A differenza del Kt, l’alto Kt / V è associato a una maggiore mortalità: L’importanza del basso V | Nefrología

Introduzione

Il calcolo del Kt/V è il metodo più utilizzato per determinare la dose richiesta di emodialisi (HD). È un indice basato sulla quantità di urea rimossa in una sessione (Kt) e nel volume di distribuzione dell’urea nel paziente specifico (V), che coincide con l’acqua corporea (BW). È un indice perché è espresso come il volume di sangue depurato dall’urea, in litri, diviso per il BW, in litri. Il Kt / V può essere stimato utilizzando formule sviluppate dal modello cinetico dell’urea, utilizzando la misurazione della concentrazione di urea prima e dopo la dialisi.1,2

La possibilità di stimare la clearance dell’urea, K, da dialysance ionica (ID) o ultravioletta di acquisizione e moltiplicando questo valore per tutta la durata della sessione, t, e dividendo per il volume di BW calcolato antropometriche di formule o di bioimpedenza, ha semplificato la metodologia,3-6 evitando errori nell’estrazione di post-HD campione di sangue e che consente il controllo di tutte le sessioni invece di uno al mese. Il monitor HD visualizza il valore in tempo reale senza necessità di analisi, con conseguente risparmio di tempo e costi del personale. La correlazione dei valori di Kt / V misurata dall’urea e dall’ID è eccellente (r=0,9) e i coefficienti di variazione sono solo nell’intervallo del 5-6%.4,5 Gli svantaggi sono che non consente di calcolare il tasso catabolico della proteina (nPCR) e che a seconda del tipo di monitor HD ci possono essere variazioni fino al 10%.7,8

Il Kt / V è stato usato come dose di MH.9-11 Studi osservazionali hanno pubblicato la relazione tra Kt / V e mortalità e morbilità. La sopravvivenza dei pazienti è migliorata con un Kt / V> 110-12; questo obiettivo è stato successivamente elevato a 1.213 e 1.3.10 Tuttavia nello studio HEMO,14,15 non è stata rilevata una relazione significativa tra Kt/V e mortalità. In questo studio, 11 il beneficio di un target maggiore di Kt/V è stato mostrato nelle donne ma non negli uomini, il che ha suggerito che l’idea di correggere o normalizzare Kt da V non era adeguata per tutti i tipi di pazienti. Ci sarebbero pazienti con determinate caratteristiche in cui la Kt/V non determina adeguatamente la dose di dialisi necessaria.11

La relazione tra Kt/V e mortalità è spesso descritta come curva “J”; i pazienti con un basso Kt/V o un basso rapporto di riduzione dell’urea (URR) hanno un aumentato rischio di morte, ma allo stesso tempo, i pazienti con un Kt/V al di sopra del livello raccomandato il rischio di morte non è diminuito ma aumentato.16-18 Ma i reni producono un Kt continuo e ad una quantità molto più alta, che contrasta con questo risultato. Questi tipi di curve sono solitamente spiegati da qualche fattore di confusione che non viene corretto. In caso di Kt/V, il fattore di confondimento potrebbe essere V. Un paziente può avere un alto Kt/V a causa di un alto Kt o un basso V. Piccoli pazienti e le donne hanno una bassa V e li sappiamo già che dobbiamo fornire una maggiore Kt/V. Ci sono pazienti che hanno una bassa V perché il loro contenuto di acqua è basso, che è il caso di persone anziane, malnutriti, bassa massa muscolare, diminuzione del numero delle cellule, tutti questi pazienti hanno in genere una prognosi infausta. V è il fattore di confusione? Gli studi che mettono in relazione il Kt con il rischio di morte non presentano una curva “J”; il rischio di morte continua a diminuire man mano che il Kt aumenta, al di sopra di quanto “raccomandato”.18-20

L’obiettivo di questo studio è quello di cercare la relazione di Kt/V con Kt e V (totale e corretto per peso) e la relazione di questi parametri questi con il contenuto totale di acqua intra ed extracellulare e massa magra (bioimpedenza). Questo studio indaga anche la relazione di queste variabili con la mortalità. L’ipotesi è che Kt / V non sia correlato direttamente con la sopravvivenza in pazienti con un BW piccolo o diminuito.

