È necessario eseguire una biopsia nell’esofagite erosiva?
E. V. Papa II (Seattle)
La biopsia endoscopica può fornire informazioni aggiuntive a quelle ottenute visivamente attraverso l’endoscopio. Il tessuto rimosso serve come registrazione permanente dello stato della mucosa
. I campioni bioptici possono essere esaminati a tempo libero e da diversi osservatori. Il rischio per il paziente di biopsia endoscopica con pinza standard è molto piccolo; sanguinamento post biopsia è molto insolito a meno che le piastrine o fattori di coagulazione sono marcatamente depressi. Ottenere biopsie allunga la procedura e il costo delle pinze usa e getta (o l’elaborazione di pinze riutilizzabili), e il costo di elaborazione e interpretazione delle biopsie non è trascurabile. Quest’ultimo fatto rende essenziale assicurarsi che siano necessarie le informazioni ottenute dalla biopsia endoscopica.
Quando viene sollevata la questione se la biopsia endoscopica sia necessaria nell’esofagite erosiva, molti risponderebbero affermativamente. Dopo tutto, non è una buona pratica medica documentare le osservazioni (anche quelle fatte attraverso l’endoscopio) con la prova oggettiva di ciò che è stato visto? L’autore vorrebbe presentare il punto di vista che la biopsia è necessaria solo in poche circostanze circoscritte; che la biopsia nel solito caso di esofagite erosiva è uno spreco di tempo e denaro.
Gran parte della mia opinione si basa sull’idea di discriminazione nella diagnosi . Cioè, se si sa quale sia la condizione con una forma di test, allora è ridondante ottenere altri test per confermare una diagnosi che è già stata stabilita. Quale sarà la causa più comune di esofagite erosiva? Chiaramente, la malattia da reflusso sarà, di gran lunga, la causa più comune. Quali sono le caratteristiche endoscopiche della malattia da reflusso gastroesofageo (GER)? La maggior parte delle autorità concorda sul fatto che l’eritema o la friabilità sono troppo aspecifici e soggetti a troppe variazioni dell’osservatore . Più specifico per la malattia da reflusso sono erosioni longitudinali che di solito si trovano sulle cime delle pieghe esofagee. Spesso le erosioni bianche sono circondate da un bordo di eritema. La biopsia di tale lesione rivelerà uniformemente leucociti polimorfonucleati infiltrati nella lamina propria, nonché un aumento dello strato delle cellule basali e l’allungamento della papilla dermica .
Quando le erosioni sono diventate più confluenti, come si trova nella malattia da reflusso più grave, l’aspetto endoscopico diventa meno diagnostico e la possibilità che la biopsia possa essere utile aumenta. Se l’aspetto endoscopico mostra un gruppo confluente di erosioni ed essudato nell’esofago tubulare inferiore, spesso con una linea Z indistinta o assente, la malattia da reflusso è ancora la migliore possibilità, specialmente se questo aspetto è associato ad un’ernia iatale come riconosciuto endoscopicamente. Una giunzione G-E patula che si apre a bocca aperta aumenta la probabilità di danni da reflusso. Se la giunzione gastroesofagea viene vista dal basso mediante retroflessione dello strumento, in molti pazienti con reflusso grave si riscontra l’assenza di una struttura simile a una valvola. (Vedi pagina 126).
Se, tuttavia, lo stesso aspetto endoscopico è visto nel mezzo dell’esofago tubolare, la biopsia è probabilmente giustificata. I campioni devono essere prelevati non solo delle aree erose, ma anche distalmente dalla zona mucosa intatta sotto l’area di infiammazione, come questo di solito si trova a mostrare colonnare (Barrett) epitelio. In questo caso, la biopsia deve essere utilizzata non solo per documentare la presenza di erosioni e infiammazioni, ma anche per confermare la presenza di epitelio colonnare o metaplastico. La conoscenza della presenza di questo tipo di epitelio metterà in moto altre questioni di valutazione e terapia trattate altrove in questo libro.
