Sugárterápia pozitív sentinel nyirokcsomó biopsziát követően: sugárzási onkológus dilemmája

ESET összefoglaló

SD, egy 40 éves afro-amerikai nő, tapintható tömeggel a bal mellben. A műtétje infiltráló ductalis carcinoma diagnózisához vezetett. A beteg egy partialmastectomián és sentinel nyirokcsomó biopszián esett át, amelynek patológiája A2, 8 cm magas fokú carcinomát mutatott, amely ER (-), PR ( -), HER2 ( -) volt; 1 A 2mintás sentinel nyirokcsomók közül metasztatikus betegséget mutatott.Ezt követően 4 ciklus dózis-sűrű Adriamicint és Cytoxant kapott, majd hetente paklitaxelt. A kemoterápiát követően radioterápiát kapott egy külső intézményben az ép mellig, összesen 5040 cGy adagig, majd 1400 cGy-vel a tumorágyhoz, 6440 cGy teljes dózis esetén.

Sajnálatos módon a kulcscsontja alatt megtapintott egy tömeget, amely biopsziás volt, és 3 évvel a terápia befejezése után megerősítette a visszatérő betegséget. Indukciós kemoterápiával kezelték, és jó választ kapott. Ezután bemutatta a rákközpontunknak, hogy megfontolja a további helyi terápiát. A beteg befejezésen ment keresztül hónalj nyirokcsomó boncolás, amely többet mutatott maradék nyirokcsomórákkal jár. Ezt követően sugárterápiát ajánlottak neki az axilla és a supraclavicularis fossa számára, amely magában foglalta a korábbi sugárzási mezők átfedését. A sugárzás késői hatásainak kockázatának minimalizálása érdekében hiperfrakcionált ütemtervet alkalmaztak (1 Gy BID 50 Gywith 6 óra a kezelések között). A beteg jelenleg mentesbetegség egy évvel a sugárkezelést követően. Ez az eset szemlélteti az AmericanCollege of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) z0011 vizsgálat eredményeinek elfogadásával kapcsolatos fontos pontot minden érintett betegben őrszem nyirokcsomók.

képalkotó leletek

a kiújulás helyén végzett PET/CT vizsgálat nagy, tapintható, magas axilláris nyirokcsomót mutatott ki, amelynek maximális standardizált vételértéke (SUV) 8,9 (1.ábra).

diagnózis

visszatérő invazív ductalis carcinoma a magas axillában

megbeszélés

az ACOSOG z0011 eredményeit széles körben elfogadták a sebészeti közösségben, mint a klinikailag érintett axillahol bevett gyakorlat, hogy nem végeznek teljes boncolást.Ez az eset azt mutatja, hogy ezek a csomóponti kudarcok előfordulnak, és létfontosságú a szakember számára, hogy felismerje, hogy ezek a kudarcok jelentős kihívást jelentenek a betegek biztonságos gyógyításában és kezelésében. E marginális kudarcok kezelése során a lokális és távoli kiújulás kockázata nagyon magas. A fej-és nyakbetegek1, valamint a nőgyógyászati rákok2 végleges kezelését követő nodális kudarcok ritkán gyógyíthatóak, főként azért, mert a sugárzás nem jellemző. Az emlőrák, a csomós kudarcok megmenthetők voltak a pre-kemoterápiában, de valószínűleg alacsonyabb lesz, ha a távoli metasztázisok csökkennek a kemoterápiával.3. amikor sugárterápiát kínálnak amarginális kudarc után, az orvosoknak mérlegelniük kell a terápia kockázatait és előnyeit az adott kezelt helyen, különös tekintettel arra, hogy az irraidedtissue toleranciája alacsonyabb lesz. Ebben a konkrét esetben a bőr és a bőr alatti szövet toxicitását, a nyirokcsomó-medence fibrózisát, valamint a brachialis plexus kis térfogatának besugárzását mind figyelembe vették kockázati tényezők. Mivel a kiújulás kockázatát jelentősnek gondolták, és az átfedés minimalizálása a képvezetés és az intenzitás-modulált radioterápia (IMRT) segítségével nem fogja megakadályozni az átfedést, a késői mellékhatások minimalizálása érdekében hyperfractionedradioterápiát javasoltak.4,5

