vesesejtes karcinóma nyomon követése-ideje elhagyni az ultrahangot?

absztrakt

háttér: össze akartuk hasonlítani az ultrahang hatékonyságát az intravénás kontraszt-fokozott számítógépes tomográfiával (CT) a visszatérő vesesejtes karcinóma (RCC) kimutatására az ilyen daganatterheléssel rendelkező betegek azonosításával és ezen képalkotási módok hasznosságának értékelésével ilyen körülmények között. Módszerek: Azokat a betegeket azonosították, akiknél az RCC műtéti beavatkozását követően lokális és/vagy távoli kiújulás alakult ki. A műtét utáni megfigyelés során alkalmazott képalkotó rendszert elemezték annak meghatározására, hogy a visszatérő betegség azonosítható-e ultrahangon vagy CT-n vagy mindkettőn. Eredmények: a visszatérő RCC-ben szenvedő 22 beteg közül 16 korábban radikális nephrectomián, 6 pedig részleges nephrectomián esett át. Az RCC kiújulásáig tartó medián időtartam 28,5 hónap volt (tartomány: 2-66 hónap). Tizennégy beteg (64%) ultrahangon esett át a nyomon követési protokoll során, 1 esetben pedig a betegség kiújulását ultrahanggal észlelték a későbbi CT-vel történő megerősítés előtt. Mind a 22 beteg CT-n esett át a nyomon követési felügyeleti protokoll rutin részeként, és az összes kiújulást ezzel a modalitással észlelték. Hat betegnél az ipsilaterális vese kiújult, miután a parciális nephrec-tomy – öt ultrahangon esett át a megfigyelési protokollban, és ez a módszer négy ilyen betegnél nem mutatott ki kiújulást. Következtetés: Az ultrahang alacsonyabb, mint a CT a visszatérő RCC kimutatására. A CT-t a műtét utáni megfigyelés során szokásos diagnosztikai módként kell elismerni, ellentétben azzal, amit sok irányelv ajánl.

6019 a szerző(k) által közzétett S. Karger AG, Basel

Bevezetés

a vesesejtes karcinóma (RCC) az összes felnőtt rosszindulatú daganat 2-3% – át teszi ki, előfordulása folyamatosan növekszik. A lokalizált RCC műtéten átesett betegek körülbelül 20% – ánál helyi és/vagy távoli visszatérések alakulhatnak ki . Az alacsony volumenű tumor visszatérések alkalmasak lehetnek a helyi és szisztémás terápiák megmentésére. A visszatérő RCC korai diagnosztizálása fontos, mivel a kezeletlen metasztatikus RCC 5 éves túlélése mindössze 2,7-9%. Mivel az RCC kiújulásának körülbelül 50%-a a műtét után 2 éven belül jelentkezik, egyértelmű indoklás létezik a műtét utáni megfigyelési stratégiák optimalizálására . Ezenkívül ez fontos a metakronos vesedaganatok korai felismerésében azoknál a betegeknél, akiknek papilláris vagy családi RCC-je van .

Jelenleg nincs bizonyítékokon alapuló szabvány az RCC-ben szenvedő betegek nyomon követésére. Pontosabban, nem született konszenzus a megfigyelési Irányelvekről az RCC radikális (RN) vagy részleges nephrectomia (PN) után. Az Európai Urológiai Szövetség( EAU), az American Urological Association (Aua), a National Comprehensive Cancer Network (NCCN) és a Canadian Urological Association (CUA) mind különböző kockázathoz igazított megközelítéseket javasol (1 .táblázat). Mindezek a nyomon követési Irányelvek magukban foglalják az ultrahanggal történő megfigyelést és az intravénás kontraszt-fokozott számítógépes tomográfiát (CT) az ajánlott protokollokban. Az ultrahanggal kapcsolatos előnyök a sugárzás hiánya és az alacsony költség. A hátrányok közé tartozik azonban az operátor-függőség és a szuboptimális képalkotás, különösen elhízott betegeknél. Nem végeztek összehasonlító vizsgálatokat annak megállapítására, hogy a CT jobb-e az ultrahangnál a visszatérő RCC kimutatására. Jelen tanulmányban arra törekszünk, hogy összehasonlítsuk a visszatérő RCC kimutatásának mindkét módját.

