Asheesh Bedi, MD
John Klimkiewicz szeleteket mindkét oldalán Shannon McMillan jobb lábát, és húzza vissza a térdkalácsát. “Ez egy fiú” – viccelődik a Georgetown Egyetem Kórházának sebésze, amikor kinyitja a térdét, felfedve a csontot és a porcot. A csúszós kötőszövet, amely McMillan csontjainak végét takarja, és lengéscsillapítóként működik, három helyen elhasználódott, sérüléseket vagy lyukakat hagyva. Anélkül, hogy a vékony réteg porc, amely lehetővé teszi a zökkenőmentes mozgását a közös, csont-on-csont akció vezet fájdalom és ízületi gyulladás.
ez a műtét hosszú lövés a folyamat megállítására. A közelben lévő asztalon két fiola porcsejt található, amelyek McMillan, 39, úgy véli, hogy a legjobb reményt kínálják a teljes térdprotézis elkerülésére. A hétvégi sportolók légióinak hosszú reményei, aktív jövő lovagolhat az eljáráson.
Klimkiewicz eltávolítja az összes megmaradt porcot a lyukakon belül. Ezután kivágott három hártyafoltot McMillan bal sípcsontjából, és összevarrta őket a jobb térdén lévő sérülésekre. Ezt a membránt fogja tapaszként használni, hogy a helyén tartsa az új porcsejteket. A sejteket egy apró nyílásba fecskendezi a három foltban, bezárja a lyukakat, és a széleket a helyére ragasztja. Végül olyan helyzetbe mozgatja a térdkalácsát, hogy az ne dörzsölje az új porcot, csavarokat fúrjon McMillan csontjába, hogy rögzítse, és-három órával az első vágás után — felvarrja a térdét.
a térd porc pótlásának egyik megközelítése
évente több százezer amerikai műtéten esik át a szakadt térd porc helyreállítására. A “javítás” általában a sérült porc borotválkozását jelenti. De néhány fiatalabb, egészségesebb beteg kipróbálja a porcpótlást, egy kísérleti terápiát. Az egyik helyettesítési módszer magában foglalja az új porcsejtek növesztését a beteg testében lévőkből, és átültetését a térdbe.
technikák a térd porc javítására
az elmúlt 20 évben a kutatók és a sebészek előrelépést tettek a térd porc javításában és helyreállításában, de nem létezik bolondbiztos módszer. A porc javításának lehetőségei a következők:
borotválkozás vagy eltávolítás: az egyik leggyakoribb kezelés a csontig nem kopott porchibákra. Egy kis bemetszésen keresztül a térdbe illesztett arthroscope nevű ceruzavékony műszer segítségével a sebész megborotválja és kisimítja az aprított vagy kopott porcot. A debridementet gyakran más kezelésekkel kombinálva alkalmazzák. Mivel a technika nem oldja meg a sérülés okait, a tünetek visszatérhetnek.
sikerességi arány*: 75 százalék
mikrotörés vagy kopás: gyakori a porckárosodásban szenvedő betegeknél egészen a csontig. A sebészek artroszkópos eszközöket használnak a sérült terület kaparására és a csont vérzésére. Ezután kis lyukakat szednek be a hibába, lehetővé téve az erek és a csontvelő sejtek érintkezését a sérüléssel. A csontvelő kitölti a hibát, amely végül hegporcvá érlelődik. Gyakran használják első vonalbeli technikaként.
előnyök: a műtétet artroszkóposan végzik. Viszonylag gyors helyreállítás (hat-kilenc hónap) és költséghatékony.
hátrányok: Kai Mithoefer, a Harvard Medical School ortopédia klinikai oktatója és a porc helyreállításával kapcsolatos számos mérföldkőnek számító tanulmány szerzője szerint a betegek 40-70% – ánál csökken a térdfunkció a kezdeti növekedés után, és a műtét kiszámíthatatlan eredményeket mutat nagyobb hibák esetén.
