Abstract
Gli adenomi renali possono essere confusi dalla diagnosi di imaging con tumori renali maligni, ma ci sono anche veri dilemmi biologici per determinare il loro comportamento. Le decisioni di consenso sono le seguenti. (1) L’adenoma delle cellule chiare non è accettato, invece si ritiene che tutti i tumori a cellule chiare siano carcinomi, con maggiore o minore aggressività. (2) Tra le neoplasie papillari la classificazione dei tumori a cellule renali WHO 2004 è considerata come tumori adenomi papillari con un diametro massimo di 5 mm e può rappresentare un processo biologico continuum al carcinoma a cellule renali papillari. Gli adenomi papillari associati alla malattia cistica End-renale e / o acquisita possono avere una patogenesi diversa. (3) Per considerare un tumore come un oncocytoma la dimensione non è importante, solo le caratteristiche citologiche, microscopiche, ultrastrutturali e immunoistochimiche possono aiutare, ma alcune osservazioni cromosomiche introducono alcune domande sulla sua relazione con il carcinoma a cellule renali cromofobo. (4) Infine, l’adenoma metanefrico, un tumore con una certa somiglianza morfologica con il nefroblastoma deve essere considerato nella diagnosi di adenomi renali.
1. Introduzione
Prima degli studi ecografici, l ‘ 85-90% delle masse renali era maligno, con la maggior parte di carcinoma a cellule renali. Tuttavia, con l’aumento della frequenza delle masse renali scoperte incidentalmente, solo dal 70% all ‘ 85% delle lesioni sono risultate maligne .
Quando affrontiamo il tema delle neoplasie benigne del rene, dobbiamo fare due grandi gruppi, le neoplasie mesenchimali benigne e le neoplasie epiteliali benigne o adenomi.
I tumori mesenchimali benigni, ad eccezione dell’angiomiolipoma, sono solitamente subclinici e raramente danno problemi diagnostici al patologo, sebbene possano essere confusi con neoplasie maligne per la diagnosi di imaging .
Gli adenomi sono un vero dilemma clinico-patologico, non solo perché possono essere confusi dalla diagnosi di imaging, ma perché ci sono dilemmi biologici da determinare e quindi emergono diverse domande: in primo luogo, gli adenomi renali esistono davvero?, e in secondo luogo, nel caso esistano, sono lesioni precursori di carcinomi renali?, e se fossero, abbiamo la possibilità di differenziare le neoplasie benigne da quelle maligne?
Le attuali classificazioni dei carcinomi renali sono riuscite ad integrare i reperti genetici e molecolari con le caratteristiche citologiche . Questa congiunzione ha permesso di correlare i sottotipi istologici con quelli prognostici e terapeutici. Per questo motivo, possiamo avvicinarci agli adenomi renali secondo che sono di cellule chiare, di cellule eosinofile (oncociti), con crescita papillare, o hanno un aspetto di blastema metanefrico.
2. Risultati
2.1. Adenomi con cellule chiare?
La neoplasia renale più frequente nell’adulto è il carcinoma renale a cellule chiare. Quando i pezzi della nefrectomia sono studiati con questo tipo di carcinoma, circa il 10% dei casi sono multifocali e si possono trovare piccoli nodi tumorali con cellule chiare. Questo stesso risultato può essere fatto più frequentemente nei reni di pazienti con malattia di von Hipel-Lindau. Questi nodi potrebbero essere stati considerati adenomi di cellule chiare, ma dalle descrizioni di Bell è ben noto che alcuni dei piccoli tumori a cellule chiare hanno capacità di metastasi e quindi attualmente l’esistenza di un adenoma di cellule chiare non è accettata, invece si ritiene che tutti i tumori a cellule chiare siano carcinomi, con maggiore o minore aggressività.
Avendo stabilito questo atteggiamento assiomatico, non vi è alcun problema di diagnosi differenziale; tuttavia, dal punto di vista morfologico, il nefroma cistico (Figura 1), formato da cisti multiple separate (che sono anche note come cisti multiloculari) ricoperte da epitelio senza atipia nucleare, monostrato, con citoplasma eosinofilo, può occasionalmente essere coperto da cellule di citoplasma chiaro, senza atipia nucleare. In questo caso, le cellule chiare non devono essere trovate nelle pareti e nello stroma intercistico. Il nefroma cistico non ha alcuna relazione con il carcinoma a cellule chiare multiloculari (nonostante una certa somiglianza con esso) . Attualmente, viene correlato ad altre neoplasie benigne come il tumore epiteliale e stromale misto del rene, tutti sono molto più frequenti nelle donne e con i recettori degli estrogeni e del progesterone nella componente stromale .
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Cistica nephroma: neoplasia cistica fibrosi stroma un epitelio piatto che copre la parete.
2.2. Adenomi papillari
In circa il 35% dei casi i carcinomi renali con pattern papillare presentano lesioni multiple di diverse dimensioni (da millimetri a centimetri), in particolare quelle associate a sindromi familiari. Questo fatto pone nuovamente l’esistenza di adenomi e la loro possibile relazione con i carcinomi.