anyagok és módszerek

kórházi adatbázisunkból azonosítottuk azokat a betegeket, akik 2009 januárja és 2017 májusa között RCC műtéti beavatkozáson estek át, és akik később helyi és/vagy távoli kiújulásokat fejlesztettek ki. A rögzített adatok között szerepelt a beteg demográfiája, a műtét dátuma, a műtét típusa (RN vs.PN), szövettani fokozat és altípus, tumor stádium és margó státusz. Ezenkívül a betegség megismétlődésének dátumát és helyét(helyeit) a képalkotó módszer (ultrahang vagy CT) diagnózisa határozza meg. Pontosabban, a műtét utáni megfigyelés során alkalmazott képalkotó rendszert elemezték annak megállapítására, hogy a visszatérő betegséget CT-n vagy ultrahangon vagy mindkettőn diagnosztizálták-e. A képalkotást az egyéni tanácsadó, munkatárs vagy regisztrátor választotta, aki nyomon követésük során áttekintette a beteget.

eredmények

Betegdemográfia

huszonkét betegnél alakult ki visszatérő RCC a tervezett gyógyító műtéti beavatkozás után, akik közül 15 férfi volt. A kezdeti műtét medián életkora 65,5 év volt (tartomány: 40-84 év). Kezdetben tizenhat RNs – t és 6 PNs-t végeztek. A kórszövettani eredményeket a 2.és 3. táblázat részletezi, a betegség kiújulásáig tartó időtartamot pedig a 3. táblázat mutatja be. A szövettani altípus a következők voltak: tiszta sejt (n = 18), papilláris (n = 2), szerzett cisztás (n = 1) és kevert tiszta sejt/papilláris (N = 1). Tizenöt daganat volt a fuhr-man 3., a 7. pedig a Fuhrman 2. fokozata. A 16 RN közül tizenegynek, ahol később kiújulást azonosítottak, negatív műtéti margója volt; a 6 PNs egyikének pozitív margója volt. Tíz tumor volt pt2, 12 pedig pT3.

recidiváló RCC

a RCC kiújulásáig tartó medián időtartam 28,5 hónap volt (tartomány: 2-66 hónap) (3.táblázat). Tizennégy beteg (64%) ultrahangon esett át a nyomon követési protokoll során, 1 esetben pedig a betegség kiújulását ultrahanggal észlelték a későbbi CT-vel történő megerősítés előtt. Mind a 22 beteg CT-n esett át a nyomon követési felügyeleti protokoll részeként, és az összes kiújulást ezzel a modalitással észlelték. A medián intervallum a legutóbbi ultrahangtól az indexig, a visszatérő RCC diagnosztikai CT-je 6 hónap volt (tartomány 1-22 hónap). A visszatérő RCC és a betegspecifikus követési protokollok helyét ultrahanggal és / vagy CT-vel a 4.táblázat mutatja be. A kiújuló RCC helye az ipsilateralis vese, tüdő, retroperitoneum, csont, mellékvese, lép, hólyag, iliacus nyirokcsomók, hasnyálmirigy, inferior vena cava, máj, vulva és bőr alatti szövet volt (4.táblázat). A 6 beteg közül, akiknél a PN után az ipsilaterális vese kiújult, öten ultrahangon estek át a megfigyelési protokollban, és ez a modalitás négy ilyen betegnél nem mutatta ki a kiújulást.

megbeszélés

a helyi és kontralaterális vese kiújulásának azonnali diagnosztizálása döntő fontosságú, mivel a leghatékonyabb kezelés a műtéti reszekció . Azoknál a betegeknél, akik műtéten esnek át, amikor a helyi kiújulás tünetessé válik, nagyobb a kiújulás hiányos reszekciója, pozitív műtéti margók és rosszabb túlélés . Az RCC-vel kapcsolatos magányos vagy többszörös tüdőmetasztázisok műtét utáni 5 éves túlélése 24-60% között mozog, nagyobb túlélési arányokkal azoknál a betegeknél, akiknél a metasztatikus teher teljes műtéti reszekciója érhető el . Hasonlóképpen, Thomas et al. megjegyezte, hogy a kiújulás mérete független előrejelzője az RCC-specifikus halálnak, ha műtéti úton kezelik. Ezek az eredmények hangsúlyozzák a megbízható megfigyelési képalkotás kritikus fontosságát, mivel a visszatérő RCC korai felismerése fokozza a kezelési lehetőségek nagyobb skáláját a betegek számára.

