lehetséges kockázatok és a malabszorpció következményei nélkül (4.ábra).41 a gyomor kapacitásának csökkentése által biztosított korlátozó mechanizmus mellett az SG a ghrelin éhségszabályozó hormon jelentős csökkenését okozza azáltal, hogy a gyomor fundusában a ghrelint termelő sejtek nagy részét reszekálja.42,43 úgy tűnik, hogy az SG súlycsökkentő hatása meghaladja az egyéb korlátozó eljárások, köztük a függőleges sávos gastroplasty41 és az intragasztrikus ballon hatásait.44 Az éhségszabályozó ghrelin termelésének csökkenése miatt az SG szintén jobb alternatívának tűnik, mint a gyomorszalag.42 valójában az SG-t kielégítően alkalmazták a gyomorszalag megfordítási eljárásaiban is. Baltasar és munkatársai beszámoltak egy állítható gyomorszalag SG-vé történő átalakításáról, folyamatos fogyással és az életminőség jelentős javulásával.41
következtetés
az 1960-as évek vége óta elvégzett orrvitorla-eljárások nagy száma miatt sok ORRVITORLÁBAN még mindig kialakulhatnak metabolikus szövődmények, amelyek revizionális műtétet igényelnek. Úgy gondoljuk, hogy szükség van egy másik bariatrikus eljárás elvégzésére a orrvitorla felülvizsgálatának időpontjában minden beteg számára egyénre szabottnak kell lennie, amint az ebben az esetben történt. Még a bariatrikus eljárások megfordítása után is ezek a betegek állandó orvosi, táplálkozási és pszichológiai nyomon követést igényelnek. Ez az első jelentés az SG-re fordított ORRVITORLÁRÓL, ami sikeres fogyást eredményez. Bár az SG viszonylag új a bariatric sebészeti arzenálban, bebizonyosodott, hogy biztonságos és hatékony fogyás eljárás. A hosszú távú eredményeket azonban még meg kell határozni. Időközben az SG vonzó alternatíva a JIB betegeknél, akik nem jogosultak gyomor bypassra malabsorptív indukált metabolikus szövődményeik miatt.
1. Payne JH, DeWind LT. az elhízás sebészeti kezelése. Am J Surg. 1969;118: 141-7.
2. Requarth JA, Burchard KW, Colacchio TA, et al. Hosszú távú morbiditás a jejunoilealis bypass után; a műtéti visszafordítás folyamatos szükségessége. Arch Surg. 1995;130: 318-25.
3. Livingston EH. A bariatrikus műtét szövődményei. Surg Clin N Am. 2005;85:853–68.
4. Buckwalter JA, Herbst CA Jr. A jejunoilealis bypass visszafordítása. Gynecol Obstet. 1984;159:348–52.
5. Anderson PE, Pilkington TRE, Gazet JC. A jejunilealis bypass visszafordítása morbid elhízásban szenvedő betegeknél. Br J Surg. 1994; 81: 1015-7.
6. V. A., Solhaug JH, Berstad A. és mtsai. Jejunoilealis bypass a morbid elhízás kezelésében: 25 éves követéses vizsgálat 36 betegen. Obes Surg. 2002;12: 312-8.
7. Baddeley RM. A jejuno-ileostomia eredményei a bruttó refrakter elhízás esetén. Br J Surg. 1976; 63: 801-6.
8. Hallberg D. az elhízás sebészeti kezelése. Prog Surg. 1975; 14: 46-83.
9. Garcia-Diaz s, Garcia-Fernandez S. orvosi és sebészeti indikációk a morbid elhízás kezelésére. Világ J Surg. 1981; 5: 795-9.
10. Kremen AT, Linner JH, Nelson CH. A proximális és disztális vékonybél táplálkozási jelentőségének kísérleti értékelése. Ann Surg. 1954;140:439-48.
11. Leger L, Moull \ P, Chiche B és mtsai. Bíróságok-circuit jejuno-ileaux dans le traitment de l ‘ obesite. 16 cas személyiségek. J Chir. 1977;113:229–48.
12. Sherman CD Jr., május AG, Nye W és mtsai. Klinikai és metabolikus vizsgálatok az elhízás bél megkerülését követően. Ann NY Acad Sci. 1965;131:614–22.
13. Lazac PA: a vékonybél bypass műveleteinek eredményei az elhízás kezelésére. Győr-Moson-Sopron. 1971;132:965–79.
14. Scott HW Jr., Sandstead HH, Brill AB és munkatársai. Tapasztalat a bél bypass új technikájával a morbid elhízás kezelésében. Ann Surg. 1971;174: 560-72.
15. Deitel M. a jejunoilealis bypass késleltetett következményei. In: Deitel M, szerk. Frissítés: műtét a kórosan elhízott beteg számára. Toronto, Kanada: Mothersill Printing Inc. 2000;105–111.
16. Jewell R, Hemrock mint, Hardin ca. A jejunoilealis bypass szövődményei morbid elhízás esetén. Arch Surg. 1975;110: 1039-42.
17. Lowell JA, Shenoy S, Ghalib R és mtsai. Májtranszplantáció jejunoilealis bypass után morbid elhízás esetén. J Am Coll Surg. 1997;185: 123-7.
18. Markowitz JS, Seu P, Goss JA és mtsai. Májtranszplantáció dekompenzált cirrhosis esetén jejunoilealis bypass után: kezelési stratégia. Transzplantáció. 1998;65:570–2.