Materiali e metodidesign e pazienti

Studio trasversale, retrospettivo e unicentrico, che valuta i parametri Kt/V, Kt, Kt adattati alla superficie corporea (Ktsc), V e antropometrici valutati per bioimpedenza in una coorte di pazienti prevalenti nella MH nel 2013 e nel 2014. Successivamente, i pazienti sono stati seguiti prospetticamente fino alla fine del 2016. La mortalità durante il follow-up è stata studiata in relazione ai parametri MH menzionati. Nel corso degli anni 2013 e 2014 sono stati raccolti i dati di tutte le sessioni HD, dati trasferiti dai monitor HD al sistema informatico.

Criteri di inclusione: i pazienti inclusi sono quelli prevalenti nell’unità MH dell’Ospedale Universitario Infanta Leonor negli anni 2013 e 2014. Questi erano tutti pazienti con MH cronica, di età superiore ai 18 anni e con il consenso per l’uso dei loro dati. Criteri di esclusione: pazienti con follow-up inferiore a 3 mesi o con meno di 3 sedute di MH alla settimana a causa di una significativa funzionalità renale residua.

Tecnica di emodialisi

Le macchine utilizzate sono state AK200us® e Artis® (Baxter) e ST5008 (Fresenius, FMC, Bad Homburg, Germania). Tutte le macchine hanno ID (Diascan ® u OCM®). Le macchine sono collegate all’applicazione TSS® computer che consente il download automatico dei dati in ogni sessione. Il liquido di dialisi è ultrapuro, definito da livelli di unità formanti colonie ml inferiori a 0,1 e livelli di endotossina inferiori a 0,03 EU / ml (Guida della Società spagnola di Nefrologia). I pazienti sono dializzati 3 giorni alla settimana e di solito un minimo di 12 ore settimanali, ad eccezione di quelli con significativa funzione renale residua (RRF). I dializzatori sono di alta permeabilità con membrane sintetiche, con una superficie da 1,8 a 2, 1m2. I pazienti con reazioni avverse a queste membrane sono dializzati con triacetato di cellulosa. Il flusso sanguigno massimo che consente l’accesso vascolare viene utilizzato senza consentire alla pressione della linea arteriosa di scendere al di sotto di −220mm Hg. I pazienti erano in emodiafiltrazione online o HD ad alto flusso.

Bioimpedance (BCM®)

BCM ® multifrequency bioimpedance21-23 è stato utilizzato nel presente studio.

Parametri raccolti e valutati

Sono stati raccolti età e sesso. Accesso vascolare per HD; peso pre e post-HD e l’area della superficie corporea (m2) è stata calcolata.

All’inizio dello studio, è stata eseguita una bioimpedenza multifrequenza pre-HD (BCM®). Sono stati raccolti i seguenti parametri: indice di massa magra (LTI) (kg/m2), indice di massa grassa (FTI) (kg/m2), BW (litri), acqua extracellulare (ECW, litri), acqua intracellulare (ICW, litri)) e peso normoidrato (kg). I dati BCM® sono relativi ai dati della corrispondente sessione HD.

Per quanto riguarda l’HD, abbiamo registrato: tecnica di dialisi, dializzatore, flusso sanguigno (Qb), volume totale di sangue purificato (TVPB), tempo effettivo di dialisi (t), conduttività totale nel liquido di dialisi (Ct). La clearance dell’urea (K) è stata stimata mediante ID in ciascun tipo di monitor. È stato usato come Vel BW da BCM® per determinare il Kt / V. Natremia (Na) è stato calcolato da ID nella prima misurazione del sensore. L’obiettivo Ktsc è stato calcolato secondo le formule: Kt in litri = 1/, con il BSA (superficie corporea) in m2 = peso 0,425×altezza 0,725×0,007184 (peso post-HD in kg, altezza in centimetri).18,24

Durante gli anni 2013 e 2014 sono stati raccolti i dati di Kt e Kt/V di tutte le sessioni, con dati validi, di tutti i pazienti inclusi nello studio. La media di Kt, Ktsc e Kt / V in ciascun paziente durante quel periodo è stata utilizzata per i calcoli.