sikerességi arány: 65-80 százalék.
autológ kondrocita implantáció (ACI): A porcsejteket arthoscopically eltávolítják a sérült térdről, és a testen kívül egy szövettenyészetben termesztik. Körülbelül négy hét elteltével a sejteket beültetik a hibába. Idővel a sejtek nőnek, hogy kitöltsék a hibát egy új porc felülettel. Általában 200 mm-nél nagyobb hibák esetén ajánlott, ha a hiba körül nincs porckopás.
előnyök: sok kutató szerint a technika normális hialinporcot eredményez. Gyakran használják, miután más technikák kudarcot vallottak és jó tartóssággal rendelkeznek.
hátrányok: Nagy bemetszéseket igényel, kétlépcsős technika, lassú helyreállítás (12-18 hónap) és drága.
sikerességi arány: 70-90 százalék.
osteochondralis Autograft Transfer (Oats): a sebészek a térd azon részéből vesznek egy dugót a beteg porcából, amely séta közben nem visel súlyt, és átültetik a térd sérült részébe.
előnyök: normál hyaline porcot használnak, viszonylag rövid helyreállítással (négy-nyolc hónap). Viszonylag költséghatékony, és a hosszú távú tartósság jó.
hátrányok: A műtét a legjobb a kisebb hibák (kevesebb, mint 4 centiméter) rögzítésére. Norman Marcus, Springfield ortopéd sebész, aki többféle porcjavító műtétet végez, ezt úgy írja le, hogy “kirabolja Pétert, hogy fizessen Pálnak.”
sikerességi arány: 75-95 százalék 10 évig.
autológ Chondrocyta implantáció (ACI): a porcsejteket a sérült térdről arthoscopikusan eltávolítják, és a testen kívül, szövettenyészetben növesztik. Körülbelül négy hét elteltével a sejteket beültetik a hibába. Idővel a sejtek nőnek, hogy kitöltsék a hibát egy új porc felülettel. Általában 200 mm-nél nagyobb hibák esetén ajánlott, ha a hiba körül nincs porckopás.
előnyök: sok kutató szerint a technika normális hialinporcot eredményez. Gyakran használják, miután más technikák kudarcot vallottak és jó tartóssággal rendelkeznek.
hátrányok: nagy bemetszéseket igényel, kétlépcsős technika, lassú helyreállítás (12-18 hónap) és drága.
sikerességi arány: 70-90 százalék.
osteochondralis Autograft transzfer (zab): A sebészek a térd egy olyan részéből vesznek egy dugót a páciens porcából, amely nem viseli a súlyt a gyaloglás során, és átültetik a térd sérült részébe.
előnyök: normál hyaline porcot használnak, viszonylag rövid helyreállítással (négy-nyolc hónap). Viszonylag költséghatékony, és a hosszú távú tartósság jó.
hátrányok: a műtét a legjobb a kisebb hibák (kevesebb, mint 4 centiméter) kijavítására. Norman Marcus, Springfield ortopéd sebész, aki többféle porcjavító műtétet végez, ezt úgy írja le, hogy “kirabolja Pétert, hogy fizessen Pálnak.”
sikerességi arány: 75-95 százalék 10 évig.
osteochondralis Allograft transzplantáció: a sebészek porcdugót vesznek egy holttestből.
előnyök: előnyös mély, nagy hibák esetén.
hátrányok: nagy bemetszés szükséges, a betegség átvitelének lehetősége a tetemszövetből, a porcsejteket gyorsan át kell vinni a tetemekből, hosszú várakozási idő a szövetre, magas költségek, idővel csökkenő sikerarány és lassú gyógyulás (több mint 12 hónap).
sikerességi arány: 95 százalék öt év után, 71 százalék 10 év után, 66 százalék 20 év után.
* a műtéti siker aránya általában a fájdalom és az aktivitási szint javulását tükrözi.
vissza Shannon Mcmillanhez. Két nappal később, a térde kötszerekbe burkolózott, McMillan a fájdalomban szenvedő ember összeszorított állkapcsát viseli. De optimista, hogy megtérül az előttünk álló nehéz fellendülés.