19. Balsiger BM, Murr MM, Poggio JL és mtsai. A kóros elhízásban szenvedő betegek súlykontrolljának műtéte. Med Clin Észak Am. 2000;84:477–89.
20. Thaisetthawatkul P, Collazo-Clavell ML, Sarr MG, et al. A perifériás neuropathia ellenőrzött vizsgálata bariatrikus műtét után. Neurológia. 2004;63:1462–70.
21. Mole DR, Tomson CRV, Mortensen N és mtsai. A jejuno-ileal Byass vese szövődményei az elhízás miatt. Q J Med. 2001;94:69–77.
22. Drenick EJ, Ament ME, Finegold SM, et al. Bypass enteropathia. Intesztinális és szisztémás megnyilvánulások a vékonybél bypass után. JAMA. 1976;236:269–72.
23. DeMaria EJ, Jamal MK. Az elhízás sebészeti lehetőségei. Gastroenterol Clin N Am. 2005;34:127–42.
24. Buckwalter JA, Herbst CA Jr. a jejunoilealis bypass visszafordítása. Gynecol Obstet. 1984;159:348–52.
25. Anderson PE, Pilkington TRE, Gazet JC. A jejunilealis bypass visszafordítása morbid elhízásban szenvedő betegeknél. Br J Surg. 1994; 81: 1015-7.
26. V. A., Solhaug JH, Berstad A. és mtsai. Jejunoilealis bypass a morbid elhízás kezelésében: 25 éves követéses vizsgálat 36 betegen. Obes Surg. 2002;12: 312-8.
27. Dhar NB, Grundfest S, Jones JS, et al. Jejunoilealis bypass reverzió: a vesefunkcióra, a metabolikus paraméterekre és a kőképződésre gyakorolt hatás. J Urol. 2005;174:1844–6.
28. Halverson JD, Wise L, Wazna MF, et al. Jejunoilealis bypass a kóros elhízás miatt. Kritikus értékelés. Am J Med. 1978;64:461–75.
29. Hanni CL, Pool LR, Dean RE, et al. A jejunoilealis bypass kudarc kezelése anasztomózissal és gastroplasztikával egylépcsős eljárásban. 47 eset áttekintése. Am Surg. 1984;50: 354-7.
30. Dean J. a vékonybél bypass műveleteinek megfordításának hosszú távú eredménye. Am J Surg. 1990;159: 118-23.
31. Economou TP, Cullen JJ, Mason EE és mtsai. A vékonybél bypass műtéteinek visszafordítása és egyidejű vertikális sávos gasztroplasztika: hosszú távú eredmény. J Am Coll Surg. 1995;181: 160-4.
32. Van Gemert WG, van Wersch MM, Greve JWM és mtsai. Revizionális műtét sikertelen függőleges sávos gasztroplasztika vagy átalakítás után gyomor bypass. Obes Surg. 1998; 8: 21-8.
33. Ke, Smith CD, Kelly KA és mtsai. Repoeratív bariatric műtét. Tanulságok a betegek kiválasztásának és eredményeinek javítása érdekében. Ann Surg. 1993;218: 646-53.
34. Jones kb. Revisional bariatric surgery – biztonságos és hatékony. Obes Surg. 2001;11: 183-9.
35. Gagner M, Gentileschi P, De Csepel J, et al. Laparoszkópos reoperatív bariatrikus műtét: 27 egymást követő beteg tapasztalata. Obes Surg. 2002;12: 254-60.
36. Moon-Han S, Won-Woo K, Oh JH. A laparoszkópos hüvely gastrectomia eredményei 1 év alatt kórosan elhízott koreai betegeknél. Obes Surg. 2005;15:1469-75.
37. Almogy G, Crookes PF, Anthone GJ. Longitudinális gastrectomia a magas kockázatú szuper elhízott beteg kezelésére. Obes Surg. 2004;14: 492-7.
38. Catheline JM, Cohen R, Khochtali I, et al. Szuper szuper morbid elhízás kezelése hüvely gasztrektómiával. Presse Med. 2006;35:383–7.
39. Marceau P, Biron S, Bourque RA és mtsai. Biliopancreaticus elterelés egy új típusú gasztrektómiával. Obes Surg. 1993; 3: 29-35.
40. Hess DS, Hess DW. Biliopancreaticus elterelés duodenális kapcsolóval. Obes Surg. 1998; 8: 267-82.
41. Baltasar A, Serra C, P Na-Rez N, et al. Laparoszkópos hüvely gastrectomia: többcélú bariatrikus műtét. Obes Surg. 2005;15:1124-8.
42. Langer FB, Reza Honda MA, Bohdjalian A és mtsai. Sleeve gastrectomia és gyomor sávozás: hatások a plazma ghrelin szintre. Obes Surg. 2005;15:1024-9.
43. Kotidis EV, Koliakos G, Papavramidis TS, et al. A biliopancreaticus eltérítés hatása pylorus-megőrző hüvely gastrectomia és duodenális kapcsolóval az éhomi ghrelin, leptin és adiponektin szintekre: van-e hormonális hozzájárulás az eljárás súlycsökkentő hatásához? Obes Surg. 2006;16: 554-9.
44. Milone L, erős V, Gagner M. a laparoszkópos hüvely gasztrektómiája jobb, mint az endoszkópos intragasztrikus ballon, mint első szakasz eljárás szuper elhízott betegek számára (BMI>50). Obes Surg. 2005;15:612-7.
Kategória: Korábbi Cikkek, Sebészeti Perspektíva