Evoluzione

I pazienti sono stati seguiti fino alla fine del 2016, valutando se erano ancora attivi, erano stati trapiantati, persi nel follow-up o deceduti.

Statistica

Le variabili continue normali sono espresse come media e deviazione standard. La variabile Kt / V è stata divisa in quartili. Per confrontare le differenze delle variabili in base ai quartili di Kt / V, è stata utilizzata l’analisi in una fase della varianza dopo aver eseguito il test di Levene. Le correlazioni bivariate di tipo Pearson, sono state applicate, dopo aver verificato che le variabili avevano una distribuzione normale.

Le curve di sopravvivenza di Kaplan–Meier sono state calcolate e i fattori sono stati confrontati utilizzando il log rank test (Mantel–Cox). La regressione di Cox è stata utilizzata per chiarire l’interazione tra i fattori e determinare quelli che influenzano indipendentemente la mortalità.

Un p

0,05 è stato considerato significativo. SPSS 15.0 (Chicago, Illinois, USA) è stato utilizzato come pacchetto statistico.Risultati

Dei 135 pazienti prevalenti negli anni 2013 e 2014 nell’unità di emodialisi dell’Ospedale universitario Infanta Leonor, 127 hanno soddisfatto i criteri di inclusione e sono stati studiati, e di loro sono state registrate 18.998 sessioni.

L’età media era di 70,4 (15,3) anni, compresi tra 22 e 93 anni. A 60.6% erano uomini e 39.4% donne. I pazienti sono stati dializzati attraverso un catetere tunnel( n=51); da una fistola artero-venosa autogena (n=68) e da una fistola protesica (n=8). Settantadue pazienti sono stati dializzati con un monitor AK 200us® o Artis® e 55 con un ST 5008®. Sessantacinque dei 127 pazienti erano in emodiafiltrazione online. I dializzatori utilizzati sono stati: polietere solfonato 2. 1m2 in 74 pazienti; Fx800® in 24; poliammide 2.1m2 in 22 e Fx80® in 7.

Il Kt medio dei 127 pazienti era 56,1 (7)l e il Ktsc era 52,8 (10,4)l. L’obiettivo medio Ktsc era 49,7 (4,5)l. L’obiettivo medio Ktsc−Ktsc era+6,39 (7,00)l, intervallo: da -18,76 a 26,38 l. Sei pazienti, 5%, non hanno raggiunto il Ktsc raccomandato. La durata media delle sessioni di MH, t, era 248.9 (21) min. In questa serie le donne non hanno un Ktsc raggiunto-obiettivo Ktsc inferiore agli uomini, p = 0,785. I pazienti con Ktsc più elevato avevano una percentuale inferiore di cateteri, p

0,033. La distribuzione dei cateteri era simile tra i quartili di Kt / V, p = 0,468.

La media della K massima era di 243 (24) ml / min. Il flusso ematico medio era di 374 (43) ml/min; il volume ematico depurato totale era di 83,4 (11,4)I; nel pre-HD la SBP era di 146 (24)mmHg e la DBP di 69 (15) mmHg.

Dati antropometrici e bioimpedenza: peso, 70,6 (16,8)kg; superficie corporea, 1,8 (0,25)m2; Peso corporeo, 32,2 (7,4)l; volume extracellulare, 17 (9,5)l; volume intracellulare, 15,9 (4)l; massa magra relativa, 42,6 (12,1)%; massa grassa relativa, 39,6 (9,6)%, LTI, 11,1 (2,7)kg/m2.

