száraz köhögés CAPD betegben

eset

peritoneális dialízissel (CAPD) kezelt, végstádiumú vesebetegségben (ESRD) szenvedő 50 éves nő száraz köhögésre panaszkodott. Ez főleg éjszaka zavarta. Először 2 héttel korábban kezdődött. Lázról nem érkezett jelentés. Nem dohányzott.

gyermekkora óta reflux nephropathia és krónikus pyelonephritis volt. Számos műtéten esett át, beleértve a részleges nephrectomiát a bal oldalon 20 évvel ezelőtt, a teljes nephrectomiát a jobb oldalon. A beteg 2001-ben fejlesztette ki az ESRD-t. Kezelést kért a CAPD-től, és jól teljesített. A feljegyzések 800-1200 ml ultraszűrési sebességet mutattak naponta, 2,27% glükózt tartalmazó dialízisoldatok alkalmazásával nappal és 1,36% glükózt éjszaka. Nem volt probléma a megfeleléssel. A maradék vesefunkció napi 600 ml-es vizelettermelést jelentett. Az ultraszűrési arány állandó volt az elmúlt hónapokban.

a gyógyszerek nitrendipint, ramiprilt, furoszemidot, eritropoetint és kalcitriolt tartalmaztak. A beteg elutasította a foszfátkötőket.

a fizikális vizsgálat azt mutatta, hogy egy nő nem szenvedett akut szorongást. Nem volt bokaödémája vagy hypervolaemia nyilvánvaló jelei. A fekvő vérnyomás 160/80 Hgmm volt, súlya 62 kg (magassága 1,72 m). Nem volt dyspnoe jele. Gyakran köhögött. A légzéshangok és az ütőhangok is kissé csökkentek a jobb oldalon.

a laboratóriumi értékelés eredményei az ESRD-ben szenvedő beteg tipikus változásait mutatták.

a laboratóriumi értékelés eredményei a következők voltak: glükóz 4, 98 mmol/l, kálium 3, 54 mmol/l, kreatinin 597 6 mmol/l, karbamid 8, 9 mmol/l, kalcium 2, 05 mmol/l, foszfát 1, 47 mmol/l, összfehérje 64, 4 g/l, LDH 8, 53 6 mmol/l, CRP negatív, hemoglobin 7, 7 mmol/l, hematokrit 36%, fehérvérsejtszám 4, 7 GPT/l, vérlemezkeszám 325 GPT/l. az artériás vérgáz− elemzés a következő eredményeket mutatta: pH 7,475, pCO2 4,99 kPa, PO2 11,75 kPa, HCO3-26,9 mmol/l, be 3.3 mmol / l, O2 telítettség 97%.

a ramiprilt leállították, de a száraz köhögés fennmaradt. Mellkas röntgenfelvételt rendeltek el (1.ábra).

kérdések

• mi a rendellenesség a mellkasröntgenen, és milyen differenciáldiagnózissal magyarázná a rendellenességet?

• milyen vizsgálatokat végezne a diagnózis tisztázása érdekében?

• milyen terápiát ajánlana?

válaszok az előző oldalon található kvízre

a mellkasröntgen pleurális effúziót és pneumothoraxot mutatott a jobb oldalon. A pleurális folyadékgyülembe mellkasi vízelvezetést helyeztünk, és 1,5 liter tiszta folyadékot ürítettünk ki. A mintákat a kémiai laboratóriumba, a mikrobiológiába és a patológiába küldték további vizsgálatok céljából. A következő eredményeket kaptuk: sejtszám 0,1 GPt / l; koncentrációk: glükóz 7.78 mmol/l (egyidejű plazma glükózszint nem állt rendelkezésre, de a beteg szérumkoncentrációja általában 5 mmol/l volt, az éhomi glükózkoncentráció 4,98 volt), összfehérje 9,6 g/l (összfehérje a plazmában 64,4 g/l), laktát-dehidrogenáz 0,83 km/h, összkoleszterin 0,27 mmol/l, trigliceridek 0,15 mmol / l. az összes laboratóriumi vizsgálatot az 1.táblázat mutatja.

az effúzió nem tartalmazott rosszindulatú sejteket, és a tenyészetben nem alakultak ki mikroorganizmusok.

megfigyelték, hogy a mellkasi vízelvezetés elhelyezését a beteg ultraszűrési sebességének jelentős csökkenése követte. Ezért transzdiafragmatikus szivárgásra gyanakodtunk.