“mindent megteszek, ami szükséges” – mondja a Prince William Megyei Állami Iskolák buszsofőrje és négy gyermek anyja. “Az első reggel, amikor felébredek, megkönnyebbülök, és nem érzek fájdalmat a térdemben. Olyan lesz, mint az első alkalom, amikor a gyerekek átalusszák az éjszakát.”
az elmúlt két évtizedben a sebészek egyszer elképzelhetetlen módszereket fejlesztettek ki az életkor, a túlzott használat vagy a trauma által viselt porc pótlására: egészséges sejteket tenyésztettek a betegekből és a holttestekből, visszahelyezték őket a térdbe, és stimulálták őket, hogy a helyükön növekedjenek. De bár a mező gyorsan fejlődik, a tudósok még nem találtak módot arra, hogy a laboratóriumban termesztett porc az eredeti anyag tartósságát és rugalmasságát biztosítsa. És néha az új sejtek nem kötődnek a csonthoz, vagy nem tapadnak a porchoz, ami már ott van.
ez tette porc csere egy lehetőség, eddig csak egy relatív maroknyi beteg: azok, akik korlátozott károsodás, elég fiatal (általában fiatalabb, mint 50), hogy nem széles körben elterjedt ízületi gyulladás, és megpróbálták más jogorvoslati először. De ha a kutatók meg tudják oldani a technológiai problémákat, az orvosok gyakorlatilag biztosak lehetnek abban, hogy rengeteg térdük van a munkához.
évente több százezer amerikai műtéten esik át a szakadt vagy sérült térd porc miatt: 150 000-200 000 esetében a műtét a porc helyreállításának egyik formája. De a “javítás” — leggyakrabban a durva élek borotválkozása-kevesebb porcot hagy maga után, és annak valószínűsége, hogy a fájdalom végül visszatér. Körülbelül 500 000-nek teljes térdprotézisre van szüksége. Egy utolsó lehetőség, a csere enyhítheti a fájdalmat, de a mesterséges ízület általában nem tart tovább 20 évnél, és gyakran nem felel meg az eredeti rugalmasságának vagy mozgástartományának. Körülbelül 21 millió amerikai szenved osteoarthritisben. Jelenleg nem jelöltek a porc beültetésére — az ízületi gyulladás korlátozza a porc regenerálódását, és a sejtek nem nőnek olyan jól 50 éves kor után—, de a kutatók szerint ez a következő évtizedben megváltozhat. A porc beültetése nem szünteti meg a térdprotézisek szükségességét, de több időt vásárolhat az ízületi betegek számára.
vitatott terület
az egyik módszer egyre nagyobb teret nyer McMillan műtétje, autológ kondrocita implantáció, vagy ACI, amelyet először Svédországban fejlesztettek ki a 90-es évek elején. A technikusok néhány sejtet használnak a beteg sérült térdéből, hogy több millió új sejtet termeljenek a laboratóriumban. Körülbelül négy hét növekedés után a sejtek készen állnak a térdbe történő beültetésre, ahol reagálnak a csonttal és a membránnal, hogy elkezdjék kitölteni a sérült területet. Az Egyesült Államokban a Genzyme az egyetlen olyan vállalat, amely felhatalmazást kapott a sejtek termesztésére, létrehozva egy olyan terméket, amelyet Carticelnek hívnak. Körülbelül 13 000 amerikai betegnek volt Carticel implantátuma. A Genzyme szerint a siker aránya 70-90 százalék. A betegek körülbelül 15% – ánál van a beültetett sejtek túlnövekedése, ami térdfájdalmat vagy kellemetlenséget okozhat. A gyógymód egy második műtét-amely ezúttal csak egy apró metszést igényel-az extra porc leborotválására. A betegek körülbelül 16 százaléka térdmerevséget vagy fogást tapasztal a cég szerint.
de a 35 000 dolláros Carticel eljárás ellentmondásos, és nem mindig fedezi a biztosítás. Egyes sebészek és kutatók szerint a kevésbé költséges, kevésbé invazív eljárások ugyanolyan jól működnek. De a kutatás a területen ellentmondásos, és a tanulmányok minősége általában gyenge, szakértők szerint.