La media Kt / V era 1,84 (0,44). La tabella 1 mostra i dati di Kt, Ktsc, Kt reached−target Kt, bioimpedance e dialisi secondo i quartili di Kt/V. I Kt/V dei quartili superiori sono dovuti sia a un Kt maggiore che a un V inferiore.Quartile 1, Kt/V inferiore, rispetto al quarto quartile, implica il 61% in più di BW e il 9% in meno di Kt. I fattori che sono inversamente associati al Kt / V sono: indice di massa magra, % massa magra; BW; volume extracellulare e volume intracellulare. Età all’inizio del follow-up inversamente correlata con BW (p0.05) e LTI (p0.01). L’albumina sierica correlata con la LTI (n=127, r=0,64, p0.001) e con l’ACT (n=127, r=0,048, p0.01). La tabella 2 descrive la distribuzione dell’albumina e di altri valori di bioimpedenza in base ai quartili BW (V).

Sono state valutate in media 155 sedute per paziente, tra 36 e 308. La media e la deviazione standard del coefficiente di variazione del Kt nelle sessioni di ciascun paziente era dell ‘ 11,6 (4,6)% nelle 18.998 sessioni dei 127 pazienti. La media Kt / V e Kt non differiscono significativamente da quelle corrispondenti alla dialisi in cui è stata eseguita la bioimpedenza.

Alla fine del follow-up medio di 36 mesi, tra 24 e 48 mesi, 50 pazienti erano ancora attivi, 42 erano deceduti, 23 erano stati trapiantati e 12 erano stati trasferiti in un altro centro. Il tempo di sopravvivenza stimato della coorte è di 36,4 mesi, errore standard di 1,47 e limiti di confidenza del 95% (33.5–39.3). Tabella 3 e Fig. 1 mostra le stime di sopravvivenza per i quartili di Kt / V, essendo la stima del 4 ° quartile inferiore rispetto agli altri (p0.004). I quartili della differenza Ktsc raggiunto-target Ktsc (Tabella 4) non erano significativamente associati alla mortalità, sebbene il quartile superiore avesse chiaramente una sopravvivenza migliore. Altre variabili associate alla mortalità erano: età; albumina sierica; LTI e ACT. Quando viene applicata una regressione di COX con queste variabili, solo l’albumina e LTI rimangono predcitor indipendenti (Tabella 5).

La natremia calcolata (ID) all’inizio della MH era di 138,4 (1,75)mmol/l.

La natremia iniziale era correlata alla mortalità; i pazienti iponatremici, il quartile più basso, avevano una prognosi peggiore (Fig. 2).

Discussione

In questa coorte di pazienti con MH, i pazienti con un Kt/V più alto hanno una mortalità più elevata. Il Kt più alto migliora la sopravvivenza, ma non in modo significativo. Il BW, V, è inversamente correlato alla mortalità. In questa serie, il Kt/V dipende più da V che da Kt. Il V, BW misurato dalla bioimpedenza, è correlato a parametri nutrizionali come LTI, massa magra relativa e acqua intracellulare. Tra le variabili studiate, LTI e albumina sierica sono i migliori predittori indipendenti di mortalità. Pertanto l’utilità di Kt / V come misura della “quantità di dialisi” è limitata nei pazienti con V bassa e può portare a conclusioni errate nei pazienti con V bassa a causa di malnutrizione e bassa massa muscolare. Il Kt / V può essere sostituito dal Kt, corretto o meno dalla superficie del corpo, che non ha il bias presentato da V.

Il Kt/V è stato considerato come il parametro da utilizzare per definire la “quantità di dialisi”. Il Kt è stato diviso per la V per correggere le dimensioni del corpo e per essere in grado di applicare formule di cinetica dell’urea. Secondo le linee guida KDOQI, l’obiettivo Kt / V è stato considerato > 1,2 o una percentuale di riduzione dell’urea > 65%.23 Data l’evidenza che le donne e le persone con peso ridotto potrebbero beneficiare di un Kt/V più elevato, il Kt/V raccomandato è stato >1.310. Il Kt / V è stato utile come riferimento per controllare e migliorare la quantità di dialisi. In Spagna, la percentuale di centri che hanno raggiunto gli standard definiti dal Gruppo di qualità della Società spagnola di Nefrologia è aumentata dal 65 al 90,9%, seguendo l’obiettivo dello standard Kt/V (Daugirdas II, >1,3 in oltre l ‘ 80% dei pazienti).25

