Szelektív intrauterin növekedési korlátozás-magzati egészség Alapítvány

PDF megtekintése

szelektív intrauterin növekedési korlátozás: bár a legtöbb monokorionos ikrekkel (közös placentával rendelkező ikrekkel) járó terhesség nem komplikált, a közös placenta jelenléte viszonylag megnövekedett kockázatot jelent a magzatok jólétére. Az egyetlen placenta olyan ereket tartalmaz, amelyek összekapcsolják az ikrek közötti véráramlást. A vér kiegyensúlyozatlan áramlása az egyik ikertől a másik ikerig olyan események kaszkádjához vezethet, amelyek iker-iker transzfúziós szindrómát eredményeznek. Egy másik lehetséges probléma, amely a monokorionos ikreknél előfordulhat, a placenta tömegének aránytalan eloszlása az ikrek között (a placenta egyenlőtlen megosztása). Ez a tényező az ikrek egyikének rossz táplálkozását eredményezheti, ami a későbbi gyenge általános magzati növekedést eredményezi. Mivel ez a probléma általában csak az egyik magzatot érinti, ezt az állapotot találták ki szelektív intrauterin növekedési korlátozás (SIUGR). A SIUGR becslések szerint a monokorionos ikerterhességek körülbelül 10% – ában fordul elő.

A SIUGR-vel rendelkező monochorionos ikrek súlyos esetei ultrahang bizonyítékot mutatnak a rendellenes véráramlásról a rosszul nőtt iker köldökartériáján keresztül. Ebben az esetben a csecsemő spontán halála az anyaméhben az esetek 40% – ában fordulhat elő. Az ikrek keringési rendszerét összekötő erek miatt az egyik iker halála a másik iker vérnyomásának súlyos csökkenését, valamint az azt követő agykárosodást (akár 30%) vagy halált (akár 40%) okozhat. Ez a szövődmény a vér véréből származik a megfelelően termesztett ikerből a demizált SIUGR ikerbe.Mivel a megfelelően nőtt Ikerre gyakorolt káros hatások az ikrek keringését összekapcsoló ereken keresztül közvetítődnek, felvetődött, hogy ezeknek az érrendszeri kommunikációknak a megsemmisítése jobb eredményeket eredményezhet a normálisan nőtt iker számára. A keringések szétválasztása elvégezhető a műtéti technikák, amelyeket eredetileg az iker-iker transzfúziós szindróma kezelésére fejlesztettek ki.

diagnózis

A siugr méhen belüli diagnózisát ultrahanggal állapítják meg. Először meg kell erősíteni a megosztott placenta (monochorionos) jelenlétét. Általában a terhesség elején végzett ultrahangok hasznosak lehetnek a chorionicitás (placenták száma) megállapításában. Ultrahang eredmények, mint például egy méhlepény, azonos magzati szex, és a” T-jel”, amelyben az elválasztó membrán betétek merőleges a méhlepény hasznos diagnosztizálására monochorionic iker terhesség.

miután monokorionos placentációt állapítottak meg, a SIUGR diagnózisa három fontos ultrahang-eredmény jelenlétét igényli:

1. az egyik iker becsült magzati súlya (EFW) kevesebb, mint a 10.percentilis a hozzárendelt terhességi korhoz. Az EFW-t a standard magzati biometrikus komponensek ultrahanggal történő mérésével számítják ki. Mivel a korábbi vizsgálatok elhanyagolható különbséget mutattak a szingulett és az ikerterhesség növekedési görbéi között a második trimeszterben, a Hadlock (1991) által a szingulettonokra megállapított standardokat használják a növekedési percentil hozzárendelésére.
2. tartósan hiányzó vagy fordított áramlás a növekedéskorlátozott iker köldökartériájában.
3. végül ki kell zárni az iker-iker transzfúziós szindróma (TTTS) diagnózisát. A TTTS-t úgy diagnosztizálják, hogy felmérik a magzatvíz térfogatának eltérését az osztódó magzati membránok mindkét oldalán; a magzatvíz térfogatának maximális függőleges zsebének (MVP) legalább 8,0 centiméternek kell lennie a recipiens zsákjában, a donor zsákjában pedig legalább 2,0 centiméternek kell lennie a TTTS diagnózisának biztosításához.

kezelési lehetőségek és eredmények

a kezelési lehetőségek a várható terhességi eredményekkel együtt az alábbiakban vannak felsorolva:

1. várakozó menedzsment: az alábbiakban vázolt lézerterápia kifejlesztése előtt ennek az állapotnak a kezelése hagyományosan a várakozó menedzsment egyike volt. Ez magában foglalja a magzati jólét Legalább heti ultrahangos értékelését, a magzatvíz térfogatának felmérését, valamint a köldökartéria Doppler-vizsgálatait, valamint a magzati növekedés körülbelül háromhetente történő felmérésére szolgáló szonogramokat. 24 hetes terhesség után a szülők hagyományosan megbeszélik orvosukkal, hogy szükség van-e fokozott magzati megfigyelésre, például magzati pulzusmérésre, és ha a magzati érés terápiájához szteroidokra van szükség. A korai szülés eldönthető, ha a magzati státuszt a magzati pulzus monitorozása vagy ultrahang paraméterek alapján nem megnyugtatónak tekintik. A kihívás, hogy ez a feltétel jelent a szülők és az orvosok egyaránt annak tekintetében, hogy az időzítés a szállítás. Egyrészt a szülés késleltetése csökkenti a koraszüléssel járó szövődményeket. Másrészről, a terhesség meghosszabbítása ebben a környezetben, különösen, ha a magzat nem megnyugtató állapotára utaló eredmények vannak jelen, az egyik iker pusztulását eredményezheti az anyaméhben. Ez a MONOCHORIONOS ikrek legfeljebb 40% – ában fordulhat elő SIUGR-rel. Mint fentebb leírtuk, az egyik iker méhben történő halála az esetek 40% – ában a másik iker egyidejű pusztulását eredményezheti. Ha a másik iker életben marad, akár 30% – os a későbbi neurológiai fogyatékosság kockázata. Az iker pusztulása ezeket a káros hatásokat eredményezi a másik Ikerre, mivel a placenta felszínén lévő erek összekapcsolják a csecsemők keringési rendszereit – lényegében összekapcsolják az egyes csecsemők megélhetését.
2. Lézerterápia: Ez a műtéti megközelítés operatív fetoszkópot használ a lézerenergia leadására, amely aztán lezárja a jogsértő ereket a közös placenta felszínén. Mivel a két magzat közötti érrendszeri kapcsolatok lezáródnak, a magzatok között nem történik további vércsere. Elmélet szerint az érrendszeri kommunikáció megszüntetése csökkentheti vagy megakadályozhatja a túlélő iker károsodását egy iker pusztulása esetén. Ennek a potenciális előnynek a nagysága nem ismert.

kezelés jelöltsége

a kezelésre való jogosultsághoz általában a következő feltételeknek kell teljesülniük.

felvételi kritériumok

1. terhességi kor 16-26 hét.
2. a monochorionicitás (megosztott placenta) Szonográfiai bizonyítéka.
3. az IUGR diagnosztizálása egy ikerben (magzati súly a 10. percentilisnél vagy az alatt a terhességi korban-Hadlock et al 1991).
4. hiányzó vagy fordított végű diasztolés áramlás a köldökartériában a SIUGR ikerben.

általános kizárási kritériumok

1. az iker-iker transzfúziós szindróma jelenléte, amely az egyik zsákban 2 cm, a másik zsákban pedig 8 cm MVP maximális függőleges zsebként van meghatározva.
2. jelentős veleszületett rendellenességek (anencephaly, acardia, spina bifida) vagy intrakraniális leletek jelenléte bármelyik ikerben: IVH, porencephalicus ciszták, ventriculomegalia vagy egyéb agykárosodásra utaló leletek.
3. kiegyensúlyozatlan kromoszómális KOMPLEMENT.
4. megrepedt vagy levált membránok.
5. Placenta Leválás.
6. Chorioamnionitis (fertőzés a méhben).
7. hármasok

a műtéti eljárás részletei

A legtöbb műtétet helyi érzéstelenítésben, némi intravénás szedációval végzik. Egy kis bemetszést (3 milliméter vagy körülbelül 1/10 hüvelyk) készítenek, és egy trokárt (kis fémcsövet) helyeznek be a normálisan termesztett iker magzatburkába. Magzatvíz lehet küldeni genetikai és mikrobiológiai vizsgálatok. Endoszkóp (orvosi távcső) kerül a méhbe. A véredényeket, amelyek a méhlepény felszínén láthatók, elemezni fogják, és minden kommunikáló eret lézerenergiával lezárnak. A műtét befejezéséhez szükség lehet egy második trokár behelyezésére, különösen, ha a placenta elülső. A műtét előtt és után antibiotikumokat fog kapni.

posztoperatív ellátás

általában a műtét után 1-2 napig marad a kórházban. Ezután hazaküldik az elsődleges szülész és perinatológus gondozásába. A nyomon követési ultrahangokat az első hónapban minden héten ütemezik az esetleges méhen belüli magzati pusztulás kimutatására, majd ezt követően havonta. A szülésről szülészeti indikációk alapján döntenek (azonban ez a magzati remény ajánlása heti monitorozásra ultrahang, NST vagy más megfelelő eszközökkel.).