egy lépéssel hátrébb lépve elengedhetetlen a nyirokcsomó-disszekció elhagyására vonatkozó szakirodalom áttekintése. Az ACOSOG Z0011 egy prospectiverandomized kooperatív csoportos vizsgálat volt, amelynek célja az acomplete axilláris disszekció előnyeinek tesztelése mell-konzerváló műtéttel kezelt betegek számára, akik adjuváns teljes mell besugárzást terveztek.6,7 az eredmények hasonló betegségmentes eredményeket és átfogó túlélést mutattak, lényegesen kevesebb mellékhatással, amikor az axilláris disszekciót kihagyták, ami arra késztette az orvosokat, hogy gyorsan alkalmazzák ezt a megközelítést. Ezek az eredmények jelentős érdeklődést váltottak ki a vizsgálat körén kívül eső betegek iránt, ami a műtéti gyakorlat színvonalának megváltozásához vezetett. Ez arra késztette a radiológiai onkológusokat, hogy azon tűnődjenek, hogy a hónalj és más regionális nyirokcsomó-területek mekkora részét kell megcélozni, különösen az összes regionális nyirokcsomó kezelésének előnyeire vonatkozó új adatok fényében.8-10

a mastectomia utáni környezetben a regionalnodes kezelésének előnye egyértelmű. A British Columbia és a dán kísérletek kimutatták, hogy a helyi regionális ismétlődések 75% – os csökkenése túlélési előnyhöz vezetett, amikor a modern kemoterápiát alkalmazták.11-13 hangsúlyozni kell, hogy ezeka temetkezések a mellkasfal,a teljes axilla, a supraclavicularis fossa, valamint a belső emlő nyirokcsomó-lánc besugárzását jelentették. Ezektanulmányok támogatják a sugárterápia hozzáadásának előnyeitmasztektómia utáni betegek bármilyen pozitív nyirokcsomóval. Ennek ellenére sok klinikus úgy véli, hogy 1) sugárterápia az 1-3-as betegek számárapozitív nyirokcsomók nem szükséges, 2) a célnak nem kelltartalmazza az axilla vagy a belső emlő nyirokcsomókat.14 miért áll fenn ez a vita?

a sugárterápia előnyeinek eléréséhez a kiújulás kockázatának> 15% – nak kell lennie. Az Egyesült Államok irodalmának legnagyobb tapasztalata arról számolt be, hogy 4 olyan prospektív vizsgálat eredménye, amely kihagyta a sugárterápiát, amelyben a lokális-regionális kiújulási Arány 12,9% volt 10 év alatt.15 ezekkel az adatokkal kapcsolatban a British Columbia andDanish vizsgálatok újbóli elemzése hasonló abszolút túlélési előnyt mutatott (9%) regionális csomópont besugárzás mind 1-3 pozitív csomóponttal rendelkező, mind 4 vagy több pozitív csomóponttal rendelkező betegeknél.16 ezt az utóbbi adatot támasztja alá a közelmúltban korai emlőrák Trialisták kollaboratív csoport metaanalízise, amely az emlőrák mortalitásának jelentős csökkenését mutatja 20 év alatt (p = 0,01).17megjegyzés szerint az adatok többsége olyan betegeket tartalmaz, akiknek a hónalj vagy a belső emlő nyirokcsomóinak besugárzása volt. Ezek a vizsgálatok bizonyosan régebbi adatokon és a z0011-hez képest potenciálisan fejlettebb betegségben szenvedő betegpopulációkon alapulnak, de logikus okok vannak feltételezni, hogy értelmes információkat kínálnak a mai emlőrákos betegek kezelésére.