La questione da affrontare è se la correzione usuale del Kt da parte del BW sia adeguata. Questo approccio presenta difficoltà nell’interpretazione dei risultati degli studi osservazionali a causa del pregiudizio dell’indicazione della dose.26 Metodi alternativi sono stati proposti per correggere Kt: per sesso, 27 dalla superficie corporea, 24 dai parametri metabolici, come il tasso catabolico della proteina (PCR)28,29 o dalla massa viscerale come possibile fonte di tossine uremiche.30

Nel 1999, Lowrie et al.31 ha proposto Kt come marcatore della dose di dialisi e della mortalità e ha raccomandato un Kt minimo di 40–45l nelle donne e 45–50l nei maschi. In uno studio successivo,24 gli stessi autori hanno correlato diversi requisiti di Kt in funzione della superficie corporea, tenendo conto delle differenze antropometriche di soggetti dello stesso genere e convalidandolo in uno studio successivo.18 Questo stesso metodo di correzione del Kt per superficie corporea è stato convalidato nella popolazione spagnola.19,20 Nell’Ospedale Universitario Infanta Leonor controlliamo la dose di HD con il Kt. In questo lavoro, il Kt medio e il Ktsc medio sono abbastanza superiori a quelli considerati come il minimo raccomandato, in +6.4 l di media. Questo valore è simile a + 6.5 l ottenuto in uno studio su una vasta popolazione di pazienti spagnoli, 19 e superiore rispetto ad altri studi precedenti: +0.3 in uno studio nella popolazione degli Stati Uniti nel 200618 e + 3.3 l nella popolazione spagnola nel 2013.A causa del numero limitato di pazienti nel presente studio, non è possibile osservare se una Kt più elevata può migliorare la sopravvivenza, come è stato dimostrato in altri studi.18-20 In questi studi precedenti, la percentuale di pazienti che hanno raggiunto l’obiettivo Ktsc era 53, 67 e 81%.18-20 In questo studio solo il 5% dei pazienti può essere considerato sotto-dializzato, obiettivo Ktsc>Ktsc raggiunto.

L’obiettivo di Ktsc18 è più impegnativo di quello di Kt/V.8,19,20,32,33 Il monitoraggio della dose di dialisi con il Kt consente una migliore discriminazione dell’adeguatezza della dialisi, individuando tra il 30 e il 40% dei pazienti che potrebbero non raggiungere una dose adeguata dato il loro sesso o la loro superficie corporea.31 I pazienti che hanno più difficoltà a raggiungere l’obiettivo Kt sono: pazienti con cateteri, pazienti anziani, con meno tempo su MH regolare, sessioni di dialisi più brevi, basso flusso sanguigno, maggiore peso corporeo e donne rispetto agli uomini.20 Nello studio resent abbiamo osservato una percentuale minore di pazienti con cateteri con alta Kt. La presenza di cateteri con una K inferiore è compensata con un valore t più alto. Nel 1999 Chertowet al.17 ha avanzato l’idea che il problema dell’uso di Kt/V come predittore della mortalità nella MH potrebbe essere nel valore di V. In tale lavoro, il BW di 3009 pazienti è determinato nella MH usando la bioimpedenza della monofrequenza e il BW è stato calcolato usando 3 diverse formule antropometriche, inclusa quella di Watson.34 In quella popolazione, il rischio di mortalità aggiustato secondo i quintili di PRU raffigurano una curva “J”. I pazienti nel quintile superiore, hanno un rischio maggiore di morte rispetto a quelli nel 3 ° e avevano 5,9 l (15%) in meno di BW. Nella stessa popolazione i quintili di Kt non presentano una curva in J in relazione al rischio di morte. Gli stessi risultati si ottengono calcolando il BW con formule antropometriche. Il Kt è calcolato dal modello cinetico dell’urea. La sua conclusione è che un alto Kt/V può essere dovuto ad un alto Kt o ad un basso V. Quest’ultima possibilità implica un importante pregiudizio del Kt/V nella sua relazione con la mortalità. Una V bassa può essere dovuta a un basso peso corporeo e/o a un rapporto acqua / peso ridotto, come accade nelle donne. In altri casi, un basso V è correlato a un basso indice di massa magra, un marker di malnutrizione, e che ha una forte relazione con il rischio di morte.