teljesen kiürítettük a peritoneális és pleurális üregeket. Közvetlenül ezután a hasüreget metilénkék tartalmú friss dializátummal töltöttük meg. Öt perccel később a pleurális vízelvezetés kékre vált. A vízelvezető folyadék glükózkoncentrációja 22,5 mmol / l volt. A feltételezett transzdiafragmatikus szivárgást mágneses rezonancia képalkotással próbáltuk lokalizálni gadolinum kontrasztanyagként (a gadolinum hígítása dializátumban 1: 250). A kontrasztanyagot a peritoneális katéteren keresztül adták be. Az MRI vizsgálat a kontrasztanyag vékony gyűjteményét mutatta a ventrális sinus phrenicocostalisban a jobb oldalon (2.ábra). Ez arra utal, hogy a transzdiafragmatikus szivárgás a hashártya és a mellhártya ventrális részén lehet.

terápiás eszközként a peritoneális dialízist átmenetileg leállították, és hemodialízissel helyettesítették. A jobb pleurális teret egy talkum pleurodesis indukciója szüntette meg. Ily módon reméljük, hogy megőrizzük a beteg képességét a CAPD későbbi folytatására.

a pleurális folyadékgyülem és a hydrothorax a CAPD ritka szövődményei, amelyeket transzdiafragmatikus szivárgás okoz . Valószínű, hogy a folyadékot a negatív intrathoracikus nyomás miatt lassan szívták be a pleurális térbe. Lehetséges, hogy egy szelep jelenség hozzájárulhatott ehhez azáltal, hogy megakadályozta a pleurális térből a hasüregbe történő visszaáramlást a pozitív intrathoracikus nyomás fázisaiban. Nem tudjuk, mi okozta a pneumothoraxot. Lehetséges, hogy ez utóbbi—a peritoneo‐pleurális szivárgással együtt—valamilyen traumatikus eseményből, például erőszakos köhögésből vagy tüsszentésből származik. Az a tény, hogy a beteg a múltban több hasi műtéten esett át, hajlam lehet az érintett szövetek rendellenes reakcióira. Nem volt korábbi bizonyítékunk a dializátum cseréjének helytelen kezelésére a beteg esetleg levegőt vezet be a hasüregbe.

az irodalomban leírtak szerint a legtöbb esetben a peritoneo‐pleurális szivárgást peritoneo‐pleurális szcintigráfia segítségével diagnosztizálták . Ezzel a módszerrel kimutatható a radioaktív anyag átvitele a hasüregből a mellüregbe. A szcintigráfia azonban nem képes lokalizálni a diafragma hibáját. Jelen esetben a leeresztett pleurális folyadék magas glükózkoncentrációja és a pleurális vízelvezetés kék elszíneződése a metilénkék hozzáadásával a hasi dializátumhoz transzdiafragmatikus szivárgásra utalt. MRI-t használtunk a lokalizáláshoz. Betegünkben gadolínium kontrasztanyagot adtak a peritoneális katéteren keresztül. Nincs olyan javaslat, hogy a gadolinium káros lehet a hashártyára. Ily módon egy transzdiafragmatikus szivárgás lokalizálható a hashártya ventrális részén és a megfelelő mellhártyán.

az irodalomban az MRI-t korábban használták annak vizualizálására, hogy a hasüreg alkalmas volt-e peritoneális dialízisre hasi rendellenességekben szenvedő betegeknél . Az MRI-t Urhahn et al. megpróbálja megmutatni az ascites transzdiafragmatikus szivárgását két cirrhotikus betegnél, nem peritoneális dialízissel.

a peritoneális dialízissel kezelt betegeknél a peritoneo‐pleuralis szivárgás különböző terápiás megközelítéseit jelentették. A CAPD átmeneti abbahagyását, a pleurális térbe történő tetraciklin-instillációt és a diafragmatikus szivárgás műtéti tapaszát oltását mind leírták . Egy új módszer lehet videoassisted talkum pleurodesis . Ez az eljárás lehetővé teheti a helyrehozható rekeszizom-hibák azonosítását, valamint a talkum közvetlen vizualizációval történő elhelyezését. Ha ezek az eljárások sikertelenek, alternatív dialízis módot kell fontolóra venni.

a peritoneális dialízissel kezelt betegek általában szárazabb és tartósabb köhögésről számolnak be, mint a hemodializált betegek. Egy tanulmány Min et al. a peritoneális dialízissel kezelt betegeknél a köhögés gyakori okaként asztmát, orr utáni csepegtetést, gastrooesophagealis reflux betegséget, krónikus obstruktív tüdőbetegséget, pangásos szívelégtelenséget, allergiás rhinitist, pleuralis folyadékgyülemet és légúti fertőzést azonosítottak.

ez az eset a peritoneális dialízis nem gyakori szövődményét mutatta be. Tapasztalataink szerint az MRI hasznos eszköz a transzdiafragmatikus szivárgás lokalizálására.

összeférhetetlenségi nyilatkozat. Nincs bejelentett.