az első kiemelendő kérdés az ezekben a legutóbbi vizsgálatokban szereplő betegpopuláció. A z0011-re beiratkozottaknak elsősorban goodprognostikus tényezőik voltak: 67% – UK 50 évnél idősebb volt, 70% – uk T1 daganatot, 80% – uk ER+ vagy PR+ volt, 71% – uk 1.vagy 2. fokozatú daganatot, 62% – uknak nem volt limfovaszkulárisűr invázió, 71% – uknak csak 1 pozitív csomópontja volt,44% – uknak mikrometasztázisa volt, az átlagos daganatméret 1,6 cm volt. Ezek a részletek fontosakfontolja meg, amikor a vizsgálat eredményeit extrapolálja a betegekkelrossz prognosztikai tényezők. A fent leírt esetben a beteg fiatal volt, nagy, magas fokú daganattal, amely nem mutatott túlzott expressziót ER, PR vagy HER2/ neu (a Z0011-ben nem számoltak be). Mindezek a jellemzők növelik a helyi és regionális kiújulás kockázatát, ezért be kell vonniuk a döntéshozatalba.18

alapvetően a Z0011 tanulmány a műtét kiterjesztésével kapcsolatos kérdést tett fel; nem foglalkozott közvetlenül a sugárzásterápia szerepével. Fordítsuk figyelmünket a 2 nagy szövetkezeti csoporttanulmányra, amelyek a közelmúltban hasonló paradigmaváltási eredményeket mutattak be, kifejezetten a sugárterápiás terepi tervezéshez hasonló betegpopuláció számára.

az első vizsgálat az NCIC klinikai vizsgálati csoport MA.20, amelyet az axilla, a supraclavicularis fossa és a belső emlő nyirokcsomóinak besugárzása, a mellkonzerváló műtét és az axilláris boncolás előnyeinek tesztelésére indítottak, amelyet standard egész emlő sugárkezelés követett.10 Ebben a vizsgálatban több mint kétszer annyi beteg vett részt, mint a z0011-ben, és a noduláris érintettség tekintetében nagyon hasonló betegpopuláció vett részt (lásd 1.táblázat). Mi a különbség az, hogy a MA.20 vizsgálatban valamivel több beteg volt szegényprognosztikus jellemzők, mint például: magas fokú szövettan (42% vs. 28%), ER-(25,5% vs.17,3%) és daganatok > 2 cm (47.5% vs.30, 7%). Ennek eredményeként több MA.20 beteg kapott kemoterápiát (91% vs.69,4%). A vizsgálat eredményei marginális javulást mutattak a lokoregionális kontrollban az átfogó csomópontsugárzás (94,8% vs.96,8%). Ennél is fontosabb, hogy jelentősen javult a betegségmentes túlélés (87% vs. 92,4%), ami a teljes túlélés 2% – os növekedésévé vált. A morbiditás növekedése a nagyobb sugárzási mennyiségekkel függött össze: a 2.fokozatú és a magasabb fokú pneumonitis 0,2% – ról 1,3% – ra nőtt (p = 0,01), a lymphedema pedig 4,1% – ról 7-re nőtt.3% (p = 0,004).

a lokoregionális kontroll és a betegségmentes túlélés közötti eltérés annak tudható be, hogy fizikális vizsgálattal nem lehet kimutatni a csomók kiújulását, különösen a boncolt axillában és a belső emlőláncban. A bemutatott eset ezt a pontot szemlélteti, mivel eznagy nyirokcsomó hiányzott a klinikai vizsgálat során.

a lokoregionális kontroll elsöprő előnyének hiányának második magyarázata a betegek kategorizálásának módja lehet. Összességében úgy tűnik, hogy ez a betegség a távoli metasztázisok előfutára, és mire regionális kiújulást észlelnek, a távoli betegség már jelen lehet. Lehet, hogy az ilyen betegeket nem jelölték ki lokoregionális kiújulásnak, mivel sok kísérletben bevett gyakorlat, hogy csak a kiújulás első helyét rögzítsék, ezzel kategorizálva az ilyen betegeket a távoli kudarccsoportban.