La malnutrizione proteica o lo spreco di proteine-energia è significativamente correlato al grado di idratazione, all’acqua intracellulare e al rapporto acqua intracellulare/extracellulare.35,36 Pazienti con malnutrizione proteica hanno una prognosi infausta e mantengono un alto Kt / V basato su un basso V in relazione al loro peso. L’albumina sierica, un marker di nutrizione e predittore della mortalità, è anche direttamente correlata a V in questo studio. Una popolazione con un V basso rispetto al loro peso sono i pazienti anziani. Nel nostro ambiente, la metà dei pazienti con MH ha più di 70 anni. Nel Registro dei pazienti renali della Comunità di Madrid (REMER)37 questo tipo di pazienti è aumentato di più tra i pazienti incidenti negli ultimi anni. Nei pazienti 807 incidenti sottoposti a terapia sostitutiva renale in 2015 nella Comunità di Madrid, un 35.3% aveva più di 74 anni. Questi pazienti anziani hanno un V basso e quindi il Kt / V può darci un’apparenza di dialisi adeguata che non corrisponde al Kt target. L’iponatriemia è un marker di prognosi infausta nei pazienti MH, come nella popolazione generale.38,39 I nostri pazienti mostrano che un sodio sierico di

mEq / l ha un rischio più elevato di morte. I pazienti con iponatriemia coincidono con quelli con bassa LTI; infatti, nell’analisi multivariata, includendo i due fattori, l’iponatriemia perde il suo significato. La relazione della malnutrizione con l’iponatriemia è già stata dimostrata.38 Tra i limiti di questo studio è il basso numero di pazienti, pur essendo da un unico centro evita altri tipi di pregiudizi. Tuttavia, il Kt e il Kt / V non sono stati inclusi durante il follow-up, né sono stati utilizzati in un’analisi di regressione dipendente dal tempo.

Nel lavoro di Chertow et al.17 i dati sono raccolti nel corso di una media di 3 mesi e l’uso bioimpedenza; nel presente studio abbiamo utilizzato la media di 155 dialisi, che corrisponde a 12 mesi. La variazione di Kt somministrata nelle diverse sedute dello stesso paziente non è trascurabile, con un coefficiente di variazione di 0,116 (11,6%). McIntyre et al.40 ha trovato un coefficiente di variazione individuale di 0,13 (0,1). Per questo motivo in questo tipo di studio è importante analizzare il Kt medio da un numero significativo di sessioni, che qui è stata la media delle sessioni durante un periodo di 12 mesi.

Le moderne macchine HD con ID sono in grado di fornire il Kt finale della sessione e calcolare il Kt / V con una V che forniamo / annotiamo; in futuro sarebbe anche possibile che le macchine HD informino sul Ktsc in base alla superficie del corpo. Ogni paziente dovrebbe raggiungere un obiettivo Kt nella maggior parte delle sessioni. È stato proposto di correggere il Kt / V dalla superficie corporea per evitare i problemi menzionati, anche se resta da valutare se questo è utile e ovviamente è più ingombrante del Ktsc.41

Conclusione: il Kt è una misura diretta effettuata dai moderni monitor HD attraverso l’ID. Per stimare la “quantità minima di MH” per ciascun paziente, non è necessario utilizzare V, che può mascherare un basso Kt in pazienti malnutriti con prognosi infausta. Kt / V non è valido per determinare la dose di dialisi in pazienti con un BW piccolo o diminuito. Il Kt o il Ktsc potrebbero sostituire il Kt / V.

Conflitto di interessi

Il primo autore dichiara di non avere conflitti di interesse in relazione a questo lavoro.