I piccoli tumori papillari sono caratterizzati da una crescita di cellule con scarso citoplasma (cellule cromofile), occasionalmente un po ‘ eosinofili, con pattern tubulo-papillari, ben delimitati e non incapsulati (Figura 2). Negli studi cromosomici, le trisomie nei cromosomi 7 e 17 sono state confermate nei piccoli tumori. Inoltre, altri cromosomi hanno presentato tri-tetrasomie quando le dimensioni del tumore aumentano. Da questi risultati è stato considerato che esiste una serie di piccole lesioni benigne e che l’aumento delle dimensioni è associato a una maggiore quantità di alterazioni cromosomiche e quindi alla possibile trasformazione in carcinomi papillari. Per questo motivo, la classificazione dei tumori a cellule renali dell’OMS 2004 ha considerato tumori con un diametro massimo di 5 mm come adenomi papillari . In modo pratico, molti patologi ritengono che i tumori superiori a 5 mm e fino a 10 mm siano di bassa aggressività .
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Papillare adenomi: diversi tipi di cellule basofile adenomi.
Va sottolineato che sebbene la maggior parte degli adenomi papillari sia associata al carcinoma papillare a cellule renali (47%), possono anche essere trovati associati ad altre varianti (16% con RCC a cellule chiare, 8% con RCC cromofobo e 2,5% con oncocitoma) .
Va evidenziato che il 5% degli adenomi papillari si trova nei reni sclerosati (reni terminali) e il 18% nei pazienti con malattia cistica acquisita (con o senza dialisi). Le loro caratteristiche morfologiche sono identiche a quelle associate ai carcinomi ma curiosamente differiscono da questi ultimi non esprimendo la racemasi alfa-metilacil-CoA (AMACR) .
In conclusione, l’adenoma papillare e il carcinoma a cellule renali papillari possono rappresentare un continuum dello stesso processo biologico. Sfortunatamente, non è possibile definire un adenoma renale papillare inequivocabilmente benigno, per questo motivo l’OMS ha usato la dimensione (arbitrariamente) come marker.
Gli adenomi papillari associati alla malattia cistica end-renale e / o acquisita possono avere una patogenesi diversa.
2.3. Oncocitoma
L’adenoma corticale renale clinicamente più importante è l’oncocitoma, poiché nonostante non sia solitamente associato al carcinoma, nella diagnosi di imaging è solitamente considerato come carcinoma a cellule renali.
Le caratteristiche citologiche dell’oncocitoma sono definite dalle cellule oncocitiche (cellule tumorali disposte in nidi, corde o tubuli, con citoplasma eosinofilo e nessuna mitosi). Di solito sono solidi, omogenei, con occasionali aree centrali sclerose, che possono anche presentarsi in altri tumori, e hanno un diametro da millimetri fino a 12-15 o più centimetri. Pertanto, in questo tipo di tumore, il criterio della dimensione non esiste .
Il problema ha origine nelle caratteristiche citologiche che a volte sono difficili da distinguere da altre neoplasie di cellule eosinofile, come i carcinomi renali a cellule chiare variante eosinofila e soprattutto i carcinomi eosinofili cromofobi (Figura 3).
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(a) Oncocitomas, (b) eosinofila chromophobe carcinoma a cellule renali variante. Si noti l’aspetto simile che entrambe le lesioni possono presentare.
Per distinguerli, il microscopio elettronico, l’istochimica (ferro colloidale) e l’immunoistochimica possono aiutare (Figura 4).
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a Parallelepipedo in ferro a distinguere oncocitoma (negativo) e chromophobe carcinoma a cellule renali (positivo).
È interessante sottolineare che gli studi cromosomici hanno dimostrato diversi tipi di alterazioni, e quindi mentre alcuni tumori non hanno alcuna alterazione cromosomica, altri mostrano traslocazione 11q13 e () 1p, 14q, Y . Quest’ultima alterazione cromosomica è simile a quella dei carcinomi cromofobi (p, Y), che insieme alla scoperta di carcinomi ibridi (oncocitoma + carcinoma a cellule renali cromofobo) soprattutto nella sindrome di Birt-Hogg-Dubé ha suggerito che alcuni casi di oncocitomi potrebbero evolvere in carcinoma a cellule renali cromofobo.
2.4. Adenoma metanefrico
Relativamente poco tempo fa è stato introdotto un tumore tra gli adenomi renali che era composto da piccole cellule con citoplasma scarso, uniforme, senza mitosi, che appariva embrionale, distribuito in piccoli acini rotondi con un fenotipo simile al nefroblastoma (Figura 5). Rappresentano l ‘ 1% dei tumori localizzati di meno di 7 cm. L’età media è di 41 anni (da 5 a 83 anni). Il cinquanta per cento è incidentale e il 10% ha una policitemia. Immunoistochimica, il WT1, CD 56 e CD 57 sono positivi e l’AMACR è negativo .
Adenoma metanefrico. strutture microacinari di cellule basofile con aspetto nefroblastico.
Dal punto di vista genetico, è caratterizzato da perdita allelica in 2p13 (56% dei casi) ed è differenziato dal nefroblastoma (con alterazioni 11p13) e dal carcinoma papillare (+7, +17) .
Per distinguere l’adenoma metanefrico dal nefroblastoma, sono stati utilizzati criteri diagnostici rigorosi e solo accettando i tumori senza mitosi e nucleoli come adenoma metanefrico.
3. Conclusioni
Vediamo che i criteri utilizzati per considerare la neoplasia renale come adenoma variano molto a seconda del tipo cellulare (mai nelle neoformazioni di cellule chiare, solo in piccole neoplasie di pattern papillare, e di qualsiasi dimensione se siamo sicuri che siano cellule oncocitarie o metanefriche). Pertanto, è fondamentale stabilire il tipo cellulare, e questa determinazione viene solitamente eseguita con i soliti metodi anatomici patologici con l’aiuto dei marcatori immunoistochimici a cui occasionalmente possono essere aggiunti metodi molecolari.