az átfogó csomópont-sugárzás szerepét vizsgáló második tanulmány az EORTC 22922/10925 vizsgálat. Ez a tanulmány célja annak meghatározása volt, hogy van-e teljes túlélési előnye a besugárzási terápia hozzáadásának a belső emlőhöz és a mediális supraclavicularlymph csomópontokhoz a standard mellkasfalhoz vagy az egész emlő besugárzásához. A vizsgálatra jogosult betegeknek a következők egyikével kellett rendelkezniük kedvezőtlen prognosztikai tényezők: pozitív axilláris nyirokcsomók vagyközponti / mediális tumor helye axilláris nyirokcsomó részvétel hiányában. A Z0011-gyel ellentétben ebben a vizsgálatban olyan betegek vettek részt, akiknél mastectomia történt, valamint a betegek nagy csoportja, akiknél alacsonyabb volt a kockázat, beleértve a node negatív betegek 44% – át (lásd 1.táblázat). Ez a tanulmány 4004 beteget gyűjtött össze 1996 – tól 2004-ig. 10,9 éves mediankövetés mellett a csomóponti besugárzás hozzáadása a regionális kiújulási arányt 4,2% – ról 2,7% – ra csökkentette. Hasonló a theMA-hoz.20 vizsgálatban a distantmetastases-mentes túlélés szignifikánsabb javulást mutatott 0, 86 relatív hazárd (p = 0) mellett.029), amely a teljes túlélés 10 éves növekedését jelentette 80,7% – ról 82,3% – ra (relatív hazárd 0,87, p = 0,0496). Az EORTC adatai azt sugallják, hogy az alacsonyabb kockázatú betegek is jelentősen profitálhatnak, mivel a csomóponti szakasz szerint rétegzett részhalmazelemzés azt sugallja, hogy a csomópont negatív betegségben szenvedők részesülhetnek a legjobban: az N0 kockázati aránya 0,79, szemben a 0,89 forpN1, 0,85 a pN2, és 1,00 a pN3 esetében.

ahogy haladunk előre a kísérletek eredményeit, a kérdés nowbecomes: “Mi az optimális céltérfogat a sugárzási onkológusok számáraa csomópont pozitív betegségben szenvedő betegek kezelésekor?”Mind a 3 randomizedpost-mastectomia RT vizsgálat előnyös volt, amikor az egész axilla,a supraclavicularis fossa és a belső emlő láncot bevonták;azonban vita van arról, hogy milyen célmennyiségeket kell fedezni. A legtöbb szakértő úgy véli, hogy a legnagyobb előny a mellfal és a supraclavicularis fossa lefedése, ezért szándékosan kizárja a hónaljat és a belső emlő nyirokláncát a potenciálisfokozott morbiditás miatt. Például az American College of Radiologiaa mastectomia utáni sugárterápiára vonatkozó megfelelőségi kritériumok ajánljáka mellkas falának radioterápiája, de nem tesz konkrétajánlásokat a regionális nyirokcsomókra vonatkozóan.14 a theNCCN irányelvekben (NCCN irányelvek az invazív emlőrákra 3. verzió), a megcélzott csomóponti régió magában foglalja a paraclavicularis csomópontokat és aaxilla, míg csak a belső emlőláncot tartalmazza, ha klinikai szempontból érintett vagy biopsziával bizonyított. A bemutatott adatok alapján úgy tűnik, hogy a regionális nyirokcsomók jelentős hatással vannak az eredményekre. TheMA.20 a vizsgálat előírta a mellkasfal besugárzását mindkét kezelési karban, és egyértelmű volt előny az emlőrák mortalitásában a regionális csomóponti területek hozzáadásával az RT területen. A Z0011-ben a hónaljat mindkét karon kezelték, és az emlőrákban nem volt kár,függetlenül attól, hogy milyen területeket kezeltek, 19 ami azt sugallja, hogy a belső emlő nyirokcsomók és a mediális supraclavicularis nyirokcsomók jelentős hatással vannak az emlőrák mortalitásának javítására.

következtetés

a sugárzási onkológusoknak és sebészeknek körültekintően kell eljárniuk, amikor a Z0011 vizsgálat eredményeit olyan betegekre alkalmazzák, akiknél pozitívszentinel nyirokcsomó biopszia és rossz prognosztikai tényezők vannak. Ezenkívül előfordulhat, hogy a Z0011-ben alkalmazott kezelés korai stádiumú betegekre történő fordítása nem megfelelő. A túlélési előny a minimális addedmorbiditás beállításában MA-ban bizonyított.20 és az EORTC azt sugallja, hogy bizonyos betegeket alulkezelhetünk. Az SD beteg technikailag jelölt volt a Z0011 kísérletre,de kora és hármas negatív státusza miatt jobb lett volna kezdetben agresszívebben kezelni, mint az MA-t.20 protokoll. A z0011 vizsgálatban alkalmazott adjuváns sugárkezelési megközelítések széles betegpopulációra történő alkalmazásakor rendkívül fontos figyelembe venni a beteg és a tumor jellemzőit anélkül, hogy figyelembe vennénk a regionális csomópont besugárzás(rni) lehetséges túlélési előnyeit.