továbbá a célzott terápia, az immunellenőrző pont inhibitorok és a mini-invazív ablatív terápia kifejlesztése, valamint a továbbfejlesztett műtéti technológia, a visszatérő RCC kezelési lehetőségei fejlődnek. Ezzel a fejlődéssel azonban szükség van a visszatérő elváltozások pontos megfigyelésére és korai felismerésére. Mivel a műtét utáni megfigyelés célja A gyógyítható kiújulás kimutatása, az ajánlásoknak figyelembe kell venniük a legmegfelelőbb képalkotási módokat, valamint a megfigyelés optimális időtartamát .

RCC kiújulás alakulhat ki alacsony kockázatú RCC betegeknél, akiknek a kiújulási aránya 0-7% a pT1 daganatokban és 5,3-26,5% a pT2 daganatokban; a Fuhrman 1 .fokozatú daganatok kiújulási aránya körülbelül 9%, A Fuhrman 2. fokozatú daganatok esetében pedig legfeljebb 61%. Vizsgálatunkban a pT1 daganatok mind az 5 kiújulása PNs után volt ugyanabban a vesében. Ezen betegek közül négynek volt ultrahangja a nyomon követési ütemtervében-3 esetben az ultrahang nem tudta azonosítani a daganat kiújulását. Érdekes módon az 5 beteg közül csak egynek volt pozitív műtéti margója-ez a megállapítás hangsúlyozza, hogy a kiújulások nem ritkák még azoknál sem, akiknek a legkevésbé számítottak ilyenre, kiemelve az érzékeny képalkotás fontosságát.

az AUA és az NCCN irányelvek nem észlelik az összes kiújulás körülbelül egyharmadát, ha szigorúan betartják . Az RCC műtéttel kezelt 3651 beteg egyik áttekintése megállapította, hogy a jelenlegi NCCN és AUA irányelvek nem mutatják ki a pT1 betegség kiújulásának 60% – át . Nevezetesen, az ultrahang mindkét nyomon követési ütemtervben szerepel (1.táblázat). Az RCC nyomon követési céljainak “alacsony kockázatú”, “közepes kockázatú” és “magas kockázatú” kategóriáira vonatkozó rétegződési kritériumok konszenzusos iránymutatások szerint eltérőek. Hagyományosan ésszerűnek tűnt, hogy a Fuhrman-fokozatot (6. fokozat) és a pT 2. fokozatot alacsony vagy közepes kockázatúnak minősítsék, és mindkét kategória tartalmazza a megfigyelési ultrahangot a konszenzusos Irányelvek között. Vizsgálatunkban 7, visszatérő RCC-ben szenvedő betegnél Fuhrman 2. fokozatú betegség, 10 betegnél pedig pT 6 kórszövettani betegség volt. Aggasztó, hogy a CAU azt tanácsolja, hogy az ultrahang elegendő a pT1 és pT2 betegségben a hasi kiújulások kimutatására, és azt sugallja, hogy az éves nyomon követés elegendő a műtét utáni 12 hónap után . Érdekes megjegyezni, hogy kohorszunkban az utolsó ultrahang és az index CT közötti medián idő, amely végül diagnosztizálta a betegség kiújulását, csak 6 hónap volt, megerősítve, hogy a betegeket nagyon időben készítették.