McMillan térdszagája januárban kezdődött: amikor lehajolt, a térde bezáródott, és nem tudott felállni. Februárban, műtéten esett át, hogy átrendezze a térdkalácsát; ez még rosszabbá tette a helyzetet, ő mondja. Három ortopéd sebészt látott, mielőtt porcátültetést választott volna.
“az egyetlen másik lehetőségem-mondja McMillan-a térdprotézis volt. Mindent nyerhettem, és semmit sem veszíthettem.”
Klimkiewicz, aki évente körülbelül 15 ACI műtétet végez, és a Genzyme fizette az eljárás előadását, azt mondta, hogy fontos, hogy a sebészek kiválasszák a megfelelő betegeket, és rögzítsék a térd igazítási problémáit vagy a meniszkusz könnyeit — gumiszerű párnázás az ízület mindkét oldalán — egyszerre. De a megfelelő beteg számára, mondja, jó eredményeket látott.
“a legnagyobb elváltozások, a legrosszabbak esetében a Carticel a legjobb” – mondja Klimkiewicz.
a kutatás nem mindig támasztja alá ezt az állítást. 2004-ben egy norvég kutatócsoport közzétett egy tanulmányt, amelyben két év után nem találtak szignifikáns különbséget az eredmények között az ACI-betegek és a mikrotörésen átesett betegek között, egy olcsóbb, kevésbé invazív és gyakoribb eljárás, amelyben a sebészek apró töréseket hoznak létre a csontban, hogy ösztönözzék az új porc kialakulását.
Lars Engebretsen, az Oslói Egyetem Ortopédiai professzora és a tanulmány egyik szerzője szerint az októberben közzétett ötéves nyomon követési eredmények összhangban vannak a korábbi eredményekkel.
“még mindig nincs különbség a két technika között, bármilyen szögből” – mondja Engebretsen.
egy másik versenyző
a mikrotörési eljárást Richard Steadman fejlesztette ki az 1980-as évek végén Coloradóban. Ma a Vail-I Steadman-Hawkins klinika sebészei híresek a profi síelők és más sportolók térdének foltozásáról. (Greg Oden, a Portland Trail Blazers profi kosárlabdázója mikrotörési eljárást hajtott végre szeptemberben. 13; Steadman konzultált.) A teljes műtéti siker aránya a vizsgálattól függően 65-70 százalék, bár Steadman 80-90 százalékos sikert állít.
az eljárás sokkal gyakoribb, mint az ACI, becslések szerint évente 60 000-et végeznek az Egyesült Államokban.
“a mikrotörésben a kialakult porc a test receptje a javításra” – mondja Steadman. “Ez egy természetes folyamat. Úgy tűnik, hogy ez a porc idővel kitart.”
Steadman, aki több mint 3000 mikrotörést végzett, azt mondja, hogy az eljárás rövidebb helyreállítási idővel rendelkezik, mint az ACI.
az egyik vitatott kérdés az, hogy milyen típusú porc nő vissza minden egyes eljárás után: hyaline porc, mint a sérülés előtt, vagy fibrocartilage, amelynek nem biztos, hogy ugyanolyan tartóssága vagy ereje van. Egyes tanulmányok azt mutatják, hogy mindkét eljárás hibridet eredményez. Mások azt mutatják, hogy a mikrotörés fibrocartilázst eredményez, az ACI pedig hialinszerű porcot.
egy dologban úgy tűnik, hogy a kutatók egyetértenek: ha a mikrotörés nem sikerül, az ACI továbbra is lehetőség.
az Alexandriai Bill Conkey örömmel értesült erről. A 35 éves építész térdproblémái akkor kezdődtek, amikor 10 évvel ezelőtt focizás közben elszakadt az elülső keresztszalag (ACL) és a meniszkusz.
műtétei után, hogy helyrehozza a szakadt meniszkuszát és helyreállítsa az ACL-jét, visszatért a focihoz és a snowboardozáshoz, de néhány évente térdét elkapta, és Vincent Desiderio ortopéd sebész levágta a laza porcot.