intézményünkben a kezelés volumene a nyirokcsomó további érintettségének kockázatán, a beteg egyedi jellemzőin, a környező struktúrák dózisán és a betegek várható élettartamán alapul. Priorto eredményeit MA.20 és EORTC 22922/10925, használtuk a MemorialSloan Kettering Cancer Center (MSKCC)20 és MD Anderson Hospital (MDAH)21 risknomograms. Ha a betegnek > 15% – os kockázata volt további, nem őrszem nyirokcsomókat találni, akkor az 1.és 2. szintet kezelték. Ha egy beteg > 15% esélye volt 4 vagy több nyirokcsomó megtalálására, akkor 3.szintés a supraclavicularis mezőt kezelték.22 jelenleg átfogó nodális besugárzást írunk elő minden makroszkopikusan nodepozitív beteg számára, és erősen figyelembe vesszük a magas fokú ER/PR negatív és HER2/neu pozitív daganatokkal rendelkező fiatalabb betegeknél, vagy azoknál, akiknél az alesion mediális/központi helyen található. A belső emlő nyirokcsomóinak sugárzásának kihagyása, vagy a protonterápia megfontolása feltárásra kerül, ha a szív V30 > 5%, V10 > 30%, ha IMRT-t alkalmaznak, vagy amikor az átlagos szívdózis > 10 Gy. Ha egy nőnek szívkockázata vanolyan tényező, mint az ischaemiás szívbetegség, cukorbetegség, dohányzás vagymagas BMI, alacsonyabb átlagos szívdózis (< 10 Gy). A több szívkockázati tényezővel rendelkező nők még alacsonyabb átlagos szívdózist igényelnek, és eseti alapon ítélik meg a belső emlő nyirokcsomójátelengedés vagy a protonterápia megfontolása. Ez a megközelítés kiváló lokoregionális kontrollt biztosít elfogadható morbiditással, és segítmegakadályozni a beteg SD esetében tapasztalt visszatéréseket.