jelenleg nem állnak rendelkezésre szérum vagy vizelet biomarkerek a visszatérő RCC kimutatására, és a képalkotás továbbra is az arany standard diagnosztikai módszer. A kiújulások körülbelül 50-60% – a a tüdőben fordul elő, és kimutatták, hogy a mellkasröntgen alacsony diagnosztikai hozammal rendelkezik a pt1-3n0m0 RCC nephrectomia utáni megfigyeléshez . Bár Vizsgálatunk fő hangsúlya az ultrahang diagnosztikai szerepe volt a nyomon követési protokollokban, nem pedig a mellkasröntgen, informatív megjegyezni, hogy a kohorszunkban 9 beteg volt tüdőmetasztázisokkal – ezek közül hétnek is volt egyidejű intraabdominális metasztázisa. Míg az ultrahang várhatóan nem veszi fel a tüdőmetasztázisokat, szerepe a hasban található megállapítások kimutatása, amelyek látszólag nagyon gyakran léteznek együtt. Vizsgálatunkban 4 ilyen 7 betegnél volt hasi ultrahang megfigyelés, és nem diagnosztizáltak kiújulást ezzel a modalitással. Ez aggályokat vet fel az ultrahang és a mellkas röntgen népszerű kombinációjával kapcsolatban az RCC nyomon követésében. Hasonlóképpen, az ultrahang nem lesz hasznos az agy, a fej és a nyak feltételezett metasztatikus betegségének azonosításához, ezért ilyen esetekben mindig CT-t (vagy MRI-t) kell használni.

Nincs adat az ultrahang teljesítményéről a mellékvesék, a lép és a retroperitoneális nyirokcsomók rendellenes elváltozásainak kimutatására. Egy tanulmány kimutatta, hogy a normál mellékvesék ultrahanggal vizualizálhatók az esetek 80% – ában; azonban nehézségek gyakran fordulnak elő, mivel a mellékvese szövetének echogenitása hasonló a retroperitoneális zsírhoz . Az ultrahanggal kapcsolatos egyéb zavaró tényezők az akusztikus ablak, a berendezések minősége és a vizsgáztató tapasztalata. A nyirokcsomók kimutatását illetően az ultrahang a közelmúltban alacsony érzékenységet mutatott a retroperi-tonealis rekesz értékelésében egy metasztatikus petefészekrák nagy vizsgálatában . Hasonlóképpen arról számoltak be, hogy az ultrahang nem fogja azonosítani a lépmetasztázisok egyharmadát .

ebben a vizsgálatban 6 betegnél volt kiújulás az ipsilaterális vesében, miután PN-t végeztek, akik közül öten ultrahangon estek át a megfigyelés során. Az ultrahang 4 esetben nem észlelte a kiújulást. Az ultrahangtól az indexig terjedő medián időtartam, a visszatérő RCC diagnosztikai CT-je ebben a specifikus betegcsoportban 3 hónap volt (az adatok nem jelennek meg). Ez a rövid időintervallum kétségtelenül megkérdőjelezi az ultrahang képességét, hogy megkülönböztesse a normális műtét utáni műtéti eredményeket és a tumor kiújulását PN-ben szenvedő betegeknél. Mouracade et al. megállapította, hogy a hasi ultrahang a hasi kiújulások 3,4% – át észlelte tünetmentes betegeknél a PN után. Arra a következtetésre jutottak, hogy a hasi ultrahang alacsony hasznossággal rendelkezik a visszatérő RCC kimutatására, ezért korlátozottan kell használni a PN utáni megfigyeléshez. A PN utáni kiújulás szerencsére ritka, de a korai diagnózis hasznos, mivel a leghatékonyabb kezelés továbbra is műtét . Érdekes módon a termoablatív technikákat is egyre inkább használják gyógyító terápiaként a klinikai T1 RCC számára . A termoablatáció utáni helyi kiújulások viszonylag gyakoriak, és termoablatív technikákkal újra kezelhetők . Tekintettel a PN-t követő ultrahang kiábrándító teljesítményére, azt is megkérdőjelezzük, hogy az ultrahangot be kell-e vonni a hőkezelés utáni megfigyelési stratégiákba.