Desiderio 2003-ban mikrotöréses műtétet hajtott végre, és figyelmeztette Conkey-t, hogy ha továbbra is ugyanolyan szintű tevékenységet folytat, 10 éven belül térdprotézisre lesz szüksége. Amikor a fájdalom néhány évvel később visszatért, Conkey tudni akarta, mit kell tennie a térde megtartása érdekében.
“van egy 5 éves lányom”-mondja Conkey. “Szeretnék vele focizni és snowboardozni.”Desiderio Klimkiewiczhez irányította, aki azt mondta neki, hogy tökéletes jelölt az ACI-re.
vékony sebészeti műszer behelyezése egy kis bemetszésen keresztül, Klimkiewicz decemberben vett egy darab porcot Conkey rossz térdéből a sejtek növekedéséhez. Conkey biztosítója eleinte akadályozta, de végül fedezte a műtétet. Conkey-nak volt egy ACI-je és egy térdkalácsa júniusban.
a fájdalmas első két hét után, amely napi nyolc órás rehabilitációt és további öt hetet tartalmazott mankóval és bottal, Conkey azt mondja, hogy a gyógyulása zökkenőmentesen zajlik. Azt mondja, Most ment vissza a futball-labda körül a lányával, és először a térde jobban érzi magát, mint a műtét előtt.
“az orvosom azt mondja, hogy jövő tavasszal szinte fájdalommentesnek kell lennem”-mondja. “Ez lesz az első alkalom 10 év alatt.”
finomítások
az orvosok Európában és Ausztráliában végeznek néhány porcregenerációs műtétet artroszkóposan, és számos vállalat versenyez a porcjavításra termesztett sejttípus javításáért.
a kutatók apró állványdarabokon növekvő porcsejtekkel is kísérleteznek; remélik, hogy ez lehetővé teszi a sebészek számára, hogy olyan anyagot ültessenek be, mint a tényleges porc, potenciálisan megtakarítva a gyógyulási idő hónapjait, mondja Kai Mithoefer, a bostoni Harvard Vanguard Medical Associates ortopéd sebésze és a Harvard Medical School ortopédia klinikai oktatója.
“ez egy nagyon izgalmas és bátorító evolúció” – mondta. Három hónappal a műtét után, McMillan úgy hangzik, mint egy másik nő. “A vártnál jobban teljesítek” – mondja. “Három napig szenvedtem, de most a térdem nem érezte magát olyan jól, mielőtt elkezdett fájni.”
a Percocet-en töltött hónapok után azt mondja, úgy érzi, hogy visszanyeri az életét. “A férjem és a gyerekek, akik otthon élnek vették a nehezét,” mondja, a hangja elkapta. “Nem hiszem, hogy eddig felismertem a pszichológiai hatást. Állandóan a hálószobámban voltam. Még nem folytathatom a tevékenységemet, de kimegyek a tornácra és kártyázok a gyerekekkel. A gyerekeim azt mondták, örülnek, hogy visszakaptak.”
reméli, hogy jövő tavasszal visszatérhet túrázni Nyugat-Virginiába és úszni a Greenbrier folyóban.
a legfontosabb, hogy visszatért a vezetés az iskolabusz November. 7. Néha kényelmetlen, ő mondja, de örül, hogy visszatért a munkahelyére; a család hónapok óta nyújtja dollárjait, hogy egyedül férje fizetéséből éljen. “Legalább azt érzem, hogy tudok lélegezni” – mondja.