1. MABANTA SR, Mendenhall WM, Stringer SP, Cassisi NJ. Salvage kezelés a nyaki kiújulás után besugárzás egyedül a fej és a nyak laphámsejtes karcinóma klinikailag pozitív nyaki csomópontok. Fej & Nyak. 1999;21:591-594.
2. Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC és munkatársai. Műtét és posztoperatív sugárterápia versus csak műtét az 1. stádiumú endometrium carcinomában szenvedő betegek esetében: multicentrikus randomizált vizsgálat. Portec tanulmányi csoport. Műtét utáni sugárterápia endometrium carcinomában. Lancet. 2000;355:1404-1411.
3. jelek LB, Prosnitz LR. A helyi terápia csökkentése a preoperatív szisztémás terápiára reagáló betegeknél: Túljárunk önmagunk eszén? J Clin Oncol. 2014;32:491-493.
4. Eric J, Hall AJR. Radiobiológia a radiológus számára. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.
5. Bhandare N, Monroe AT, Morris CG. Befolyásolja-e a megváltozott frakcionálás a sugárzás által kiváltott optikai neuropathia kockázatát? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;62:1070-1077.
6. Giuliano ae, Hunt KK, Ballman KV, et al. Axilláris disszekció vs nincs axilláris disszekció invazív emlőrákban és sentinel node metasztázisban szenvedő nőknél: randomizált klinikai vizsgálat. JAMA. 2011;305:569-575.
7. Giuliano AE, McCall L, Beitsch P és mtsai. Lokoregionális kiújulás sentinel nyirokcsomó boncolás után axilláris boncolással vagy anélkül sentinel nyirokcsomó áttétekben szenvedő betegeknél: az American College of Surgeons onkológiai csoport z0011 randomizált vizsgálat. Ann Surg. 2010;252: 426-432; vita 432-423.
8. Haffty BG, Hunt KK, Harris JR, et al. Pozitív sentinel csomópontok axilláris boncolás nélkül: a sugárzás onkológusának következményei. J Clin Oncol. 2011;29:4479-4481.
9. Poortmans P, Kirkove C, Budach V, et al. A belső emlő és mediális supraclavicularis nyirokcsomók besugárzása az I-iii. stádiumú emlőrákban: az EORTC radiation oncology and breast cancer groups III.fázisú vizsgálatának 10 éves eredményei 22922/10925. EJC. 2013;47(2. Kiegészítő).
10. Whelan T, Olivotto I, Ackerman I, et al. Ncic-ctg ma.20. A korai emlőrák regionális csomóponti besugárzásának csoportközi vizsgálata. J Clin Oncol. 2011;29.
11. Overgaard M, Hansen PS, Overgaard J, et al. Posztoperatív sugárterápia magas kockázatú premenopauzás mellrákos nőknél, akik adjuváns kemoterápiát kapnak. Dán mellrák szövetkezeti csoport 82b tárgyalás. N Engl J Med. 1997;337:949-955.
12. Overgaard M, Jensen MB, Overgaard J és mtsai. Posztoperatív sugárterápia magas kockázatú posztmenopauzás emlőrákos betegeknél adjuváns tamoxifennel: Dán emlőrák szövetkezeti csoport dbcg 82C randomizált vizsgálat. Lancet. 1999;353:1641-1648.
13. Ragaz J, Olivotto IA, Spinelli JJ, et al. Lokoregionális sugárterápia magas kockázatú emlőrákban szenvedő betegeknél, akik adjuváns kemoterápiát kapnak: a british columbia randomizált vizsgálatának 20 éves eredményei. J Natl Rák Inst. 2005;97:116-126.
14. Taylor ME, Haffty BG, Rabinovitch R, et al. Acr megfelelőségi kritériumok a postmastectomia sugárterápiáján a sugárterápiás onkológiai szakértői testület-mell. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009;73:997-1002.
15. Recht a, Gray R, Davidson NE, et al. Lokoregionális kudarc 10 évvel mastectomia és adjuváns kemoterápia után tamoxifennel vagy anélkül besugárzás nélkül: a keleti szövetkezeti onkológiai csoport tapasztalata. J Clin Oncol. 1999;17:1689-1700.
16. Buchholz TA, Woodward WA, Duan Z és mtsai. Sugárzás használata és hosszú távú túlélés T1, T2 primer daganatos emlőrákos betegeknél és egy-három pozitív axilláris nyirokcsomóban. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008;71:1022-1027.
17. EBCTCG: McGale, P, Taylor, C, Correa, C, et al. A sugárterápia hatása mastectomia és axilláris műtét után a 10 éves kiújulásra és a 20 éves emlőrák mortalitásra: 8135 nő egyedi betegadatainak metaanalízise 22 randomizált vizsgálatban. Lancet. 2014;383:2127-2135.
18. Miles RC, Gullerud RE, Lohse CM, et al. Helyi kiújulás mellmegőrző műtét után: a kockázati tényezők és a fiatal kor hatásának többváltozós elemzése. Ann Surg Oncol. 2012;19: 1153-1159.
19. Jagsi R, Chadha M, Moni J és mtsai. Sugárzási mező kialakítása az acosog z0011 (alliance) vizsgálatban. J Clin Oncol. 2014;10:32(32):3600-3606.
20. Van Zee, KJ, Manasseh, DM, Bevilacqua, JL, et al. Nomogram a további csomó metasztázisok valószínűségének előrejelzésére mellrákos betegeknél, pozitív sentinel csomópont biopsziával. Ann Surg Oncol. 2003;10:1140-1151.
21. Mittendorf, EA, Hunt, KK, Boughey, JC, et al. A sentinel nyirokcsomó metasztázis méretének beépítése egy nomogramba, amely előre jelzi a nonsentinel nyirokcsomó érintettségét emlőrákos betegeknél pozitív sentinel nyirokcsomó. Ann Surg. 2012; 255: 109-115.
22. Katz, a, Smith, BL, Golshan, M, et al. Nomogram annak előrejelzésére, hogy négy vagy több érintett csomópont van-e a sentinel nyirokcsomó-pozitív emlőrákban. J Clin Oncol. 2008;26: 2093-2098.

Vissza A Lap Tetejére