La storia clinica del paziente può essere di grande aiuto nel decidere se fare una biopsia o meno di una lesione erosiva della mucosa esofagea. Se il paziente è stato
prendendo alcune pillole (tetracicline, chinidina, cloruro di potassio), e poi sviluppa odinofagia improvvisa, l’endoscopia di solito mostrerà un’area erosa nel mezzo dell’esofago . Ancora una volta, è necessario chiedere se la biopsia è giustificata, in quanto mostrerà solo un’infiammazione non specifica e non aggiungerà alla diagnosi clinica dell’esofagite della pillola. In effetti, la storia è così specifica che anche l’endoscopia potrebbe non essere necessaria in quanto la diagnosi può essere stabilita saldamente su basi cliniche.
Ci sono altre condizioni che possono imitare esofagite da GER? Un articolo interessante ha suggerito che l’esofagite candidale (anche nell’ospite non immunocompromesso) può presentarsi con un aspetto eroso confluente, che può essere difficile da distinguere da gravi danni GER . La presenza diph nella biopsia (meglio vista su argento o macchia PAS) conferma la diagnosi e richiede un cambiamento nella gestione terapeutica. Sembra probabile che alcuni di questi casi siano mancati anche quando biopsiati, poiché gli organismi fungini sono difficili da riconoscere sulle normali macchie di ematossilina ed eosina (H ed E).
L’esofagite erosiva nell’ospite immunocompromesso è una situazione in cui la biopsia può essere molto utile . Il coinvolgimento della mucosa con il virus herpes simplex (HSV) o il citomegalovirus (CMV) può produrre non solo vescicole e ulcere, ma anche esofagite confluente. Con l’uso di mezzi soppressivi come aciclovir e ganciclovir, tali infezioni stanno diventando meno comuni. Tuttavia, nell’ospite non trattato, sono ancora incontrati. Nei pazienti con midollo osseo, la presentazione è spesso atipica con il paziente che lamenta nausea e vomito invece della manifestazione clinica più usuale di infiammazione esofagea come odinofagia o disfagia . Le biopsie dovrebbero essere prese non solo dai lati delle lesioni (per il virus dell’herpes), ma in profondità alla base delle erosioni per campionare CMV. La coltura e l’immunotenitura delle biopsie mostreranno le lesioni virali più spesso dei cambiamenti istologici standard, come le inclusioni nucleari e citoplasmatiche.
Una situazione in cui la biopsia endoscopica sarebbe indicata nell’esofagite erosiva, è durante le indagini che coinvolgono una nuova terapia farmacologica o i risultati della chirurgia antireflusso. In questa situazione particolare, la necessità della biopsia non è di risolvere la situazione clinica individuale, ma piuttosto di documentare i risultati di uno studio clinico. La capacità di passare biopsie codificate a diversi ricercatori durante tale prova consente un grado di obiettività che è difficile da raggiungere con la sola endoscopia.
Ci sono altre situazioni in cui il ruolo della biopsia delle lesioni erosive della mucosa esofagea è meno ben definito. Il danno alla mucosa mediante radioterapia o chemioterapia può mostrare cambiamenti caratteristici sulla biopsia, ma la situazione clinica sarà ancora l’aiuto diagnostico più utile.
La biopsia dell’esofagite erosiva, quando il trattamento non ha causato la regressione delle lesioni, offre qualcosa? Probabilmente, anche se anche con i risultati della biopsia la risposta clinica usuale sarà quella di aumentare la terapia peptica acida (passaggio a un inibitore della pompa protonica se gli agenti bloccanti H2 erano stati la forma precedente della terapia). Solo nel fallimento di quest’ultimo tipo di terapia varrebbe la pena di verificare un patogeno fungino o virale inaspettato.
Per riassumere, sembrerebbe che la biopsia di routine nell’esofagite erosiva non sembri essere una strategia utile, in quanto aumenta il tempo e il costo della procedura senza aumentare la resa diagnostica. Le eccezioni a questa strategia sarebbero nell’ospite immunocompromesso
o quando l’esofagite erosiva si trova in una posizione atipica. Se la biopsia viene utilizzata nel paziente sospettato di invasione virale o fungina, devono essere eseguite macchie e colture speciali.
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