a jelen tanulmány fő megállapítása az, hogy az ultrahang súlyosan korlátozott a visszatérő RCC kimutatására, és úgy tűnik, hogy az ultrahang különösen rosszul teljesít PN betegeknél. Hisszük, hogy a CT legyen a választott képalkotás, kivéve természetesen, ha ellenjavallt (pl. terhesség, kontrasztallergia, krónikus vesebetegség). A sugárterheléssel kapcsolatos aggodalmak ebben a környezetben érdemesek. Emlékeztetni kell azonban arra, hogy ez a tényező csak az RCC műtét utáni felügyeletének döntéshozatali folyamatának egyik aspektusát öleli fel. Mint klinikusok, ránk hárul, hogy egyensúlyba hozzuk a betegek aggodalmait és az orvosi jogi következményeket az ismétlődő RCC azonnali észlelésének elmulasztásával kapcsolatban, szemben a túlzott sugárterhelés kockázatával.

tanulmányunknak korlátai vannak abban, hogy egy viszonylag kis beteg kohorsz retrospektív, bár nem tudunk hasonló tanulmányról nagyobb kohorsszal. Másodszor, vizsgálatunkban nem minden beteg esett át ultrahangon a megfigyelés során, mivel a protokollokat úgy alakították ki, hogy betegspecifikusak legyenek. Harmadszor, mind az ultrahang, mind a CT nyomon követésen átesett betegek medián időtartama 6 hónap volt az utolsó ultrahang és a visszatérő RCC diagnosztikai/megerősítő CT között. Lehetséges, bár nagyon valószínűtlen, hogy ebben a közbenső időszakban kiújulások alakultak ki, és hogy az ultrahang valójában nem “hagyta ki” ezeket a sérüléseket. A jövőben prospektív, vak vizsgálat szükséges a betegek egyidejű ultrahang és CT alatt minden megfigyelési időpontban, hogy véglegesen összehasonlítsák mindkét képalkotó módszert a betegség megismétlődésének kimutatására.

összefoglalva, a visszatérő RCC jelentős mortalitással jár, ezért a pontos nyomon követési képalkotás létfontosságú a helyi vagy távoli kiújulások azonnali diagnosztizálásához, mivel a korai diagnózis megkönnyíti a kezelési lehetőségek nagyobb skáláját. Vizsgálatunk azt mutatja, hogy az ultrahang alacsonyabb szintű a visszatérő RCC kimutatásában, és hogy a CT-t most a szokásos diagnosztikai modalitásnak kell tekinteni a nyomon követés során.

elismerés

az M. R. Q. az írországi Royal College of Surgeons Ethicon Alapítvány utazási támogatásában részesül.

szerző kapcsolatok

cikk / Kiadvány részletei

Open Access License / Drug Dosation / Disclaimer

ez a cikk a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 Nemzetközi licenc (CC BY-NC-ND) alatt engedélyezett. A kereskedelmi célú felhasználás és terjesztés, valamint a módosított anyagok bármilyen terjesztése írásbeli engedélyt igényel. Gyógyszeradagolás: a szerzők és a kiadó minden erőfeszítést megtettek annak biztosítására, hogy a gyógyszer kiválasztása és adagolása a szövegben a közzététel időpontjában érvényes ajánlásokkal és gyakorlattal összhangban legyen. Tekintettel azonban a folyamatban lévő kutatásokra, a kormányzati rendeletek változásaira, valamint a gyógyszeres terápiával és a gyógyszerreakciókkal kapcsolatos állandó információáramlásra, az olvasót arra ösztönzik, hogy ellenőrizze az egyes gyógyszerek betegtájékoztatóját az indikációk és az adagolás változásaira, valamint a figyelmeztetésekre és óvintézkedésekre. Ez különösen fontos, ha az ajánlott szer egy új és / vagy ritkán alkalmazott gyógyszer. Jogi nyilatkozat: A jelen kiadványban szereplő nyilatkozatok, vélemények és adatok kizárólag az egyes szerzőké és közreműködőké, nem pedig a kiadóké és a szerkesztőké. A reklámok és/vagy termékhivatkozások megjelenése a kiadványban nem jelenti a reklámozott termékek vagy szolgáltatások szavatosságát, jóváhagyását vagy jóváhagyását, illetve azok hatékonyságát, minőségét vagy biztonságát. A kiadó és a szerkesztő(k) kizárják a felelősséget a tartalomban vagy a hirdetésekben hivatkozott ötletekből, módszerekből, utasításokból vagy termékekből származó személyek vagy vagyontárgyak bármilyen sérüléséért.